胸痛疾病诊疗思路讲义.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸痛疾病诊疗思路,CHEST PAIN,胸痛是指,颈部与上腹,之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。,急性胸痛在日常的临床工作中十分常见，在急诊就诊的原因中占第二位。,有些急性胸痛（特别是心源性胸痛），来势汹汹，程度剧烈，如果不能得到及时有效的诊断和救治，势必会危及患者的生命。而同时，首次误诊率达到,60%,以上。,国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为,ACS,的,15,608,名急性胸痛病人中，有,2,992,人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。,另一个研究则显示，将近,3,在急诊室被诊断为“非心源性胸痛”的病人，在回家后,30,天内发生了恶性心脏事件。,因此，在早期对急性胸痛患者进行快速有效地诊断显得尤为重要。,造成急性胸痛的原因颇多，涵盖了循环、消化、呼吸、血液内分泌等多个系统以及皮肤肌肉骨骼等各个方面。,疼痛的原因包括外伤、炎症、缺血、肿瘤以及一些理化刺激。,引起急性胸痛的主要病因,1.,冠心病心绞痛及急性心肌梗死,2.,主动脉夹层,3.,肺动脉栓塞,4.,主动脉瓣狭窄,5.,肥厚型心肌病,6.,急性心包炎,7.,带状疱疹,8.,肌肉、软骨和骨骼病变引起的急性胸痛,9.,呼吸系统疾病（气胸、肺炎、胸膜炎）,10.,消化系统疾病,11.,精神及心理疾病的躯体化表现,消化,神经系统,骨骼肌,呼吸,循环,明确病因,胸痛,早期快速诊断的临床思路,鉴 别 要 素,体格检查,详问病史,辅助检查,相结合，快判断,冠心病心绞痛的位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧，疼痛的范围大小相当于一个拳头；,心肌梗死时的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，疼痛也更加剧烈；,主动脉夹层的疼痛部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部，疼痛范围扩大多与夹层扩张相关。,2.,胸痛的性质,胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。,如带状疱疹的疼痛呈刀割样，剧烈难忍；,消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主；,典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞榨痛、闷痛及重压窒息感，甚至有濒死感；,肺癌患者有时会出现胸部闷痛；,胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛；,主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛；,肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛，同时伴有呼吸困难；,焦虑、抑郁患者及神经官能症患者的胸痛描述则缺乏特异性。,3.,胸痛的持续时间,持续时间长短与胸痛产生的原因密切相关。,平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发性，因此诸如心绞痛、消化道疾病所引起的疼痛常常仅持续数分钟；,炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛则表现为持续性疼痛。,4.,胸痛的诱发、加剧和缓解因素,劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血，引起心绞痛，而休息、含服硝酸酯类药物则可以缓解心绞痛的发作。但对心肌梗死患者是无效的；,胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧；,反流性食管炎的烧灼痛于饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重。,4.,胸痛的伴随症状,当患者伴有吞咽困难、反酸、嗳气、恶心呕吐等消化道症状时，往往提示存在消化系统疾病，如反流性食管炎、消化道溃疡等。,当患者出现呼吸困难者，提示发生了较大范围的肺部病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或肺栓塞等；,心源性胸痛患者有时也会伴发心悸、呼吸困难等表现；,当患者出现苍白、大汗、血压下降甚至休克表现时，多考虑心肌梗死、主动脉夹层或夹层动脉瘤或大块肺栓塞等。,5.,既往病史,既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值,心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏；,肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床等；,急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史。,体格检查,急性胸痛的第一步检查，应该针对一些急性危重的疾病，如心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层等，之后再考虑心包炎或其他非心源性疾病。,1.,生命体征,首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉,；,2.,一般状态,包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；,3.,胸部检查,对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；,仔细进行心脏听诊及肺部的触诊和听诊。,4.,腹部体检,有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。,5.,其它部位,另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。,辅助检查,1.,心电图,在所有的辅助检查中，心电图检查最为简便，但也最为重要，这是寻找胸痛原因的第一检查手段；,争取在,10,分钟内完成第一份心电图,如心肌梗死患者具有典型的心电图动态变化；,肺栓塞患者常见的是完全性或不完全性右束支传导阻滞,;,心包炎合病心肌炎，可表现为弓背向下的,ST,段抬高。,2.,放射性检查,胸部,X,线是一个常规手段。,心源性疾病往往缺乏特异性的胸片表现，而胸片最大的意义在于发现并初步识别呼吸系统疾病，包括气胸、肺栓塞或肺炎等。,主动脉增宽可提示主动脉夹层的可能。,3.,实验室检查,血常规,生化,心肌损伤标志物检测等,变化特点,心肌损伤标志物,肌红蛋白（,Mb,）,肌钙蛋白,I,（,cTnI,）,肌钙蛋白,T,（,cTnT,）,肌酸激酶同工酶（,CK-MB,）,肌酸激酶（,CK,）,天门冬酸氨基转移酶（,AST,）,乳酸脱氢酶（,LDH,）,2h,内升高，,12h,内高峰，,2448h,内恢复正常,34h,后升高，,1124h,高峰，,710d,恢复正常,34h,后升高，,2448h,高峰，,1014d,恢复正常,4h,内升高，,1624h,高峰，,34d,恢复正常,610h,后升高，,12h,内高峰，,34d,恢复正常,610h,后升高，,24h,内高峰，,36d,恢复正常,610h,后升高，,23d,内高峰，,12w,恢复正常,4.,其他,超声心动图,运动负荷试验,胸部,CT,腹部,B,超,冠脉造影,胸痛三联,CT,等,胸痛急性发病的特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着快速、便捷的原则，在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查，,“只求必需，不苛求全面”。,最常用的检查有心电图、化验、影像学、超声。,肺栓塞（,PE,）,PE,是指各种栓子,(,包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓,),进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,PE,临床症状：,呼吸困难,(90%),，尤以活动后明显；,胸痛,(88%),，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；,咯血,(30%),；,惊恐,(55%),；,咳嗽,(50%),；,晕厥,(13%),等。,临床有典型肺梗死三联症,(,呼吸困难、胸痛及咯血,),的患者不足,1/3,。,诊断：,心电图呈,S,Q,T,图形，电轴右偏，可见肺型,P,波及右束支传导阻滞图形。,X,线楔状阴影。,动脉血气示低氧血症和低碳酸血症。,D-Dimer,大于,500g/L,。,多排强化,CT,可确诊。,主动脉夹层,撕裂样疼痛；,可出现休克；,不治疗者，早期死亡,率每小时增加,1%,。,本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射，不随呼吸及体位变化加重；,病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；,X,线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及,增强,CT,可确诊。,举 例,急性冠脉综合症（,ACS,）,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。,ACS,病理生理：斑块破裂,不稳定斑块的主要特征包括,:,(1),大的脂质池,;,(2),薄的纤维帽,;,(3),丰富的炎性细胞,;,(4),斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变,;,(5),容易破裂。,不稳定型心绞痛,阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位,疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射,常因劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发,持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感,用硝酸酯制剂及休息后迅速消失,反复发作,心肌梗死,剧痛、持久的胸骨后绞痛,可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭,血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变,硝酸酯制剂无效,ACS,住院治疗,血运重建治疗,药物治疗,抗血小板治疗,抗心肌缺血治疗,抗凝治疗,他汀类药物治疗,非,ST,段抬高,ACS,非介入治疗患者,抗血小板治疗,颜红兵 等,编译,.,非,ST,段抬高急性冠状动脉综合征治疗指南：,ACCF/AHA 2011,年修订版,.,中国环境科学出版社,.88-164.,若反复出现症状、心力衰竭或严重心律失常，应施行诊断性血管造影,抗心肌缺血治疗,-,受体阻滞剂,钙离子通道拮抗剂,硝酸酯类,主要,作用机制,减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量,减慢心率，增加冠脉舒张期心肌灌注,改善左室功能，逆转心室重构,抗心律失常，降低心源性猝死风险,减轻后负荷、降低心肌收缩力,轻度减慢心率,扩张冠状动脉,强效扩血管，减少容量负荷，进而降低心肌需氧量,禁忌证,极度心动过缓、低血压、心衰（尤其是急性期或血流动力学不稳定）,哮喘、,COPD,房室传导阻滞及心衰患者,严重低血压,在,ACS,患者中的应用,尽早并维持使用,应用于不能耐受,-,受体阻滞剂或存在变异性心绞痛的病人,舌下或静脉用以缓解胸痛,Throux,P.Acute Coronary Syndromes(2,nd,edition).260-267.,Bertrand ME,et al.Acute coronary syndromes:A hand book for clinical practice.109-115.,他汀类药物治疗,Grundy SM,et al.J Am,Coll,Cardiol,.2004;44:720-732.,注：,LDL-C,：低密度脂蛋白胆固醇,他汀类药物治疗,强化治疗,应该被考虑用于所有,ACS,住院患者,治疗目标,推荐,LDL-C,100mg/dl,。但基于目前的证据应为,LDL-C,70mg/dl,。,药物及其剂量,在某种程度上应由,24,小时内,LDL-C,的测量值来选择,剂量调整或,联合用药,如果治疗基线偏高（,160mg/dl,），可以应用稍高剂量的他汀类药物或者标准剂量联合依折麦布、胆汁酸螯合剂或者烟酸类药物,A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司匹林（Aspirin）。,B：阻滞剂（blocker）与控制血压（Bloodpressurecontrol）。,C：戒烟（Cigarettequitting）与降胆固醇（Cholesterollowering）。,D：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetescontrol）。,E：运动（Exercise）与教育Education）,认识冠状动脉,左冠状动脉回旋支,左冠状动脉,前降支,右冠状动脉,以确立冠状动脉疾病诊断为目的,1.,有典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如动态心电图、运动平板试验、心肌核素显像等提示有心肌缺血改变者；,2.,无典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如动态心电图、运动平板试验、心肌核素显像等提示有心肌缺血改变者；,3.,不典型胸痛如胸痛综合征，上腹部症状包括胃、食道症状，临床上难以和心绞痛鉴别，为明确诊断者；,4.,不明原因的心律失常，如顽固性室性心律失常或新发传导阻滞；,5.,不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血型心肌病，进行鉴别；,6.,冠状动脉腔内成形术（如,PCI,术、,PTCA,术）或,CABG,术后反复发作的难以控制的心绞痛,以确立冠状动脉疾病诊断为目的,7.,非,冠状动脉病变如各种先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，因其易合并冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在外科手术的同时进行干预,8.,无,症状但疑有冠心病，在高危职业如飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等；,以确立冠状动脉疾病诊断为目的,冠状动脉造影术-,金标准,桡动脉,股动脉,支架,阻塞面积：,0%,30%,65%,90%,冠状动脉造影术-金标准,通过冠脉造影，医生了解血管阻塞情况为您选择合适的治疗方案,药物治疗,介入治疗,心脏搭桥手术,冠状动脉狭窄严重但涉及血管较少，单纯药物治疗不能控制病情，医生将建议您进行介入治疗（放支架）,冠状动脉出现多处或多根严重阻塞时，医生将建议您进行外科搭桥手术治疗,病情较轻、冠状动脉狭窄不严重时，医生将建议您采用药物治疗,冠状动脉造影结果-正常血管,冠状动脉造影结果-轻度狭窄,治疗前,治疗后,冠状动脉造影结果-高度狭窄,治疗前,治疗后,冠状动脉造影结果-完全闭塞,出院须知,药物：,严格按照出院医嘱口服药物，勿随意调换或者停用药物,生活：,低盐低脂饮食、低盐低脂糖尿病饮食；注意休息，避免重体力劳动，避免感冒。,出院后复查,出院后,1,、,3,、,6,、,9,个月来院复查：血常规、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、心肌酶、,CTNI,、,BNP,、心电图及心脏彩超等,出院后,3,个月时复查血栓弹力图,出院后,12,个月来院复查冠脉造影检查,门诊复查时请携带,患者出院须知,及相关病历资料。,科室简介,周口永兴医院心内科，现有医护人员,30,人，其中副主任医师,2,人，主治医师,4,人，住院医师,2,人，导管室技师,2,人；主管护师,1,人，护师,6,人，护士,10,余人，年接诊病人,1500,人次，年手术量,500,人次，主要业务范围：心血管病、周围血管疾病、高血压病等内科疾病。手术开展有冠脉造影术、支架植入术、射频消融术、临时及永久起搏器植入术、下腔静脉滤器植入及取出术。并开展有特色中药,谢谢！,联系电话：,0394-7705356,（办公室）,0394-7705510,（心内门诊电话）,0394-7705513,（护士站）,急救电话：,0394-7705120,陈主任电话：,15936995190,李主任电话：,15225735002,