医学肺结核影像学诊疗和鉴别诊疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012-8-22,#,肺结核影像学诊疗和鉴别诊疗,肺结核的分型,2001,年,中华人民共和国卫生行业标准,分以下五类：,1,，原发性肺结核,2,，血行播散型肺结核,3,，继发型肺结核，包括气管支气管结核,4,，结核性胸膜炎,5,，肺外结核,肺结核的临床表现,一，呼吸道症状,1,，咳嗽、咳痰和咯血,2,，呼吸困难,二，全身症状,1,，发热、倦怠、无力,2,，盗汗,3,，食欲不振、体重减轻、失眠,4,，头痛、头晕、恶心、呕吐,肺结核的病理基础,一，以渗出为主的病变,充血、水肿、白细胞浸润。,二，以增值为主的病变,结核结节：类上皮细胞积聚成团，中央有朗 汉斯巨细胞，外周有较多的淋巴细胞。,三，以变质为主的病变,干酪样坏死：细胞膨胀发生脂肪变性直至碎 裂坏死，然后释放蛋白溶解酶，使组织溶解形成凝固性坏死。,四，纤维化和钙化,原发综合征,病理,肺内原发病灶,淋巴管炎,肺门淋巴结炎,X,线表现,肺内原发病灶表现为急性渗出性实变，呈边界,模糊，云絮状影,淋巴管炎呈条索状致密影,肺门及纵隔淋巴结肿大,胸内淋巴结结核,肺内原发灶吸收较快，淋巴结炎愈合慢，结核呈肺门或纵隔淋巴结增大，可分为,结节型：,肺门旁园形或椭园形结节状影，内缘与纵隔相连，外缘突出，边界清楚，多出现于右侧气管旁及气管支气管淋巴结群。,炎症型：,肺门影增大，边界模糊,急性粟粒性肺结核,大量结核菌一次或短期内数次经血行达肺,X,线表现,两肺均匀分布，大小密度相等粟粒状阴影（直径,1.52,毫米）,正常肺纹理不易显示,数月内可吸收，也可融合、干酪样化,急性粟粒性肺结核,慢性血行播散型肺结核,结核菌在较长时间内多次侵入肺，病灶新老杂陈,X,线表现,大小不一，密度不同，分布不均的粟粒或结节，,病灶分布于两肺上、中肺野，下肺较少,病灶以增殖为主，但与渗出、纤维、钙化灶并存,继发性肺结核,多为已静止原发灶重新活动，或为外源性再感染。为成年人结核最常见类型,X,线表现,病变局限于肺的一部，多在肺尖，锁骨下区及,下叶背段,病灶以渗出为主，大小不等，形态不一，可伴,有增殖，纤维、空洞等病灶,结核球，干酪性肺炎为两特殊类型,结核性胸膜炎,可单独发生或与肺结核并存，,可分为：,干性胸膜炎：,X,线仅见膈运动受限，肺透明度略减低,渗出性胸膜炎：,X,线表现为胸腔积液，病程较长，可引,起胸膜增厚、粘连、甚至钙化,肺结核的,CT,表现,渗 出：,病灶呈结节状或不规则模糊阴影，边缘模糊，以两肺上叶多见。,增 殖：,病灶周围渗出逐渐吸收，密度增高，边缘清晰，代表结核性肉芽肿形成。,干酪性病变：,密度不均，同一病灶内的,CT,值差距较大，相差可达,300Hu,。个别病灶内可见斑片状钙化或液化。,空 洞：,可多发或单发，病灶内明显低密度区，,CT,值,-800Hu,以上。,纤维化：,范围大小不等，形态不规则，从少量纤维索条到大片纤维化实变。,钙 化：,形态多样，条状、斑块状、结节状、粟粒状等高密度影。,CT,值约,100500Hu,渗出性病灶,干酪性肺炎,空洞并支气管播散,结核球周边钙化,结核球中间钙化,老年人肺结核影像表现,重视：,人口老龄化：我国老龄人口过亿。,发病率上升：,2010,年流调显示，老年人患病率比全人口患病率高,48,倍。,55,岁后明显上升，,75,岁达到高峰。,诊断困难，误诊率高：症状不典型，合并症多。,病理特征,内源性发病占,50%,，病程长。,由于免疫功能减退，病变难以局限，容易形成扩散。,T,细胞核和巨噬细胞功能减弱，导致病菌繁殖快、毒力强，病变以干酪坏死为主。,支气管播散多。,影像学特征,1,，双肺多发，病变复杂，片状影为主；,2,，干酪性坏死多，空洞出现率高；,3,，支气管播散；,4,，纤维性病变容易使相邻组织移位,5,，并发症多：肺气肿、支气管肺炎。,6,，肺门及纵膈淋巴结肿大，常伴钙化。,肺结核影像鉴别诊断,与常见疾病的鉴别诊断，分三类：,感染性疾病；,肿瘤级肿瘤样病变；,其他,；,一，感染性疾病,1,，肺炎：大叶性肺炎、支气管肺炎、支原体肺炎、过敏性肺炎、间质性肺炎、机化性肺炎、肺霉菌肺炎等。,2,，肺支气管囊肿伴感染,3,，支气管扩张继发感染,4,，肺血吸虫病,5,，继发性肺脓肿,6,，艾滋病,二，肿瘤及肿瘤样病变,恶性肿瘤,1,，中央型肺癌,2,，周围性肺癌,3,，细支气管肺泡癌,4,，肺粟粒状转移瘤,肺良性肿瘤及肿瘤样病变,1,，错构瘤,2,，支气管腺瘤,3,，淋巴瘤,4,，胸腺瘤,5,，炎性假瘤,6,，肺动静脉瘘,三，其他,1,，囊状透亮病变：肺大泡、含气支气管囊肿、囊柱状支气管扩张。,2,，尘肺,3,，含铁血黄素沉着病,4,，韦格纳肉芽肿,5,，结节病,6,，肺泡微石症,7,，肺泡蛋白沉着症,慢性支气管炎,病理改变可有支气管粘膜炎性改变，支气管不完全阻塞以及肺部纤维化,X,线表现,无特征性,X,线表现,仅见肺纹理增多、增粗、呈网状,肺透明度不同程度增高,后期可有肺心，肺动脉高压,支气管扩张症,多继发于支气管，肺的化脓性炎症，肺不张及肺纤维化,X,线表现,平片：仅见肺纹理增多、增粗,造影：支气管呈柱状或囊状扩张，管腔粗细不,均，内壁呈锯齿状，各分支相互靠拢，,或呈一串葡萄状,支气管扩张症,CT,表现,柱状支气管扩张：,呈管状、环状及椭圆形阴影,囊状支气管扩张：,散在或簇状分布的囊腔，腔内可见液平，呈葡萄串样分布。,静脉曲张型支气管扩张：,扩张的支气管呈不规则串珠状扩张。,高分辨率,CT,基本上可取代支气管造影,柱状支气管扩张,静脉曲张型支气管扩张,大叶性肺炎,多由肺炎双球菌致病,临床：,高热、寒战、胸痛、咳嗽、铁锈色痰,X,线表现,发病,1224,小时内，,X,线可无阳性发现,（充血期）,肺实变：,肺内呈现典型渗出性病变，形状与肺叶 的轮廓一致,不同肺叶的大叶性实变形状各不相同,12,周后逐渐消散,大叶性肺炎的,CT,表现,早期：,表现为磨玻璃样阴影，密度略高于正常含气肺组织,实变期：,大叶性或肺段性分布的高密度影，可见支气管充气征,消散期：,散在的、大小不一和分布不规则的斑片状阴影,支气管肺炎,多由链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌致病,见于,婴幼儿、老年人或为手术后并发症,X,线表现,两肺中、下肺野，内、中侧带大小不一，密度不匀斑片状渗出性实变形,双侧肺纹理增多、增粗、模糊,病变变化快,支气管肺炎的,CT,表现,好发于两下肺内中带。,弥散结节影，边缘较模糊，或呈分散的小片状实变影，或融合成大片状，实变影周围可伴发肺气肿或肺不张为本病的特征之一。,典型病例用普通,X,线检查就能明确诊断，一般不需要,CT,检查。,肺炎支原体肺炎,又称,原发性非典型性肺炎,，由肺炎支原体引起。症状轻，体征少，冷凝集试验阳性。,X,线表现,早期肺纹理增多，模糊，可呈网状改变,局限性肺内渗出性实变，密度浅淡，多在,肺门区或其下方,吸收快（,12,周内）,化脓性肺炎,由金葡菌通过吸入性血源性引起,临床：,发病急、高热、寒战、咳嗽、脓痰,X,线表现,肺野呈现多个大小不一，球形渗出性实变影，,并逐步发展成脓腔,常伴发园形薄壁肺气囊，变化快,常见胸膜反应,肺脓肿,由多种化脓性细菌（金葡萄为主）引起,感染途径：,吸入性、血源性、直接蔓延,临床：,高热、寒战、脓痰,X,线表现,早 期：,肺野内渗出性实变影（叶或段）,急性期：,空洞形成液平洞壁厚，外围有炎性浸润,漫性期：,空洞伴液平，周围纤维增生，洞壁厚，,边缘清楚,肺脓肿的,CT,表现,病变好转表现为周围炎性浸润吸收、消散，病变范,围缩小，空洞缩小，液平消失。,早期：,呈较大区域的密度增高阴影，边缘模糊，病灶常紧贴胸膜，呈楔形的肺段或亚肺段实变。,进展期：,浓密阴影中有多个低密度灶，代表肺组织的 坏死和液化，继而出现空洞，空洞内见液平。,男性,53,岁,高热,2,周，咯黄色浓痰,原发性支气管肺癌,起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮,分为：,鳞癌（,60%,为中央型肺癌）,未分化癌（,60-80%,为中央型肺癌）,腺癌（,75%,为周围性肺癌）,细支气管肺泡癌,按发病部位分：,中心型、外围型（段支气管以下）,生长方式：,管内型、管壁型、管外型,中心型肺癌,X,线表现,早期：,局限于粘膜内，可无异常发现,随后管腔变窄引起阻塞性肺气肿和阻塞性肺炎，甚至阻塞性肺不张,病变向腔外生长或肺门淋巴结转移形成肺门肿块,体层摄影：,息肉样充盈缺损，管壁增厚，管腔狭窄,中心型肺癌,CT,线表现,支气管管腔内软组织肿块,支气管管腔狭窄、变形或阻断,支气管管壁不规则增厚,常伴有相应的肺叶或肺段不张，阻塞性肺炎,外围型肺癌,X,线表现,早期：,呈小片状浸润影或轮廓模糊的结节状或球形,病灶（直径,2,厘米）,随后,发展成球形肿块，密度高而均匀，边缘呈分叶，伴细短毛剌及脐状切迹,中心可坏死形成癌性空洞,发展较快，倍增时间平均为,7888,天,外围型肺癌,CT,线表现,大小不等类圆形或分叶状肿块,肿块内可有液化、坏死,肿块密度均匀或不均,肿块边缘有细短毛刺,增强扫描后，肿块有强化改变,转移性肺癌,X,线表现,原发灶,常为绒癌、肝癌、骨肉瘤、肾癌、胃癌、乳癌。,血行转移：,多发球形病变，密度均匀，大小不一，轮,廓清楚似棉球状，以二中、下肺野较多，,少数可单发,淋巴转移：,自肺门向外呈放射状分布的索条状影，并,呈串珠状改变,转移性肺癌,CT,表现,结节型：,多发或单发结节，大小不等，密度均匀，边缘锐利。,肿块型或肺炎型：,通常为孤立病灶，以中下肺野和外带为多。肺炎型病灶模糊，往往局限于一肺叶或肺段。颇似肺炎样浸润阴影。,淋巴管型：,淋巴管转移性肺癌的常见表现。肺门,LN,增大，从肺门向肺野放射状分布的索条状影。网状结节影（,HRCT,）,粟粒播散型：,两肺野无数细小结节，呈粟粒状，大小不等。,肺门纵隔肿块型：,肺门区、纵隔肿块影。边缘光滑，可有分叶，支气管腔通畅。,混合型：,上述两种或两种以上类型同时存在,周围性肺癌与肺结核的,CT,特征表现,整体表现：,肺结核,CT,特征：“三多”“三少”：,多灶性、多态性、多钙化。,少肿块性、少结节堆集性、少增强性。,周围性肺癌则相反：并有“三阻”改变。,三 多,多灶性：,肺结核的多灶性往往表现在以上叶为主，其余肺叶肺段也出现斑点状、细结节状、索条状影，这是因为干酪物质进入支气管引起支气管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘连。,多态性：,在同一次,CT,片上可出现不同演变时期的多种形态：渗出病变表现为云雾状、棉絮状；增殖病灶表现为结节状；纤维化表现为索条状；干酪坏死表现为空洞；钙化表出为点状或斑块状致密影；播散病灶表现为粟粒状或细结节状。,多钙化性：,钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一，病灶在转归过程中，往往为渗出增殖或纤维化钙化这样的变化，所以在肺结核病变中，钙化是最为常见的一个特征，往往表现多个钙化灶，球形病灶钙化往往表现在其边缘呈环状。由于,CT,密度分辨率极高，所以,CT,能发现,X,线胸片上不易发现的钙化灶，有利于鉴别诊断。,三 少,少肿块性：,在胸片上有时表现为肿块样改变，而,CT,横断扫描每一层所表现出的病灶，往往是斑片状、棉絮状、索条状或空洞，每层形态各一，不能堆塑成肿块，这是因为,X,线片是重叠图像，而,CT,分层图像。既使是结核球，它也具有结核的特征，即多灶性表现为卫星灶、多钙化性表现为环状钙化或整个球形病变,CT,值高,80Hu,，易与肺癌相鉴别。,少结节堆聚性：,肺结核病灶以增殖,干酪为主时，呈结节状，往往是均匀分散在一定的范围内，密度均匀，很少表现数个结节堆聚在一起。,少增强性：,若表现为结节或类肿块病变不易鉴别时，应进行增强扫描，肺结核病变由于缺乏血供，因而造影剂进入病灶中心量少，故强化不明显，增强前后,CT,值差,30Hu,；肺癌的血供较丰富，因而强化明显，增强前后,CT,值差,30Hu,。,肺结核诊断的难点,1,，,肺段或者肺叶阴影,肺段或者肺叶结核,X,线平片误诊达,60%,，,CT,误诊率达,30%,。,2,，,孤立性肺结节病灶（,SPN,）。,3,，,糖尿病合并肺结核：病灶反复,4,，,合并瘢痕癌,孤立性结节病灶（,SPN,）,CT,表现,外形：,a,圆球,b,土豆、树叶、桑葚,密度：,a,均匀,b,不均匀：小结节堆集、空泡征,钙化：,a,大于,20%b,小于,20%,周围：,a,无刺,b,毛刺、胸膜凹陷、阻塞、肿瘤血管,1,、,SPN,的外部特征：,大小：,单以大小评价良恶性很不全面,小于,2cm,的,SPN,恶性率约,45%,；,小于,1cm,的,SPN,恶性率约,15%,；,大于,3cm,的,SPN,恶性率达到,90%,。,形状：分,4,种：圆球形、椭圆形、分叶形、极不规则形，,恶性结节有,55.7%,为椭圆形，,88%,为分叶和不规则形。,72%,的肺癌呈分叶状,良性结节多为圆球性和浅分叶,2,、,SPN,的内部特征：,均匀密度,SPN,中良、恶性几率分别,55%,、,21%,；,非均匀密度中有空泡征、空腔空洞、小结节、钙化、空气支气管征等。,空泡征：,结节内,13mm,的低密度区，病理基础为残存正常含气肺组织、碳末颗粒沉着、小气管断面。,对结节内透亮影难以确定是空泡征、空洞征还是支气管气相时，采用纯粹的形态学分型。将结节内透亮影分为管型、囊型,(,类圆形或多形态的囊状,),，分析,163,例,SPN,中有透亮影的,60,例,(,肺癌,41,，转移,2,，结核,4,，炎症,13),发现：管型,45,肺癌,31,炎症与结核,14,，多为,1,2,个管型；囊型,33,肺癌,29,炎症,4,，多囊,(3,个,)22,均为肺癌,(,包括,2,例转移,),。多囊透亮影提示恶性倾向,。,空腔、空洞：,空腔：气道的异常扩张所致，多见于良性病变；,空洞：肺组织坏死、液化，被引流排出后留下的异常含气区域，分厚壁和薄壁空洞（,3mm,）,。,小结节堆聚：,病灶中的小结节状密度稍增高影。多见于恶性病变。,钙化：,多为良性病变指征，良性结节中钙化多为中心性，片层状，爆米花样及弥漫性，而且其总量超过结节横截面积,10%,以上。,但,614%,的恶性结节可见细小钙化，如：类癌、腺癌、转移癌（胃肠道、泌尿道的粘膜、骨 和软骨的滑膜肉瘤、甲状腺癌等），恶性结节中钙化呈偏心性、细点状。,肺癌尸检中钙化的发现率为,16%,，肺癌切除标本,X,线片上的发现率为,15.8%,，普通,X,线摄片的发现率约,1%,，常规,CT,检查的发现率为,6,7%,，,HRCT,的发现率,13.5%,钙化的机制如下,:,第一，营养不良性钙化，见于较大的肿瘤，瘤体血供障碍，瘤细胞变性坏死，局部酸碱度发生变化，钙盐沉积。,第二，肺内原有的钙化，在肿瘤发生生长过程中，瘤组织将这些钙化包裹起来。这种钙化多边界清楚，形态粗大。,第三，疤痕癌的钙化，疤痕癌发生在疤痕或肉芽肿的基础上，疤痕及肉芽肿容易发生钙化，钙化的发生可以在癌肿形成以前，也可以在癌肿形成后逐渐发生。,第四，其它原因引起的钙化，癌组织的内分泌功能可致肿瘤钙化，肿瘤基质细胞化生为成骨细胞形成钙化等。,空气支气管征：,病变内未被破坏的支气管结构，支气管通畅表现于病灶中，腺癌、炎性假瘤可见,。,3,、,SPN,的周围特征：,胸膜凹陷征与胸膜反应、,CT,血管征、与支气,管的关系、晕征、毛玻璃样影、肺不张等。,胸膜凹陷征,的病理基础主要有两个方面：一是结节内纤维瘢痕收缩牵拉，二是胸膜没有增厚、粘连；表现为规则线条影自结节牵拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口状，胸膜凹入处为液体，但连接于叶间裂时仅见叶间裂凹入而无液体积聚。,胸膜反应,的病理基础包括炎性纤维化性反应或肿瘤性侵犯，导致胸膜增厚、粘连，尽管也有条状连接影，但没有胸膜凹入,。,胸膜凹陷相关切迹：,周围型肺癌的脏层胸膜向瘤体内凹陷，使肿块局部形态发生改变，肿块与胸膜凹陷影相连处弧度变浅且出现切迹。,HRCT,平扫特异性,96.5,，敏感性,41.8,。,MPR,重建下敏感性,80,特异性不变,。,结节的,CT,血管征有：,肺血管包被征、血管集束征、周围血管充血征及单纯血管推移征。,肺血管包被征,：,指肺血管进入结节或终止于结节，血管常狭窄、堵塞、截断等。,肺静脉包被征：,肺静脉单独进入或粗于肺动脉者，,95%,结节为恶性，转移瘤多见。,血管集束征,：,相伴行的支气管血管结构由于受牵拉、侵犯，失去正常的走行方式而向结节方向聚拢的表现。,Yang,等作血管造影病理相关性研究后认为：结节边缘的血管聚集为病灶内疤痕所致，也是结核瘤毛刺征的病理基础，血管聚集征和肿块远侧血管扩张征并非为周围型小肺癌所特有，在肺癌与结核瘤中出现率相似。,与支气管的关系：分四种：切断、压迫、包含或支气管狭窄、管壁增厚。,五 、肿块的大小及倍增时间,肺内良性肿瘤或肿瘤样变倍增时间很长，恶性肿瘤则增长较快。一般肺癌平均倍增时间,4,5,个月，,80%,在,6,个月以内。但不同组织类型的肺癌之倍增时间可以相差很大，小细胞癌倍增时间最短，平均,1,个月；大细胞癌及鳞癌约,3,个月；腺癌约,4,5,个月；而肺泡细胞癌可以,1,2,年,。,六 、,SPN,的鉴别诊断：,不能把注意力集中在某一两个征象上，而应综合分析所有征象，才能保证判断的准确性。更应避免的是先有了初步的诊断意向，再根据这个意向去套书本上某病变的表现。,区分良恶性是鉴别诊断的第一步，良恶性的判断基本可以从以下几个方面着手：大小形态及边缘特征内部结构病灶周围的征象强化表现倍增时间,。,纵隔肿瘤,前纵隔,胸腺瘤,畸胎瘤、皮样囊肿,胸内甲状腺,中纵隔,恶性淋巴瘤,支气管囊肿、心包囊肿,后纵隔,神经源性肿瘤,（神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经节细胞瘤,胸腺瘤,CT,表现,部位：,前纵隔心与大血管交界处,升主动脉前方,形态：,圆形或卵圆形，光滑或分叶状,密度：,均匀或不均匀，,CT,值,1550Hu,，可有钙化,如肿瘤整个边缘不清，胸膜受侵犯,恶性,皮样囊肿,CT,表现,部位：,多位于前纵隔大血管根部,形态：,圆形（良性）或分叶状（恶性），边缘光滑,密度：,密度低，呈囊性，可有壳样钙化，,CT,值取决于肿瘤的组织成分，囊性部分的,CT,值近于水，皮脂物质的,CT,值为负值,淋巴瘤,CT,表现,部位：,中纵隔内（气管旁、气管与支气管及隆突下）,形态：,结节状软组织块影，可融合成块，常侵犯两侧纵隔 或肺门淋巴结，呈对称性分布,密度：,软组织密度影，轻度至中度强化（增强扫描）,肿块内偶见钙化，一般发生在放疗后,神经源性肿瘤,CT,表现,部位：,好发于后纵隔脊椎旁沟内,形态：,圆形、椭圆形、长条形、三角形等，肿块与纵隔缘的交角关系多为钝角,密度：,大多较均匀，如果肿瘤内有坏死液化、含脂肪或钙化，其密度不均匀,良性：,边缘清晰，邻近骨骼受压，骨质吸收,恶性：,边缘模糊，邻近骨骼溶骨性不规则破坏,读 片,男，,70,岁，低热，轻咳半月。血象正常。,女，,38,岁，轻咳无痰，不发热。,女性，,43,岁，刺激性干咳,4,个月，血象血沉正常，,无发热。,75,岁，男，间断发热、咳嗽咳痰一月。,男，,61,岁，咳嗽，咳痰一月，低热一周。血象稍高。,男，,34,岁，高热一周，咳嗽咳痰。,WBC,：,14.3x10,9,/L,。,体检发现,女，,40,岁。剌激性咳嗽、咳白色泡沫稀痰,3,个月，进行性喘气,1,月。,女，,40,岁。剌激性咳嗽、咳白色泡沫稀痰,3,个月，进行性喘气,1,月。,胸片：双侧上中下肺野散在的斑点状、小结节状、粟粒状阴影，中等密度，部分病灶边缘清晰锐利，两侧中下肺野病灶明显增多、融合，左肺门上阴影增浓。,CT,：两侧各肺叶见分布密集的粟粒状、斑点状等密度阴影，两下肺叶病灶明显增多、由外向内明显增多，部分病灶融合呈片状，大部分肺泡间隔成环形增厚，主动脉弓旁淋巴结增大。,诊断：原发性细支气管肺泡癌,鉴别诊断：急性血播型肺结核（或粟粒性肺结核）。,