医学课件妊娠晚期促宫颈成熟和引产指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,ACOG,指南,当立即分娩的益处超过继续妊娠时，引产可以作为一种治疗的选择,SOGC,指南,当阴道分娩的益处大于引产对母婴潜在的风险时，应当考虑引产。,引产适应症,1,、延期妊娠：,新生儿吸入性肺炎、,Apgar,低评分、,NICU,巨大儿,羊水过少,死产和围产儿死亡（,OR 41,周,1.5,，,42,周,1.8,，,43,周,2.9,）,引产适应症,2,、妊娠期高血压疾病：,妊娠期高血压、轻度子痫前期妊娠满,37,周,重度子痫前期妊娠满,34,周或经保守治疗效果不明显或病情恶化,子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者,引产适应症,3,、母体合并严重疾病需要提前终止妊娠：,糖尿病（满意否？）、慢性高血压、肾病等内科疾病患者并能耐受阴道分娩者,4,、胎膜早破：,足月妊娠胎膜早破,2h,以上未临产者,5,、胎儿及其附属物因素：,胎儿自身因素，如严重,FGR,、死胎及胎儿严重畸形,附属物因素：如羊水过少、生化或生物物理检测指标提示胎盘功能不良，但胎儿尚能耐受宫缩者。,引产禁忌症,-,绝对禁忌症,孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者（如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发器官功能损害者等）,子宫手术史（古典式或不明方式剖宫产、子宫肌瘤穿透性剔除、子宫破裂史）,完全性及部分性前置胎盘和前置血管,引产禁忌症,-,绝对禁忌症,明显头盆不称，不能经阴道分娩者,胎位异常，如横位、初产臀位估计经阴道分娩困难者,子宫颈癌,某些生殖道感染性疾病，如未经治疗的单纯性疱疹病毒感染活动期等,未经治疗的,HIV,感染者,引产禁忌症,-,绝对禁忌症,对引产药物过敏者,生殖道畸形或有手术史，软产道异常，产道堵塞，估计经阴道分娩困难者,严重胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分娩,脐带先露或脐带隐形脱垂,引产禁忌症,-,相对禁忌症,臀位（符合阴道分娩条件者）,羊水过多,双胎或多胎妊娠,经产妇分娩次数,5,次者,引产前的准备,仔细核对引产指征和预产期：防止医源性的早产和不必要的引产,判断胎儿成熟度：尽可能先行促肺成熟后再引产,详细检查骨盆情况、胎儿大小、胎位、头盆关系，排除阴道分娩禁忌症,引产前的准备,行胎儿监护：在引产前行胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内状况,评估并发症情况：充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并行相关检查，制定详细的处理方案,医护人员的基本要求：应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和 处理，严密观察产程，做好详细记录，需配备行阴道助产及剖宫产的人员和设备,促宫颈成熟,MBS,7,分,/,MBS,6,分？,对于宫颈不成熟而实施引产的初产妇，剖宫产风险会提高,2,倍（,-2,）,引产的产程进展明显较自然临产慢（,-2,）,促宫颈成熟的方法,-,前列腺素,可控释地诺前列酮栓,1,、,PGE2,栓，含,10mg,地诺前列酮，释放速度,0.3mg/h,，需低温保存,2,、优点：可控、便于取出、代谢快,3,、应用方法：外阴消毒后置于阴道后穹窿深处，并旋转,90,，使栓剂横置于阴道后穹窿。在药物置入后，嘱孕妇平卧,20-30min,以利栓剂吸水膨胀,可控释地诺前列酮栓,4,、取出的指征,出现规律宫缩（每,3,分钟一次的宫缩），同有时宫颈成熟的改变，宫颈,Bishop,评分,6,分（,）,自然破膜或人工破膜,子宫收缩过频（,5,次,/10,分钟的宫缩；,-1,）,置药,24,小时（,-1,）,有胎儿出现不良状况的证据（胎动减少或消失、胎动过频、胎监为,类或,类）,不能用其它原因解释的母体不良反应（恶心、呕吐、腹泻、发热、低血压、心动过速或者阴道流血增多,-1,）,可控释地诺前列酮栓,5,、禁忌证：哮喘、青光眼、肝肾功不全、急产史或有,3,次以上足月产史、瘢痕子宫、宫颈手术史或裂伤史、已临产、,Bishop,评分,6,分、急性盆腔炎、不明原因阴道出血、胎先露异常、可疑胎儿窘迫、正在使用缩宫素、对地诺前列酮过敏,*促宫颈成熟失败：,给药24h后取出欣普贝生，宫颈未成熟,，,Bishop,评分,7,分,。需与上级医生讨论下一步方案，再次评估孕妇及胎儿状况，若良好，决定进一步实施其他引产方式或行剖宫产。,（欣普贝生临床应用专家共识）,注意,产房观察，胎膜早破每小时监测一次，胎膜未破每两小时监测一次。（,欣普贝生临床应用规范专家共识,-,中国实用妇科与产科杂志,2013,年,12,月第,29,卷第,12,期,）,；昆士兰：每小时监测,T,、,P,、,R,、,BP,、等，共,4,次，至少,30min,一次胎心监护,取出后,至少,30min,后方可静脉点滴缩宫素（,-1,）；,有研究提出前列腺素引起的宫缩间隙至少要,140s,才能满足母儿充分的氧气交换；自然宫缩至少,90s,促宫颈成熟的方法,-,前列腺素,米索,前列,醇（人工合成,PGE1,）,用于妊娠晚期,胎膜未破,而宫颈不成熟的孕妇，是一种安全有效的引产方法（,-A,）,每次阴道放药,25ug,，不要将药物压碎，,6,小时无宫缩，宫颈评分无改善，确认药物已吸收，可重复给药，每日总量不超过,50ug,如需加用缩宫素，应该在最后,1,次放置米索前列醇后,4,小时,以上，并行阴道检查证实米索前列醇已经吸收（,-B,）才可以加用,促宫颈成熟的方法,-,前列腺素,使用米索前列醇者应该在产房观察，检测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物,优点：价格低、性质稳定、易于保存、作用时间长，尤其适合基层医院，母体和胎儿使用米索前列醇产生的多数不良后果与每次用药量超过,25ug,相关（,）,禁忌症与取出指征：与可控释地诺前列酮栓相同,CFDA,关于修订缩宫素注射剂说明书的公告（,2016,年第,54,号）,缩宫素注射剂说明书修订要求,【,禁忌,】,项,在现行说明书基础上增加“对本品过敏者禁用”及“如果有服用过前列腺素 类的药物，由于两种药物的作用会增强，在阴道用前列腺素类药物的,6,个小时内禁用”,促宫颈成熟的方法,-,机械方法,包括低位水囊、,Floey,导管、海藻棒等，需要在阴道无感染及胎膜完整时才可使用,优点：与前列腺素制剂相比，成本低，室温下稳定，宫缩过频的风险低,缺点：有潜在感染、胎膜早破、宫颈损伤风险的风险,常规引产方法,缩宫素静脉滴注,小剂量静脉滴注缩宫素为安全、常用的引产方法，但在宫颈不成熟时，引产效果不好。,配液方法,2.5u,缩宫素加入,500ml,乳酸钠林格注射液,/0.9%,氯化钠注射液,合适的速度,8gtt/min,开始，,20,（,15-30,）分钟根据宫缩调节，增加缩宫素,1-3mU/min,最大滴速,40gtt/,分（,13.2mU/min,），如达到最大滴速仍不出现有效宫缩时可增加缩宫素的浓度，但缩宫素的应用量不变。增加浓度的方法是,5u,缩宫素加入,500ml,乳酸钠林格注射液,/0.9%,氯化钠注射液，先将速度减半，再根据宫缩情况进行调整，增加浓度后，最大增至,40gtt/min,有效宫缩的判断,：（,10,分钟,3,次宫缩,/,宫缩间隙,2-3,分钟，持续,30-60,秒，,宫腔压力不超过,60mmHg,？）,引产失败,缩宫素引产成功率与宫颈成熟度、孕周、胎先露高低有关，如连续使用,2-3,天,（持续使用,12-18h,？；再次使用缩宫素，间隔,30min,以上使用需从最小剂量开始，,30Min,以内以先前一半的滴速开始（昆士兰），,仍无明显进展，应改用其它引产方法,常规引产方法,人工破膜术,用人工方法使胎膜破裂，刺激内源性前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。本方法应对宫颈条件理想者实施，适用于头先露并已衔接的孕妇（,-B,）。人工破膜术联合缩宫素静脉滴注优于单独使用人工破膜术,风险：脐带脱垂或受压、母儿感染、前置血管破裂和胎儿损伤。不适宜于头先露未入盆者,（,2017,昆士兰,引产术指南：胎头未衔接为相对禁忌症,禁用于阴道有感染者及宫缩期。且破膜前后要听胎心，破膜后要观察羊水性状。,特殊情况下的引产,利凡诺引产术,：,适用于,14-27,（,16-26,）周要求终止妊娠而无禁忌症者，以及,27,周以后产前诊断发现胎儿有致死性畸形者。,禁忌症：急慢性肝、肾疾病，及肝肾功能不全者；各种急性感染性疾病；全身状态不佳，如严重贫血、心功能衰竭或凝血功能障碍；术前有两次体温在,37.5,以上者；子宫壁有手术瘢痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫发育不良者慎用,。,特殊情况下的引产,Foley,尿管或水囊引产：能安全应用于既往有剖宫产史的孕妇（,-2B,）,孕,28,周内胎死宫内、胎儿畸形且有子宫瘢痕的孕妇，可以予（,200-400,）,ug/,（,6-12,）,h,剂量的米索前列醇引产,引产中的相关注意事项,引产时应严格遵循操作规程，严格掌握适应症及禁忌症，严禁无指征的引产。如果引产不成功，则引产的指征及引产方法需要重新评价（,-B,）,可疑巨大儿不应作为独立引产的指征（,-D,）,引产中的相关注意事项,所有孕妇最好在早期进行超声检查，以确定孕周（,-A,）,根据不同个体，选择适当的引产方法及药物用量、给药途径,不能随意更改和追加药物剂量,操作应准确无误,密切观察产程，并仔细记录,一旦进入产程，应该常规进行胎心监护，随时分析监护结果,异常情况处理,若出现宫缩过频、胎儿窘迫、梗阻性分娩，先兆子宫破裂、羊水栓塞等情况，应该如下流程进行处理：,立即停止使用催引产药物,;,立即左侧卧位、吸氧、静脉输液（不含缩宫素）；,静脉給予子宫松弛剂，如羟苄麻黄碱或硫酸镁等；,异常情况处理,立即行阴道检查，了解产程进展。,可疑胎儿窘迫未破膜者給予人工破膜，观察羊水有无胎粪污染及其程度。,经上综合处理，尚不能消除危险因素，短期内又无阴道分娩的可能或病情危重者，应迅速选用剖宫产终止妊娠。,谢谢！,