妇科护理病历.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇科护理病历,护理部,妇科护理病历,【,护理评估,】,（一）护理评估方法,1.,概念,护理评估是护理程序的基础，是指收集病人的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。,2.,方法,通过观察、会谈、身体检查、心理测试等方法获得妇女生理、病理、心理社会等资料。在护理评估过程中，要态度和蔼、语言亲切，体贴尊重病人，耐心细致地询问，轻柔的体格检查，并给于保护隐私的承诺。,妇科护理病历,（二）护理病史内容,1.,一般项目,2.,主诉,常见主诉（症状有）阴道流血、外阴瘙,痒、白带异常、下腹痛、下腹部包块、,闭经、不孕等。,3.,现病史,疾病发生的原因、时间、主要临床表现及发展变化和治疗经过,妇科护理病历,4.,月经史,询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、有无痛经等伴随症状，询问末次月经日期,(LMP),或绝经年龄。例如，初潮,12,岁，月经周期,28,30,日，经期持续,3,5,日，末次月经,2014,年,6,月,10,日，可记录为：,3,5,12,2014.6.10,。,28,30,妇科护理病历,5.,婚育史,6.,既往史,7.,个人史,8.,计划生育史,可简写为足月产数,-,早产数,-,流产数,-,现存子女数。如足月产,1,次，无早产，流产,2,次，现有子女,1,人，可用,1-0-2-1,表示，或用孕,3,产,1(G,3,P,1,),表示。,避孕方法、实施人工流产或绝育,妇科护理病历,（三）身体状况评估,1.,全身检查,测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血压；观察精神状态、全身发育情况、毛发分布、皮肤黏膜、表浅淋巴结、头颈部器官、乳房、心、肺、脊柱、四肢。,妇科护理病历,2,腹部检查,（,1,）视诊：,观察腹部有无隆起、疤痕、妊娠纹、,静脉曲张等。,（,2,）触诊：,有无压痛、反跳痛和肌紧张，肝、,脾、肾有无增大和压痛，腹部能否触到包块。,（,3,）叩诊：,有无移动性浊音,。,（,4,）听诊：,听肠鸣音，妊娠达,5,个月者，应听,胎心音。,妇科护理病历,3.,盆腔检查,（,1,）,护理配合与注意事项,热情接待病人，耐心解释检查方法和目的，注意保护病人的隐私，取得病人的信任和配合。,准备好光源、消毒器械及用物，室内温度适宜。,检查前嘱病人排空膀胱，协助病人脱去一条裤腿，取膀胱截石位，检查者动作轻柔。,月经期应避免阴道检查，异常阴道出血者必须行阴道检查。配合医生做好外阴、阴道严格消毒。,妇科护理病历,每检查,1,人，更换臀下垫单、无菌手套和检查器械，以防交叉感染。检查使用过的物品应及时消毒处理。,未婚妇女禁做阴道检查，如确有检查必要，应向家属及本人讲明情况，征得同意后只用食指伸入阴道扪诊。,3.,盆腔检查,（,1,）,护理配合与注意事项,妇科护理病历,（,2,）,检查顺序与方法,1,）外阴检查,观察外阴表面情况；然后分开小阴唇，观察阴道前庭部情况；最后让病人向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂及尿失禁等。,妇科护理病历,2,）阴道窥器检查,将阴道窥器两叶合拢，用润滑剂润滑两叶前端，左手食指和拇指轻轻分开小阴唇，右手持窥器斜行插入阴道口，沿阴道后壁缓慢插入阴道内，边旋转边向上向后推进，并将两叶转平，张开，直至完全暴露宫颈。,（,1,）观察宫颈（,2,）观察阴道,妇科护理病历,3,）双合诊,检查者一手食指和中指伸入阴道内，另一手放在腹部配合检查,为双合诊检查。,目的：宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织、子宫韧带以及盆腔内壁情况。,妇科护理病历,4,）三合诊,将双合诊时的中指退出，进入直肠，即一手食指在阴道内，中指在直肠内，另一手在腹部配合，此为三合诊检查。可弥补双合诊的不足，主要查清盆腔后部的情况。,妇科护理病历,5,）直肠,-,腹部诊,一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查,-,。适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检查者。,妇科护理病历,（,3,）记录,外阴：,发育情况、阴毛分布形态、婚产类型，有无异常。,阴道：,是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色、性状、有无臭味。,子宫颈：,大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等,妇科护理病历,子宫：,位置、大小、形状、硬度、活动度及有无压痛。,附件：,有无肿块、增厚、压痛，以及肿块的位置、大小、形状、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛、与子宫的关系。左右两侧分别记录。,妇科护理病历,阴道侧壁刮片：用于了解卵巢功能。,宫颈刮片：用于宫颈癌筛查。,子宫腔及宫颈管涂片：主要用于宫颈管癌内生殖器肿瘤检查。,局部印片,:,主要用于诊断外阴癌。,（四）常用特殊检查及护理配合,（,1,）阴道分泌物悬滴检查,检查阴道内有无滴虫或假丝酵母菌。,（,2,）生殖道脱落细胞检查,1.,特殊检查,妇科护理病历,（,3,）宫颈或颈管活体组织检查,可确定宫颈病变性质，是确诊宫颈癌的主要,方法。适用于宫颈脱落细胞学检查巴氏,级及以,上者、慢性特异性炎症、宫颈溃疡或赘生物等病,变。常在宫颈外口,3,、,6,、,9,、,12,点处钳取组织，将,所取组织分别放置于装有,10%,福尔马林或,95%,酒精的标本瓶内，贴上姓名、做好部位标记、填好申请单送病理检查。,妇科护理病历,（,4,）诊断性刮宫,刮取子宫内膜和宫腔内组织行病理检查。,将刮出组织装入标本瓶中送检。采取分段诊断,性刮宫时，应先刮子宫颈管，后刮子宫腔，将,刮出组织分装入盛有,10%,福尔马林的小瓶中标,记送病理检查。用于诊断月经失调、不孕症、,子宫内膜结核、子宫内膜癌等。,妇科护理病历,（,5,）基础体温测定,妇女每日清晨（至少睡眠,6h,）醒来时，不做任何活动，先在床上测体温,5min,，然后记录，连续,3,个月不间断。用于了解有无排卵、排卵日期、黄体功能和早孕等。,妇科护理病历,（,6,）输卵管通畅检查,可检查输卵管是否通畅，并兼有一定的治,疗作用。适用于不孕症妇女输卵管复通术后、,输卵管轻度粘连者的检查、诊断和治疗。,妇科护理病历,（,7,）阴道后穹隆穿刺,通过阴道后穹隆穿,刺吸取直肠子宫陷凹处,积存物进行肉眼观察、,化验和病理检查。主要,用于异位妊娠和盆腔积液的辅助诊断。,妇科护理病历,（,8,）超声波检查,目前临床最常用的是,B,超。可测定妊娠时胎儿发育情况、有无畸形，胎盘位置及成熟度、羊水量；探测子宫、附件、盆腔有无异常，如肿瘤、炎症等；监测卵泡发育，探查宫内节育器情况等。,妇科护理病历,（,9,）内窥镜检查,是利用连接于摄像系统和冷光源的内窥镜，,窥探人体体腔和脏器内部。有阴道镜检查、宫,腔镜检查、腹腔镜检查。,妇科护理病历,2.,护理配合,（,1,）热情接待病人，全面评估病人的身体状,况，耐心向病人解释检查的目的、意义、方法,及注意事项，取得病人的配合。,如阴道镜检查及生殖道细胞学检查，要求受检者,于检查前,2,天内禁止性交；阴道检查及阴道内放药，,输卵管通畅检查要求术前,3,天禁止性交；诊断性刮宫要求受检者刮宫前,5,天禁止性交。了解卵巢功能时，术前至少,1,个月停用激素，以免得出错误结果。,妇科护理病历,（,2,）协助病人按各项检查要求及根据月经周期选择好检查时间。,如判断病人有无排卵及黄体功能是否健全，应选择月,经来潮前或来潮后,12h,内刮宫；判断黄体萎缩不全应在,月经来潮第,5,天刮宫；输卵管通畅检查宜在月经干净后,3,7,天进行；宫腔镜检查在月经干净后一周内为宜。,2.,护理配合,妇科护理病历,（,3,）充分做好术前准备，严格消毒检查器具，备齐,各项检查用物。,2.,护理配合,（,4,）术中陪伴病人并给予心理支持。为医生提供手术用品，确保手术顺利进行。密切观察病人生命体征，发现异常及时告知医生并协助处理。,妇科护理病历,（,5,）术后整理、消毒所用物品，安置病人休息。观察有无脏器损伤及内出血等异常情况，了解阴道出血情况，如有异常立即报医生并及时处理。,2.,护理配合,妇科护理病历,（,6,）将吸取物、钳取或刮取组织分别放进标本瓶内固定，贴上写有病人姓名和取材部位的标签及时送验并注意收集结果,。,生殖道细胞涂片时必须均匀，向一个方向涂抹，以免破坏细胞；阴道分泌物悬滴检查时，宜用不低于,35,的温生理盐水，以免影响滴虫活动；钳取宫颈组织后的创面用带尾线的棉球压迫止血，嘱病人,12h,后自行取出。,o,2.,护理配合,妇科护理病历,（,7,）基础体温检查时应指导患者连续测量，不能停顿或中断；在体温单上正确标记，并将性生活、月经期、失眠、感冒及药物治疗等影响体温的因素随时记录，以便分析病情时参考。,（,8,）嘱病人按时复诊。术后,2,周内（宫颈活组织检查者要求,1,个月）内禁性生活及盆浴，保持外阴清洁，提醒病人有腹痛或出血多时及时就诊。,2.,护理配合,妇科护理病历,（五）心理,-,社会状况评估,1.,评估病人对健康问题及医院环境的感知：,了解病人对健康问题的感受，对自己所患疾病的认识和态度，对住院、治疗和护理的期望及感受。,妇科护理病历,2.,评估病人对疾病的反应：,评估病人患病前及患病后的反应，面对压力时的解决方式，处理问题过程中遇到的困难。,3.,观察病人的精神心理状态：,注意病人的定向力、注意力、认知水平、情绪、仪表、言谈举止、沟通交流能力等有无变化。,（五,）心理,-,社会状况评估,妇科护理病历,【,护理诊断,】,护理诊断是对病人生命历程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问题可通过护理措施解决。护士全面收集病人的有关资料后加以综合整理分析，然后根据病人的问题作出护理诊断。,确认相应的护理诊断后，按照其重要性和紧迫性排列先后顺序，护士根据病情的轻重缓急采取相应措施。,章妇科护理病历,【,护理目标,】,1.,概念,护理目标是指通过护理干预，护士期望病人达到的健康状态或在行为上的改变，也是护理效果的标准。制定护理目标可以明确护理工作的方向，指导护士为达到目标中期望的结果去设计护理措施。,妇科护理病历,2.,护理目标分为,（,1,）长期目标或远期目标：,是指在数周或数月能够达到的目标，常用于慢性炎症病人和手术后康复病人。,（,2,）短期目标或近期目标：,是指在,1,周或,1,日甚至更短时间能够达到的目标，常用于病情变化较快或短期住院的妇科病人。,妇科护理病历,【,护理措施,】,1.,概念,护理措施是指护士为帮助病人达到预定目标采取的具体护理活动。包括执行医嘱、缓解症状、促进舒适的护理措施，预防、减轻和消除病变反应的措施，用药指导和健康教育等。,妇科护理病历,2.,内容,（,1,）依赖性护理措施：,即护士执行医嘱完成的护理活动。,（,2,）协作性护理措施：,是指护士与其他医务人员协同完成的护理活动。,（,3,）独立性护理措施：,是指护士运用自己的护理知识和技能独立提出和采取的措施。,【,护理措施,】,妇科护理病历,【,护理评价,】,1.,概念,护理评价是对整个护理效果的评定。将病人目前的健康状况与护理计划中的护理目标进行比较，判断执行护理措施后病人的反应，评价预期目的是否达到，以调整护理诊断和护理计划。,妇科护理病历,2.,种类,（,1,）停止：,如目标完全实现，相应的护理目标可以同时停止。,（,2,）修订：,对护理目标部分实现和未实现的情形进行分析，然后对护理诊断、护理目标、护理措施中不恰当的地方进行修改。,（,3,）排除：,经过分析，排除已经不存在的护理诊断。,（,4,）增加：,对于评价过程中新发现的护理诊断，应将这些诊断及其目标和措施加入护理计划中。,【,护理评价,】,谢谢聆听！,