细菌耐药性的发展1.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,专题一、标本的采集、运输和储存,专题二、细菌耐药性与抗生素的合理应用,法国生物梅里埃,微生物检验与临床,感染性疾病的诊断,一,.,微生物种类繁多,细菌、真菌、支原体、衣原体、放线菌、立克次体、病毒、螺旋体,二、,感染菌型变迁大,致病菌、,非致病菌,条件致病、,正常菌群,菌群失调、二重感染,三、,临床表现复杂多样,同种微生物 不同临床表现,不同微生物 相似临床表现（例如：发热 腹泻 肺炎等）,老年 婴幼儿临床症状不典型,只凭临床表现难以明确诊断,微生物检验的重要性,感染性疾病的明确诊断,医院内感染的监控,抗菌药物的合理使用,是医院诊疗和预防水平的重要反映,一、标本的采集、运输和储存,“正确的微生物学检验始自正确的标本采取。临床医师、护师及检验技师都必须通晓其要领。”,著名的临床微生物检验专著,Manual of Clinical Microbiology,的主编,Patrick Murray,对于提高病原菌的分离率来说，没有什么比标本的正确选择、采集和转运更重要的了。,微生物实验室有责任为临床各部门提供包括关于标本的选择、采集、运输、可接受性及分类的具体标准和安全性的有关信息。必要时可提供相关培训。,1.,临床价值不大的标本及替代方法和建议,标本类型 替代方法或建议,烧伤、伤口（拭子）组织或抽吸物,褥疮（拭子）组织或抽吸物,坏疽损伤（拭子）组织或抽吸物,牙周损伤（拭子）组织或抽吸物,直肠周围脓肿（拭子）组织或抽吸物,静脉曲张性溃疡（拭子）组织或抽吸物,结肠造口术排出物 不处理,Foley,导管头 不处理,新生儿胃抽吸物 不处理,恶露 不处理,呕吐物 不处理,（二）,标本的采集,即使标本选择,得,再好，如果采集不当也不,能,分离到病原菌，结果甚至会被污染菌所干扰。,1.,标本最佳采集时机,（,1,）在感染发生的早期或急性期采样；,（,2,）最好在用抗菌药治疗之前进行采样；,（,3,）如果已经使用抗菌药物，应停药,12,次再进行采样，若病情不允许停药应在下次给药前进行采样（此时药物浓度最低）。,（,4,）尿标本的采集应要求患者憋尿,6h,以上；,（,5,）痰标本查结核杆菌，以晨痰为佳；,（,6,）血标本的采集,血标本的采集应在寒战后即刻采样，无寒战患者应在发热的不同阶段进行采样。,急性感染患者,:,10min,内从不同部位（两臂）分别采,23,套血样。,感染性心内膜炎患者,:,24h,内从不同部位采血,3,套,每次间隔不少于,30,分钟。,发热原因不明患者,:,24h,内从不同部位采血,23,套，间隔不少于,60,分钟。,若,24h,内为阴性，可再采血,23,套。,2.,标本采集的最佳部位,即使是同一种细菌感染的不同阶段，标本的采集部位也应该随之改变。例如，脑膜炎奈瑟菌的感染分为上呼吸道感染期、菌血症期、皮疹期和脑膜炎期。,发热患者通常采血部位为肘静脉。切忌在静滴抗菌药物的静脉处采取血标本。多次采血时,应在不同部位进行。不要从血管插管内采血。,脓肿标本应尽可能靠近脓腔底部或脓腔壁采样。,3.,标本最少采集量,（1）固体标本不应少于2g；,（2）一般液体标本不应少于2ml；,（3）SCF不应少于1ml；,（4）查真菌和结核菌的液体标本不应少于10ml；,（5）用拭子采集标本时，应同时取两份，分别用于培养和涂片。,（6）血液标本，成年人采血量为10ml,新生儿,与婴幼儿为12ml，儿童采集35ml。培养基与,血液之比以5101为宜,。,每增加1ml血量平均提高阳性率3.2%,。,4.,药物与添加剂的影响,麻醉药和某些抗凝剂对一些病原体有抑制作用。,0.0250.05%,聚茴香脑磺酸钠,(sodium polyanethol sulfonate,SPS),。,具有抗凝、抗吞噬、抗补体及拮抗某些抗生素的作用,。,用拭子取材时，应选用合成纤维（藻酸钙）制作的“绵”拭子及签杆（或金属制），最好不要用天然棉纤维和木制签杆制作的棉签，因为在天然材料的加工过程中会残留抑菌物质（,棉花中的脂肪酸或树脂及木棒中的甲醛,）在其中。,5.,防污染措施,（,1,）自然咳痰法：留取前刷牙，用清水漱口,3,次（或硼酸漱口），以除去口腔内大部分杂菌，之后用力咳出呼吸道深部的痰液吐至无菌的广口瓶内或小纸盒内，盖好盖子。,（,2,）清洁中段尿采集法：女性：采样前应先用肥皂和水清洗外阴部及尿道口，用灭菌纱布擦拭，用手指将阴唇分开排尿，弃去前段尿，留取中段尿于灭菌试管内，盖好塞子立即送检。男性：用肥皂和水翻转包皮清洗阴茎头，灭菌纱布擦干后，弃去前段尿，留取中段尿于灭菌试管内，盖好塞子 立即送检。,（,3,）烧伤、褥疮和伤口应该用无菌盐水擦拭表面后，采集损伤底部。,（,4,）皮肤消毒程序严格执行以下三步法：,70%,酒精擦拭静脉穿刺部位待,30s,以上；,1%,2%,碘酊作用,30s,或,10%,碘伏作用,90s,以上，从穿刺点向外画圈消毒，至消毒区域直径,3cm,以上；,70%,酒精脱碘。对碘过敏的患者,用,70%,酒精消毒,60s,待酒精挥发干燥后采血。对酒精过敏的患者可用,1%,新洁而灭消毒皮肤。（,建议先用,70-80%,异丙醇去脂，再用葡萄糖酸氯乙定消毒,）,（,5,）培养瓶消毒程序：,70%,异丙基乙醇（,70%,酒精也可）擦拭血培养瓶橡皮塞,作用,60s,；用无菌纱布或无菌棉签清除橡皮塞子表面残余酒精。,（,6,）伤口及粘膜部位标本，取材前不应该使用消毒剂进行消毒。,（四）标本的转运,1.,所有标本必须立刻送交实验室，最好在,2h,以内。小量标本应于采集后,1530min,内转运。对环境敏感的微生物要求在床边接种，包括厌氧菌、淋球菌、脑膜炎奈瑟菌、嗜血杆菌、肺炎链球菌、志贺氏菌、弗朗西斯氏菌属、荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌、新型隐球菌等。,2.,所有标本必须放入有分隔空间的防漏塑料袋内转运。要严格按照生物安全要求进行操作。,3.,如果标本的运送有所延迟，应将标本放入运送培养基中送检。,（五）标本的储存,如果标本的处理有所延迟，应将标本放入转运培养基中在适当条件下进行短期储存。,浅表或开放性标本可选用需氧转运培养基，封闭或深部标本应选用厌氧转运培养基。,怀疑由对温度敏感的病原菌感染的标本应在室温下保存，其他标本均可放在,4,下进行保存。,专题二、细菌的耐药性与抗生素的合理应用,一、细菌耐药性的发展,二、微生物室标准化药敏试验中抗生素的选择,三、如何解读微生物药敏报告,细菌耐药的现状,40,年代,纯化获得青霉素,60,年代研制成,第一代头孢菌素,各种,-,内酰胺类抗生素,广泛应用于临床,真菌或机会菌,特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多,对抗耐药的新药的不断研制开发,细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大,几十年来抗生素,的进一步开发,VRE,MRSA,AmpC,ESBLs,细菌的结构,1,2.5,1,外膜(磷脂和蛋白质,),或细胞壁,(,肽聚糖),细胞质,核糖体,DNA,胞质膜,抗生素:作用机制,氨基糖苷类,大环内酯/林可霉素/链阳霉素,四环素,氯霉素,喹诺酮类,硝基唑类,磺胺类,b,-,内酰胺类,b,-,内酰胺类,/,b,-,内酰胺酶抑制剂,磷霉素,糖肽类,DNA,核糖体,细胞壁,耐药机理,肠杆菌科细菌对大环内脂类耐药,肠杆菌科细菌对四环素和喹诺酮耐药,作用靶位的改变,泵出现象,产生水解酶灭活底物,通透障碍,1-,b,内酰胺酶灭活,b,内酰胺抗生素,2-,酶使氨基糖苷类降解,1-青霉素结合蛋白,(PBP),对,b,内酰胺类,2-核糖体对大环内脂类,3-,DNA,旋转酶对奎诺酮类,R,R,E,Plasmid,Chromosome,天然耐药(野生型,Wild Type),获得性耐药,耐药的类型,细菌耐药的类型,1、天然耐药:,描述菌种针对所涉及抗生素的固有的表型,.,该耐药是固有的，和环境中是否存在抗生素无关,存在于某菌的所有菌株中,成为该菌的一大特点，可用于鉴定菌种,垂直传递,例如:奇异变形杆菌对四环素、呋喃妥因和多粘菌素,E,天然耐药,腐生葡萄球菌对磷霉素天然耐药（底水平耐药-在折点下方，但是具有耐药危险）,细菌耐药的类型,2、获得性耐药:,细菌产生了一种或多种耐药机制，从而导致对原本敏感的抗生素耐药,获得性耐药的产生途径:,基因突变或基因转移(经质粒或转座子),成为单一某个菌的特点,水平传播（同类或异类间）或垂直传播（如果没有抗生素存在，该垂直传播是非系统性的）,例如:金黄色葡萄球菌由于获得了可以编码,b-,内酰胺酶的基因，导致对青霉素耐药,交叉耐药和协同耐药,交叉耐药,相同的耐药机理可影响同族中的其他抗生素,例如:庆大霉素耐药的葡萄球菌会对所有氨基糖苷类抗生素耐药。,协同耐药,会影响不同族的抗生素,例如:肠杆菌科细菌对,b-,内酰胺类和氨基糖苷类协同耐药,(ESBL and AAC 6).,ESBLs,的基本概念,英文 Extended Spectrum Beta-Lactamasee译文的缩写-ESBLs，即超广谱-内酰胺酶,该酶由,质粒,介导，,可水解三代头孢菌,素如头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲松和氨曲南等新型广谱头孢菌素；其活性,可被酶抑制剂抑制,属Bush分类中 2be酶，在TEM-1、TEM-2 和 SHV-1基本结构基础上有14个氨基酸突变而致,代表菌株为,肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌,ESBL质粒上常携带其它耐药基因，可呈,多重耐药性,14%16%肺克耐药,对头霉素多敏感，,对碳青霉烯类敏感,什么是,AmpC,酶？,革兰阴性杆菌染色体介导的、由,AmpC,基因编码所产生的头孢菌素酶，是,Bush-I,型酶的代表酶,产生机制,ampD,基因突变发生稳定去阻遏作用，,ampC,基因可自由表达，持续高产,AmpC,酶,接触三代头孢后可使,AmpC,酶量增加（,10100,倍），去除诱导剂后，酶表达水平将恢复至正常基础水平,类型,诱导型、结构型、质粒型,常见菌：肠杆菌属,(,阴沟、产气,),、枸橼酸菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、摩根变形菌、普罗威登斯菌,SSBL,ESBL,AmpC,葡萄球菌感染的耐药机制,产青霉素酶,外排机制 排出四环素类、大环内酯类和克林霉素导致耐药,产生,PBP2a,（,mec,基因编码）菌株间传播,对现有所有,-,内酰胺类药物耐药，,同时对许多种抗菌药物耐药,肠球菌属,最常见于,ICU,或使用过,3,代头孢者,美国居院内获得性感染第,4,位、中国,5-7,位,万古霉素耐药的肠球菌（,VRE,）：比例已达,7.9-13.6%,USA,已经报告了,3,例耐万古霉素葡萄球菌！,革兰阴性杆菌,肠杆菌科,非发酵菌群,弧菌科,其他,埃希菌属：,大肠埃希氏,菌,克雷伯菌属：,肺炎克雷伯,、产酸克雷伯,志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏,沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒,枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌,肠杆菌属：,阴沟、产气,、聚团、杰高,沙雷菌属：,粘质,、液化、芳香,假单胞菌属：,铜绿假单胞菌,、荧光假单胞菌,伯克菌属：,洋葱,、鼻疽、假鼻疽、皮氏,不动杆菌属：,鲍曼、醋酸钙,、溶血、洛菲,产碱杆菌属：粪产碱,窄食单胞菌属：,嗜麦芽,黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香,特点,引起院内感染,免疫缺陷病人感染,耐药性特别强,多重耐药,临床疗效差,可选择的有效抗生素少,ESBLs,AmpC,铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性及亚胺培南用量的关系,一、细菌耐药性的发展,二、微生物室标准化药敏试验中抗生素的选择,三、如何解读微生物药敏报告,药物敏感试验规则,目前，我国卫生部要求所有的微生物室药敏试验以美国国家实验室标准化委员会(CLSI/NCCLS)的规则为规则,药敏试验的意义,指导临床用药,提供合理化建议,进行耐药监测,减少耐药菌株的出现,关于药物选择,附表1和2是CLSI(NCCLS)推荐经FDA通过的试验药物,A：作为首选药物做常规药敏试验和报告,B：与A平行实验，,特别针对院内感染的药物，,选择性报告,C：用于替代或补充,U,：作为补充，只用于尿路感染的药敏试验,O：有临床适用症，但不允许常规试验与报告,Inv：研究，尚未经FDA批准,没有“或”,有“或”,CLSI M100-S17 Table 1(M7-MIC),Drugs to Test/Report,医院目前非发酵菌药敏试验的主要组合,假单胞菌和其它非发酵革兰氏阴性杆菌,01.,FAM,氨苄西林-舒巴坦,8/4-16/8 R S/I/R,02.TIC,替卡西林 16 S/R -,TICP,替卡西林(用于绿脓杆菌),64 S -,03.TCC 替卡西林-克拉维酸 16/2 S/R S,TCCP 替卡西林-克拉维酸（用于绿脓杆菌）,64/2,SS,04.PIC,哌拉西林,16 S -,PICP 哌拉西林(常规用于绿脓杆菌)64 S -,05.TZP 哌拉西林+他唑巴坦,16/4 S S,TZPP 哌拉西林+他唑巴坦(用于绿脓杆菌）,64/4 S S,06.FEP,头孢吡肟,8-16 S -,07.IMI,亚胺培南,4-8 S -,08.,MERO,美罗培南,4-8 S -,09.,CAZ,头孢他啶,8-16 S -,10.AKN,阿米卡星,16-32 S -,11,GEN 庆大霉素 4-8,S,-,12.TOB,妥布霉素,4-8 S-,13.CIP,环丙沙星,1-2 S -,14.COL,多粘菌素E,2 S -,TSU 复方新诺明 2/38,R,-,没有“或”,有“或”,CLSI M100-S17 Table 1(M7-MIC),Drugs to Test/Report,葡萄球菌,mg/l,01.,PEN,青霉素,0.12,R,TSU,复方新诺明,2/38,S,02.,GEN,庆大霉素,4-8,S,03.,ERY,红霉素,0.5-4,S/I,04.,CLI,林可霉素,0.5-2,S,05.,TET,四环素,4-8,S,06.,MIN,米诺四环素,4-8,S,07.,VAN,万古霉素,4-16,S,08.,TEC,替考拉宁,8-16,S,09.,RFA,利福平,1-2,S,10.,NOR,诺氟沙星,4-8,S,11.,LVX,左旋氧氟沙星,2-4,S,12.,FUC,呋西地酸,2-16,S,13.,FUR,呋喃妥因,32-64,S,14.,QDA,奎宁始霉素达福普汀,1-2,S,15.,OXA,苯唑西林,2,S,医院目前葡萄球菌药敏试验的主要组合,葡萄球菌,mg/l,01.,PEN青霉素,氨苄、阿莫、替卡、美洛,TSU,复方新诺明,2/38,S,02.,GEN,庆大霉素,4-8,S,03.,ERY,红霉素,阿奇、克拉,S/I,04.,CLI,林可霉素,0.5-2,S,05.,TET,四环素,米洛、多西,4-8,S,06.,MIN,米诺四环素,4-8,S,07.,VAN,万古霉素,4-16,S,08.,TEC,替考拉宁,8-16,S,09.,RFA,利福平,1-2,S,10.,NOR,诺氟沙星,4-8,S,11.,LVX,左旋氧氟沙星,2-4,S,12.,FUC,呋西地酸,2-16,S,13.,FUR,呋喃妥因,32-64,S,14.,QDA,奎宁始霉素达福普汀,1-2,S,15.,OXA,苯唑西林,阿莫/克拉、苯唑/舒、123代头孢、亚胺培南,医院目前葡萄球菌药敏试验的主要组合,特殊情况下的抗菌药应用,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量,红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素,B,、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑,可选用，剂量需中等度减少者,青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、,SMZ+TMP*,避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用,庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等,氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶,不宜用者,四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物对肝脏的作用肝病时应用,大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用,酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物,林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高 减量慎用,氯在肝内代谢减少，血液系毒性 避免使用,利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应,高胆红血症 避免与异烟肼同用,异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性 避免使用或慎用,两性,B,肝毒性、黄疸 禁用,四，土严重肝脂肪变性 避免使用,磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用,引起高胆红素血症,酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少 避免使用，或监测血药浓度慎用,哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少 严重肝病时间减量慎用,噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少 严重肝病时间减量使用,一、细菌耐药性的发展,二、微生物室标准化药敏试验中抗生素的选择,三、如何解读微生物药敏报告,规则组成,如果是大肠埃希菌,并且氨基青霉素（0），结果,R,或羧基青霉素（0），结果,S,或脲基青霉素（0），结果,S,并且阿莫西林/克拉维酸，结果,S,或氨苄西林/舒巴坦，结果,S,并且头孢噻肟，结果,S,或头孢曲松，结果,S,或氨曲南，结果,S,前提：,1、细菌,2、抗生素结果,内酰胺类：耐药表型（,ESBL）-,评价,第一代头孢菌素类，结果,R,第二代头孢菌素类，结果,R,第三代头孢菌素类，结果,R,氨曲南，结果,R,口服第三代头孢菌素类，结果,R,第三代头孢菌素复合制剂，结果,R,青霉素，结果,R,结论：,1、评价,2、修正和推导,如果前提条件符合，规则就会被激活并使用，结论会执行：评价和修正会显示出来,优化抗生素治疗,概念：不仅是选用适宜药物，而且是优选药物，并根据药动力学/药效学（PK/PD）原理，优化给药方案，其目标除改善治疗外，还要防止和减少耐药，以及节约费用。,优化抗生素治疗,合理应用抗生素的简约表述,“,3R,原则”：,Right patient(,合适的有指征的病人,),Right antibiotic(,合适的抗生素,),Right time(,合适的时间即早期治疗和适当的疗程,),“3D”,原则：,Drug(,药物,),Dose(,剂量,),Duration(,疗程,),优化抗生素治疗：2RDM,Right patient 有指征的病人,Right antibiotic 合适的抗生素,Dose 适当而足够的剂量和给药次数,Duration 合适的疗程,Maximal outcome 尽可能好的疗效,Minimal resistance 尽可能低的耐药,病例讨论,T先生，32岁，海洛因嗜好者，曾几次住院，多数因注射部位葡萄球菌感染。此次住院临床表现更严重，伴有39,高温，呼吸困难，麻疹样疹，心脏听诊正常。医生因担心患者的临床症状，每小时做1次血培养，共3次。马上拍X线胸片及经食管超声心动图，后者显示主动脉长有15mm的赘生物，并伴有1个主动脉根脓肿。做血培养的同时，进行经验性抗菌药静脉注射，联合使用1g万古霉素，12h给药1次，300mg利福平，12h给药1次。,24h后，血培养结果革兰氏阳性球菌生长,鉴定结果：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,药敏结果：青霉素G R 克林霉素 R,苯唑西林 R 环丙沙星 R,阿米卡星 R 万古霉素 S,庆大霉素 S 替考拉宁 S,米诺环素 S 利 福 平 S,红 霉 素 R 夫西地酸 I,复方新诺明,S,临床用替考拉宁代替万古霉素，剂量800mg，12h给药1次，直至药物浓度达到30-40mg/L。此后给药剂量减少到800mg，每日注射1次。利福平将继续使用。,开始抗菌药物治疗的第6天，对患者进行瓣膜置换术。,6周后症状消退，疗效令人满意。,总 结,根据患者既往史及反复的住院史，针对耐甲氧西林葡萄球菌的经验治疗，又鉴于有10%的凝固酶阴性的葡萄球菌对替考拉宁耐药，万古霉素被作为首先的经验用药。一旦替考拉宁被证实为敏感则替代万古霉素。氨基糖苷类抗菌药物不被使用，因为患者已接受其它具有肾毒性药物的治疗。对于心内膜炎病例的治疗趋势是应尽早做手术，尤其当患者还有巨大的赘生物，存在血流动力学效应及主动脉根部脓肿时，不应等到感染被治愈。,细菌室在医院存在的价值,感染疾病的,病原确诊,医生,抗生素选择的指导,耐药监测提供经验用药的参考,医院感染的目标控制,多重耐药菌爆发流行的,预报,先进的智能化的设备引进必将使临床细菌室在预防细菌耐药合理应用抗生素中作出更大贡献！,细菌室对感染性疾病的治疗、预防具有不可低估的社会效益和经济效益,SARS,和禽流感让微生物室进一步赢得医院和社会的关注,让我们携起手来共同对抗感染！,临床细菌检验质量的提高依赖于检测的规范化,而规范化的实行依赖于临床细菌检验人员、临床医生、护士的共同努力和合作,To All of You,