骨质疏松症及伊班膦酸钠的应用.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,艾本,骨骼卫士、关爱您的骨骼健康,河北医科大学生物医学工程中心,骨质疏松症及伊班膦酸钠的应用医学课件,骨质疏松的概念,骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病,WHO,定义图解,T-,值,正常骨密度,骨密度降低,骨质疏松症,峰值,骨密度,正常,骨质减少,骨质疏松症,World Health Organization(WHO),1994,50,岁以上髋部骨折发生情况,万,骨质疏松白皮书,2008,年,髋部骨折流行病学,196,349,1035,0,300,600,900,1200,2006,2020,2050,髋部骨折发病率每,10,万人,男性,女性,峰值骨密度,绝经后骨质丢失,增龄性骨质丢失,骨量（骨骼总钙含量，克）,年龄（岁,）,Home Care Provider,1997,Vol.2,No1,37-40,30,岁达到高峰,正常椎骨和骨质疏松症椎骨,弯腰、驼背、身高变矮,1000,万 男,220,万，女,780,万,估计每年直接花费在,120-179,亿美元，到,2040,年约,500,亿,1500,万骨折,Clinical Therapeutics,Vol29,No.8,2007,经常发生、费用昂贵、严重影响生活质量,Bone Densitometry in Clinical Practice.BMJ.1995;310:1507-1510,椎骨和髋关节骨折后果严重,髋关节骨折的疼痛持续,6,个月,髋关节骨折会有,1/3,失去活动能力,增加死亡率的,17%,椎骨骨折还会有其它并发症,原发和继发性骨质疏松症,原发性骨质疏松症,:,绝经和增龄,继发性骨质疏松症,:,疾病和药物,1.,外源性的皮质激素,库兴综合症,2.,甲旁亢、甲亢,性腺机能减退,3.,多发性骨髓瘤,4.,多种慢性肾脏疾病所致的肾性骨营养不良,5.,胃肠营养性疾病：,神经性厌食症，各种消化道的紊乱,.,6,.,肝病、血液系统疾病,7.,器官移植,8.,神经肌肉系统疾病,长期制动、太空旅行,9.,酒精中毒,10.,药物、毒物,不可控制因素,可控制因素,人种（白种人、黄种人）,低体重,性别（女性）,药物（皮质激素等）,年龄（女性,65,岁，男性,70,岁）,雌激素低下（闭经或早绝经）,母系骨折家族史,吸烟、过度饮酒和咖啡等,出生低体重,体力活动缺乏,引起低骨量的先天性疾病,饮食中钙、维生素,D,缺乏,2010,年的,NOF,指南中骨质疏松症的危险因素,www.nof.org/professionals/clinical-guidelines,绝经后女性和,50,岁以上男性伴有以下情况时,应当接受药物治疗,已发生,(,临床或形态学,),髋骨或椎骨骨折者；,股骨颈或腰椎,T,值,-2.5,，除外继发原因；,低骨量,(,股骨颈或腰椎,T,值在,-1.0,-2.5,之间,),，使用,WHO,评估骨折绝对风险工具判定的,10,年髋部骨折可能性,3%,或,10,年所有骨质疏松相关骨折可能性,20%,者；,对,10,年骨折的可能性高于或低于这些水平的患者,临床医师判定和,/,或患者的选择可以进行治疗。,NOF 2010,指南需要药物治疗者,www.nof.org/professionals/clinical-guidelines,可引起骨质疏松症药物,长期和过量使用糖皮质激素,苯妥英、苯巴比妥、去氧苯巴比妥,呋塞米,肝素,考来烯胺,含铝的抗酸剂,甲状腺素,四环素,Home Care Provider,1997,Vol.2,No1,37-40,WHO,使用临床危险因素与股骨颈,BMD,发展出可预测,10,年内髋部及其他重要骨质疏松性骨折（包括脊椎骨折、髋部骨折、前臂和肱骨）发生的风险测量工具,FRAX,。数据模型基于来自全球包括北美、欧洲、亚洲、澳洲、等多个独立的大样本、前瞻性的人群研究原始资料和大样本的荟萃分析，最大程度上减少偏倚的影响，保证数据的有效性。,WHO,骨折风险评估工具,FRAX model,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2008,1(1):3-8,www.shef.ac.uk/FRAX,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2008,1(1):3-8,www.shef.ac.uk/FRAX,www.shef.ac.uk/FRAX,骨折好发的几个部位和相应的检查,腕骨,腰椎,髋,跟骨,指骨,主要：腰椎、髋关节、腕骨,规律的日照,积极的生活方式,健康的饮食,骨骼健康,骨骼健康,非药物干预措施,杜绝不良嗜好,嗜酒,吸烟,喝咖啡,相关的药物治疗,药物,用法和用量,注意事项,副作用,阿仑膦酸钠,（,Fosamax,）,10mg/,天,70mg/,周,保持直立,30,分钟,（,食道狭窄或松弛）,刺激食道、上,消化道症状,利塞膦酸钠,（,Actonel,）,5mg/,天,不能用于严重肾脏疾患的患者，补充钙和维生素,D,，在其它的时间服用抗酸剂,反胃、腹痛、便秘、腹泻、胀气、眼的并发症和头痛,伊班膦酸钠,（,Aiben),2.0mg/3,月,不要和氨基糖苷类,药物同时使用,个别人有首剂发,热和流感样症状,降钙素,（,Miacalcin,）,200IU,鼻喷,刺激鼻粘膜,恶心、皮肤潮红,雷诺昔芬,（,Evista,）,60mg,每日口服,不能用于小于,60,岁的妇女,外周和肺部的,栓塞、热潮红,特立帕肽,（,Forteo,）,20,mcg,每日注射,可能出现新的副作用,恶心、头晕、,腿痛性痉挛,治疗,OP,的几种药物,双膦酸盐类药物成为治疗骨质疏松症的主流药物,不含氮的,BPs,伊替膦酸,帕米膦酸,唑来膦酸,氯屈膦酸,替鲁膦酸,阿仑膦酸,伊班膦酸,利塞膦酸,含氮的,BPs,伊班膦酸钠是含氮的双膦酸盐类药物,HO,N,O,O,=,=,P,P,OH,OH,OH,OH,结构,/,功能的关系,与骨矿物质相连,作用于破骨细胞,体内的作用效果,R,2,P,OH,OH,O,O,P,OH,OH,C,R,1,Semin Arthritis Rheum 37:1-12,双膦酸盐类药物可能的作用机制,细胞凋亡,破骨细胞,成骨细胞,抑制,破骨细胞的功能,双膦酸盐,骨,骨形成,羟基磷灰石,持续,Semin Arthritis Rheum 37:1-12,常用双膦酸盐类药物的给药方式,口服剂型,静脉剂型,阿仑膦酸,利塞膦酸,伊班膦酸,伊班膦酸,唑来膦酸,每日口服,10mg,的阿仑膦酸钠最常见的副作用,Product information Fosmax brand of alendronate sodium.,Merck&Co.,Inc.,West Point,PA 19486,March 1996,口服双膦酸盐的服药程序,繁琐,6-8,盎司白水服用,不可用矿化水、咖啡、茶、果汁,前后,30,分钟空腹、不能躺下,Product information Fosmax brand of alendronate sodium.,Merck&Co.,Inc.,West Point,PA 19486,March 1996,有严重低血钙,肾脏疾病,孕妇,需要护理的患者,严重上消化道问题的患者,Product information Fosmax brand of alendronate sodium.,Merck&Co.,Inc.,West Point,PA 19486,March 1996,口服阿仑不能给药的人群,双膦酸盐类药物的静脉给药方式,伊班膦酸,唑来膦酸,每,3,月,1,次，,2mg,每年,1,次，,5mg,伊班膦酸钠是静脉治疗骨质疏松症的药物,但第三代的伊班膦酸静脉安全性好，作用效果与阿仑相当，由于没有口服给药的消化道症状和繁琐的服药程序，且安全性在所有的双膦酸中是最好的，与安慰剂相当,0,5.0,L,2-4,静脉伊班膦酸钠治疗绝经后骨质疏松症,5.1,4.8,3.8,N=353,mg/2mo iv,N=365 3mg/3mo,iv,N=3772.5mg orally,静脉治疗的效果优于口服,Arthritis Rheum.2006 Jun;54(6):1838-46,艾本的,临床试验,试验组,CTX,于治疗,3,、,6,、,12,月时均显著低于对照组（,P0.05,）,骨质疏松症国外诊断并治疗的流程,骨折风险,评估口服治疗,不能口服治疗,口服双磷酸盐,静脉双磷酸盐,无效,/,无法耐受,无效,特立帕肽,严重,轻到中度,The American Journal of Managed Care,2007,13(11),S290-S308,骨质疏松症,国 外 临 床 应 用,骨质丢失,肾移植,伊班膦酸钠的药物治疗范围,原发骨质疏松症,绝经后骨质疏松症,男性、老年性骨质疏松症,继发骨质疏松症,糖皮质激素引发的骨质疏松症,Klinefelters,综合征,肾性骨病,伊班膦酸钠,治疗骨质疏松症后,BMD,增加的百分比,随机双盲对照研究结果：,125,例绝经后患骨质疏松症后妇女，一组用,伊班膦酸钠,0.25-2mg,，一组用安慰剂治疗，每,3,月一次，一年后测定,BMD,。,Am J Med 1997,Oct;103(4):298-307,每,3,个月一次静脉伊班膦酸钠的有效性和安全性,Adami,采用2,mg,与1,mg,对比观察治疗骨质疏松症的疗效，伊班膦酸钠2,mg,组治疗一年后腰椎骨密度增加达到5.0%，疗效明显优于1,mg,组。并且达到了口服双膦酸盐药物的疗效。,Bone 34(2004)881 889,每三个月静脉注射一次治疗绝经后骨质疏松症,FDA,于,2006,年,1,月批准了伊班膦酸钠,3mg/3,个月静注一次（,15-30s,），治疗绝经后骨质疏松！,Arthritis Rheum.2006,54(6):1838-46,P0.05,DIVA,试验,:1395,名绝经后骨质疏松症（,55-80,岁，腰椎,BMD T,值,-2.5,），所有患者接受钙剂,500mg/,天和维生素,D,400IU/,天基础治疗。,降低非椎体骨折的疗效分析,Current Medical Research&Opinion 2010,26(3),599604.,DIVA,试验结果非椎体骨折,post-hoc,分析：,高剂量组：静脉治疗组（,2mg/2,月、,3mg/3,月，年累积剂量均为,12mg,）,低剂量组：每日口服组（,2.5mg/,日、年累积剂量均为,5.5mg,）,2,年后非椎体骨折发生率,4.8,骨折发生率,间断的静脉伊班膦酸钠静脉注射减少,皮质激素诱导的椎骨骨折的风险,伊班膦酸钠 阿法骨化醇,P,值,L2-L4 13.3%2.6%,0.001,股骨颈,5.2%1.9%,0.001,新椎骨骨折率,8.6%22.8%=0.043,背痛,0.001,高度降低,0.001,Osteoporos Int(2003)14:801807,伊班膦酸钠2,mg,每3个月一次疗效确切，耐受性良好且用药方便，有望成为医生治疗骨质疏松症的重要手段，具取代口服双膦酸盐药物的潜在价值。,n=115,治疗皮质激素引起的骨质疏松症,104,例,CIO,分组，每天均补钙,500mg,，一组使用,Ibandronate2mg/3,个月，一组使用阿法骨化醇,1mg/,天，,2,年后测定,BMD,Rheumatology(Oxford)Jun 42:743-9,2003,14,名患原发性骨质疏松症的男性患者,平均年龄,57 12,岁,(,年龄范围,:40-73),接受,2mg,伊班膦酸钠 每,3,个月,1,次，超过,2,年，且每天补充,1,钙,and 880 UI,的维生素,D,。,静脉伊班膦酸钠治疗男性骨质疏松症,骨密度,P-,值,腰椎,6.71.5%0.001,大转子,3.20.8%,0.05,J Endocrinol Invest.2003 Aug;26(8):728-32,预防男性骨质丢失,Bone.2010,46(4):970-6,.,伊班组,BMD,增加差异显著,p,0.01,132,例男性骨量低下者（年龄,30,岁，原发性、特发性、性机能减退导致），在口服,1000mg/,日钙和,VitD400IU/,日的基础上，随机接受口服伊班膦酸钠,150mg,或安慰剂治疗，疗程,12,个月。,伊班膦酸钠对肾移植患者骨质丢失的影响,P 0.0001,P 0.0001,P=0.024,80,例肾移植患者被随机地分配，治疗组,(n=40),和对照组,(n=40),于移植前、移植后的,3,、,6,、,9,个月，分别接受静脉注射伊班膦酸钠，观察治疗,1,年后的结果。,有效减少脊柱畸形、减少身高降低（,p0.05,），治疗组急性期排斥反应也明显降低,(p=0.009),J Am Soc Nephrol 12:1530-1537,局限性、一过性骨质疏松症（骨髓水肿综合症）,局限性、一过性骨质疏松症（骨髓水肿综合症）以发病急并伴有剧烈疼痛，骨转换速率加快和骨密度降低为特点。传统治疗方法有限且多数无效，伊班膦酸钠静脉注射起始剂量4,mg，,而后每3个月2,mg，,治疗6个月。,不仅能明显缓解疼痛，还能有效增加骨密度。,Osteoporos Int(2005)16:20632068,每,3,个月,1,次的静脉伊班膦酸钠对,Klinefelters,综合征患者骨密度和骨重建的影响,用每,3,个月,1,次的,2mg,静脉伊班膦酸钠治疗,2,年，腰椎、股骨颈和全身，,每年骨的平均丢失率分别为,1.3,0.9,和,0.6%,，钙的补充,1000mg,。,CTX PINP BMD(%),经过,6,月,-39%-55%,腰椎 股骨颈 全身,(P0.05),经过,12,月,7.82.3 3.84.0 4.72.2,经过,24,月,10.14.3 6.75.5 5.52.5,(,P0.05,),Bone.2003 Oct;33(4):589-96,治疗透析患者骨量丢失,16,例肾功能衰竭接受血液透析的患者，均存在骨量减少，血清,PTH,水平升高。接受,2 mg,伊班膦酸钠静脉治疗，每,4,周一次，连续治疗,48,周。,疗前,疗后,羟基磷灰石钙,腰椎骨密度,T-,值,88.94,31.68 mg/ml,-3.08+/-1.11,93.51,35.36 mg/ml,-2.78+/-1.27,（,p=0.032,）,(p90,mL,/min,，,4.9%),轻度肾功能不全,(60-90,mL,/min,44.5%),，中度,(30-60,mL,/min,，,50%),严重（,30,mL,/min,，,0.4%,）。,国外关于双膦酸盐药物安全性的警示信息,颌骨坏死,2005,年,5,月，,FDA,发布信息：静脉注射双膦酸盐癌症患者身上发现颌骨坏死症状，,帕米膦酸二钠,和,唑来膦酸,的制药厂商已修改其说明书。美国牙科杂志又发布研究结果：,阿仑膦酸钠,可能增加颌骨坏死风险。,2010,年底，英国药品和健康产品管理局和相关生产企业联合发布药品安全性信息：舒尼替尼合并双膦酸盐药物治疗时出现颌骨坏死的病例。,肌肉骨骼痛,2008,年,1,月，美国,FDA,发布双膦酸盐药物可能导致严重肌肉骨骼痛的警示信息。,2010,年,1,月，,FDA,称所有的双膦酸盐药物说明书的警示部分均会添加用于治疗骨质疏松症时可能出现大腿骨的非典型骨折风险的信息。,食道癌,自,1995,年,10,月,阿仑膦酸钠,上市至,2008,年,5,月，美国,FDA,收到,23,例食道癌报告，其中,21,例将阿仑膦酸钠作为怀疑药品，,2,例为并用药品；另外，欧洲和日本也收到,31,例患者服用阿仑膦酸钠后被诊断出食道癌的报告。,2010,年,11,月，英国药品和健康产品管理局也发布了口服双膦酸盐药物可能导致食道癌的风险警示信息。,肾功能衰竭,2005,年,8,月，加拿大卫生部发布消息警告,唑来膦酸,导致肾功能衰竭的危险，并提请注意制药厂商修改唑来膦酸注射液的有关内容。,关注双膦酸盐药物的严重不良反应（国内）,截至,2011,年,2,月底，国家药品不良反应监测中心共收到双膦酸盐药物相关不良反应报告,1072,例，涉及不良反应,1351,例次；严重病例,67,例，占,6.25%,。,主要不良反应包括发热、呕吐、皮疹、腹泻、头晕、腹痛、肌肉骨骼痛、疼痛、头痛、过敏样反应、胸痛、流感样症状、溃疡性口炎、低钙血症、心悸、厌食、消化不良、水肿、眼部症状等。其中骨骼肌肉损害,191,例次、食道损害,53,例次、肾功能损害,20,例次、下颌骨损害病例,3,例次。,尽管所有的双膦酸盐药物都存在上述风险，但每个品种出现风险的概率并不相同。,建议：切监护患者健康状况，应针对患者不同状况调整治疗方案，避免或减少不良后果的发生。,Arthritis Rheum.37:1-12,静脉给药的特点,总 结,骨质疏松症治疗药物种类很多，骨质疏松症患者在补充维生素,D,和钙的同时，还要在医生的指导下配合其它的治疗。,骨质疏松症治疗处方率最高的是双膦酸盐类药物，艾本是第三代双膦酸盐类药物，其作用效果好，副作与安慰剂相当，依从性好，静脉剂型是继口服剂型之后的又一种选择，适合那些不能保持直立或口服不耐受的病人，且不会与其它口服治疗的药物发生冲突。该药是重度骨质疏松症的优选。,河北医大以药品形式对,首届瓷娃娃全国病人大会,(2009-11-7),进行了捐助,谢谢大家！,