椎间盘退变性疾病的阶梯治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,在DDD阶梯治疗中的应用,椎间盘退变性疾病（DDD）定义,DDD,（,D,egenerative,D,isc,D,isease）是指：椎间盘组织在多种原因综合作用下发生细胞介导异常生物化学变化，引起老化加速，椎间盘力学特性改变，使邻近骨关节、韧带发生相应变化，造成脊柱不稳，压迫脊髓、神经根、动脉，引起相应临床症状和体征的综合征,DDD是一组疾病的总称,包括了临床上常见的颈、腰椎间盘突出症、,颈椎病、退变引起的椎间盘源性腰痛、退变性,颈、腰椎不稳症和退变性颈腰椎狭窄症,Ref:Sobajima S,Kim LG,Gilbertson,et al.Gene Therapy.2004;11:390-40,黄东生.广东医学,2004;25(4):357,DDD范畴,椎间盘源性腰痛（Discogenic low back pain）,椎间盘突出症（Disc herniation）,退行性脊椎不稳症（Degenerative spinal instability）,退行性椎管狭窄症（Degenerative spinal stenosis）,退行性滑脱症（Degenerative spondylolithesis）,Ref:黄东生.广东医学,2004;25(4):357,DDD分期,Ref:黄东生.广东医学,2004;25(4):357,椎间盘,退变与疼痛关系,Ref:侯树勋.椎间盘源性腰痛一个充满争议的话题.2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编,多种因素综合作用,椎间盘内环境改变,椎间盘营养损害,椎管狭窄,II型胶原减少,蛋白多糖和水含量下降,椎间盘膨出,椎间盘退变,髓核突出,椎间高度下降,椎体后缘及小关节增生,炎性介质,压迫,神经根,机械刺激,腰椎不稳,小关节炎,疼痛,根性痛,间歇性跛行,纤维环内破裂,DDD早期(IDD)的诊断与治疗,早期机制,炎症性化学物质刺激,肌痉挛,神经长入,椎间盘组织在退变过程中释放大量化学因子，病变椎间盘内的炎性介质的含量非常高，炎性介质作用于窦椎神经末端的伤害感受器，导致电生理变化，使其极度敏感，在轻微的机械压力刺激下即可出现神经冲动，引起腰痛,引起下腰痛的重要发病机制之一，肌紧张可引发并加重腰背痛，称之为“,痉挛疼痛的恶性循环,”,1,Ref:Reeves RR,et al.P30(9):518524.,早期IDD主要临床表现和治疗,理疗和体疗,药物治疗,大部分患者可采用保守治疗，保守治疗时间可长达1-2年,保守治疗,卧床休息,牵引,按摩,围腰制动,非甾体药物与肌松剂,联合使用,疼痛为主诉，X光和CT检查无异常，MRI可见黑间盘，间盘造影可异常,Ref:1.侯铁胜,等.国外医学.骨科学分册.2002;23(2):120-2.,2.佟德民,等.中华实用中西医杂志.2005;18(11):1625-6.,3.杜杰,等.临床军医杂志.2007;35(4):620-2.,药物治疗,NSAIDs,肌松剂,(,妙纳,),IDD,期绝大多数患者经过系统的保守治疗可以得到满意的疗效,联合治疗，提高总体疗效,Ref:1.朱守荣,等.中国疼痛医学杂志.2003;9(4):195-8.,2.Tanaka,k.et al.,Folia Pharmacol.Jap.,1981;77(5):511.,3.Mano,T.and Miyaoka,T.Brain and nerve,1981;33(3),抑制炎症，缓解疼痛,1,松弛肌肉阻断肌紧张,和疼痛间的恶性循环,2,3,妙纳,治疗腰背痛机制,松弛紧张的骨骼肌,1,2,改善血液循环,3,抑制疼痛反射,4,妙纳,松弛紧张的骨骼肌,肌肉收缩,妙纳,抑制疼痛反射,妙纳,改善血液循环,痛觉刺激的神经递质,（P物质）,疼痛,缺血,Ref:1.Tanaka,k.et al.,Folia Pharmacol Jap.1981;77(5):511.,2.Mano,T.and Miyaoka,T.Brain and nerve.1981;33(3),3.Fujika,M.and Kuriyama,H.J Pharmacol Exper Ther.1985;235(3),4.Ishizuki M,et al.Pain.1992;48:101-106.,单用,妙纳,对腰背痛患者的疗效,Ref:Tsuyama,et al.J New Remedies and Clinic.1985;34(8):1493.,%,%,腰背痛,(n=313),下肢僵硬,(n=220),下肢疼痛,(n=191),活动时腰背痛,(n=297),触痛,(n=140),消失,改善,无改变,22.4,26.4,24.6,23.6,22.1,59.4,46.3,46.1,53.8,40,27.3,29.3,22.6,37.9,18.2,0,20,40,60,80,100,JOA评分,Ref:Kawaji,et al.J New Remedies and Clinic,1987;36:1191.,噻洛芬酸,组,(,n=51),联合组,(妙纳+噻洛芬酸),(n=65),%,统计检验,p0.05,治疗4周后,11.3,23.9,51.0,58.1,28.3,9.0,9.4,9.0,明显改善,改善,轻度改善,不变,总体改善率,妙纳,联合NSAIDs治疗腰背痛,用药疗程：,各种肌肉紧张相关的疾病，24周，必要时延长,推荐剂量：,成人口服50mg tid，饭后服用，剂量可根据患者,的年龄及症状作调整,妙纳,推荐使用方法,Ref:Tsuyama N.,et al.Journal of New Remedies and Clinic Vol.34,No.8,P.1493-1508(1985),DDD中期(LDH)的诊断与治疗,中期机制,由于髓核膨出、突出或脱出等因素,压迫神经根或马尾神经,，进而出现疼痛及麻木为主的临床症状,炎症性化学物质刺激,肌痉挛,刺激神经根(旁侧型),脊神经在嵌压缺氧状态会自发异常放电,1,，从而导致疼痛。持续的压迫使神经细胞动作电位频率增加，幅度减小，引起异常感觉或感觉迟钝,压迫马尾(中央型),Ref:Ralf Baron.Nat Clin Pract Neurol.2006;2:95-105,LDH根性症状及其机制,出现放射痛，CT可见髓核突出压迫神经根(旁侧型),LDH,治疗原则：以最小的创伤得到最大程度的病情缓解,根性症状：,典型表现是,麻木、放射痛,，范围与神经根支配区域一致。急性期以麻木疼痛为主，神经根长期受压后出现损伤，还会有感觉异常（灼痛感、针刺感或搏动感等）,发生机制：,神经根受压迫产生异常放电,Ref:Ralf Baron.Nat Clin Pract Neurol.2006;2:95-105,LDH根性症状的药物治疗,NSAIDs,肌松剂,(,妙纳,),神经修复剂,(,弥可保,),其他,(激素或脱水剂),联合治疗，提高总体疗效,抑制炎症，缓解疼痛,1,松弛肌肉阻断肌紧张和,疼痛间的恶性循环,2,3,急性期:抑制异常神经放,电，改善根性症状,4,；,慢性期:加速受损神经根,的修复,5,消除神经根水肿,6,Ref:1.朱守荣,等.中国疼痛医学杂志.2003;9(4):195-8.,2.Tanaka k,et al.Folia Pharmacol Jap.1981;77(5):511.,3.Mano T and Miyaoka T.Brain and nerve.1981;33(3).,4.Atsuta Y,1993 Intermedd inc,5.,胡韶南,等.中华手外科杂志.1999;15(1):34-35.,6.,陈其义,等.江苏中医.1999;20(2):31-2.,Ref:Atsuta Y,1993 Intermedd inc,抑制异常放电 阻断疼痛信号 类似局麻药作用,背侧神经节在压力作用下异常放电,弥可保,明显抑制压力作用下神经根和神经节的异常放电,弥可保,治疗LDH根性症状的作用机制,弥可保,针剂,缓解急性期根性症状,9.7%病人的根性症状在1小时内消失,16.1%病人的根性在数小时内消失,Ref:医学药学.1994;31(4):1057-1062.,弥可保针剂1.5mg静注治疗颈椎病神经根性症状,根据VAS评分量表,急性期,麻木，放射痛,慢性期,感觉迟钝,髓鞘损伤,神经细胞凋亡,轴突再生,针剂肌注或静注,片剂口服,应用4周,0.5mg tid,长期服用,缓解症状,减轻,神经损伤,促进损伤,神经的修复,应用弥可保治疗,推荐治疗方案,三药联用治疗腰背痛,针对DDD保守治疗阶段患者,提高药物整体疗效的解决方案,研究一：大宫红十字医院骨科弥可保、妙纳和噻洛芬酸治疗腰,背痛观察,研究二：名古屋市立大学医学院附属医院等22所医院肌松剂、,消炎镇痛药和维生素B,12,制剂联合治疗腰痛研究,研究三：大阪府立医院骨科噻洛芬酸、盐酸乙哌立松和甲钴胺,用于腰痛的临床研究,三项,弥可保,妙纳,非甾体抗炎药联用研究,研究背景和目的,治疗腰背痛的药物需能够：,抑制炎症，缓解神经,根疼痛,松弛肌肉阻断肌紧张,和疼痛间的恶性循环,抑制神经根异常放电，,加速受损神经根修复,噻洛芬酸,(Surgam,),盐酸乙哌立松,(妙纳,),甲钴胺,(弥可保,),目的：评价腰背痛治疗用药的疗效和安全性,治疗药物：,研究设计,噻洛芬酸(600mg/日),妙纳,(150mg/日),弥可保,(1500g/日),主诉,腰痛,日本骨科协会腰痛疗效评估标准(JOA),主观症状,客观症状,日常活动能力,总体改善率,有效率,78例(研究一),207例(研究二),76例(研究三),连续用药2-6周,疾病诊断为：腰椎间盘突出症、腰椎退变、盘源性腰痛、腰痛症等,研究一主要结果,显著改善,改善,轻度改善,不变,恶化,不同疾病阶段总体改善率,慢性稳定期,急性/亚急性期,弥可保+噻洛芬酸,(n=12),弥可保+妙纳,(n=3),三药联用,(n=8),弥可保+噻洛芬酸,(n=15),弥可保+妙纳,(n=14),三药联用,(n=18),0,20,40,60,80,100%,0,20,40,60,80,100%,16.7,50.0,83.3,33.3,66.7,12.5,37.5,75.0,33.3,73.3,80.0,35.7,64.3,71.4,22.2,61.1,83.3,药物联合治疗对,急性和亚急性期,总体改善率远高于慢性期,Ref:白石悟,等.Prog Med.1986;6(6):1225-1232.,研究二主要结果,有效率,三药联用,N=129,65.2%,0,20,40,60,47.5%*,明显有效+有效率,80,两药和单药,N=78,三药联用,N=129,两药和单药,N=78,69.0%,0,20,40,60,53.9%,中等程度以上改善率,80,总改善率,*两组之间差异显著,三药联用组,症状改善率以及有效率高于,两两合用组或单药组,Ref:花井,等.新药与临床.1988;37(11):2156-2164.,研究三主要结果,总评分变化,评分,25,20,15,10,5,0,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,主观症状总计评分,ADL总计评分,客观症状总计评分,总 计,p0.001,p0.001,p0.01,p0.001,4.71.9,6.52.1,7.43.5,10.43.3,4.91.1,5.41.0,17.05.4,22.35.8,Ref:Fuji T,et al.Medical Consultation 24(8):1687-1698.,三种药物治疗可,显著缓解,主观症状、客观症状以及改善ADL,三药联用并未增加不良反应,研究一,研究二,研究总人数,发生不良反应,人数及所在组,处理,78,（,三药联用组和,弥可保噻洛芬酸,组各2例）,4,不良反应类型,轻微的胃肠道,症状,停药后,迅速缓解,207,11,轻微的胃部不,适、胃痛、食,欲不振等,仅5例停药,研究三,76,8,轻中度胃肠道,不适,停药后,迅速缓解,（三药联用组1例、弥可保+妙纳组1例、妙纳+噻洛芬酸组4例、弥可保+噻洛芬酸组2例）,显著改善腰痛患者主观症状、日常,生活能力、客观症状，疗效更,非甾体抗炎药,+,妙纳,+,弥可保,三药联用研究总结,联合使用不良反应,确切,少,三药联用推荐为各种腰痛的有效治疗方案,DDD晚期的诊断与治疗,晚期机制,Ref:王华东,侯树勋.继续医学教育.2005;19(7):46-48.,椎间盘,退变,小关节退变,病变节,段失稳,增加疼痛、脊柱进行性畸形及神经组织受压迫损伤危险,关节突关节及相邻椎间盘构成的三关节复合体的退变,骨过度生长形成骨赘,椎间盘及关节囊纤维化，使脊柱趋于形成新的稳定,脊柱运动单位不稳,DDD晚期主要临床表现和治疗,通常保守治疗无效就采取手术治疗(常规减压术或融合术),1,DDD术后常用的药物辅助治疗,止痛剂(NSAIDs)：,缓解术后疼痛，有助术后恢复(短期使用),神经修复剂(弥可保,)：,修复损伤神经(0.5mg tid 长期服用，口服或针片序贯),肌松剂(妙纳,)：,缓解肌紧张性疼痛，有助术后恢复(短期使用),其他,X光可见节段性不稳、退行性腰椎管狭窄症、退行性腰椎滑脱症、退行性腰椎侧弯、退行性腰椎后凸，常出现间歇性跛行或/和肌力减退、感觉减退等症状,Ref:1.胡有谷腰椎间盘突出症第3版,腰椎退行性疾病诊治建议,全程治疗,纤维环内破裂,椎间盘退变,炎症介质,机械刺激,诊断方法：MRI，间盘造影,诊断方法：,CT,MRI,间盘造影,诊断方法：CT，MRI,髓核膨出,髓核突出,椎间隙变窄,椎体后缘及小关节增生,压迫神经根,腰椎不稳,小关节炎,椎管狭窄,药物治疗：NSAIDs，妙纳,等,其他治疗：射频、间盘内亚甲蓝注射等,常用治疗：减压术、融合固定以及术后药物辅助,治疗如NSAIDs、弥可保,和妙纳,等,理疗/药物治疗(弥可保,、妙纳,、NSAIDs等),封闭疗法,微创,减压及动力固定,融合固定,阶梯治疗,早期,中期,晚期,感谢您的聆听,