医院评审的思路与理念(7月10).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医院评审的思路与理念,医院评审与医院分级管理,医院分级管理,医院评审,实质,医院标准化管理和目标管理,“三个转变”“三个提高”,核心,调整与健全三级医疗预防体系,提高医院管理水平和医疗质量,质量、安全、服务、管理、绩效,重点,基础质量和医德医风建设,医疗品质、医疗服务成效,目标,保证城乡医疗卫生网的,合理结构和整体功能,完成医改任务、质量与安全的持续改进,医院评审的总体要求,“,新一轮,医院评审工作要紧密结合医改要求，不断,吸取,新经验,、形成,新思路,、探索,新方法,、引导,新方向,要穿新鞋，走新路，逐步与国际先进经验接轨,”,以评促改,以评促建,评建结合,重在,内涵,服务内容、服务流程,实施方法、评价原则,精细化、数据化,资源效益,成本可控、应急能力,医院发展规划,制度保障,管理过程、结果评价,“以人为本，,以病人为中心”,强调,质量持续改进,强调,系统、全面,健康、可持续,医院评审评价的重点,强调系统科学评价方法,强调以病人为中心理念,强调职能部门重要作用,强调改进工作过程痕迹,强调合作与协同重要性,强调各项工作持续改进,医院评审的主要变化,系统、整体、发展地评价医院管理,的,水平,强调,全,过程的质量、安全，不只评价医疗服务,思维方式变化,追踪方法,从,医疗服务的衔接点评价执行率与效果,检查方式变化,运用PDCA原理评价医院解决问题的能力和发展潜力,结果判定变化,强调管理的规范化、科学化。,医院管理模式转变的要求,强调管理的动态、变化与发展的思维方式。,强调用质量管理工具发现、分析、解决问题，持续改进。,强调执行力和执行过程的科学性、有效性。,横看是一章一章内容,纵看是一个一个系统,标准ABC内存递进关系,章与章之间均有内在联系,系统与系统之间均有系统性关联,整个评审标准,书面评价,医疗信息,统计评价,现场评价,社会评价,医院评审申请书,医院自评报告书,PDCA,与追踪学检查,程序化标准化评价,质量安全持续改进,病案首页数据,质量监测系统,患者满意度测评,职工满意度测评,政府满意度测评,医院评审具体实施步骤,综合组,医院管理组,医疗质量,管理组（门）,医疗质量,管理组（急）,分组,5组，各,3,人,医疗质量,管理组（住）,医,院评审的,重点内容,医疗质量,服务品质,患者安全,评审重点,医,院评审的主要工具,根本原因分析,失效模式效果分析,追踪方法学,评审工具,品管圈,医院评审的方法与内容,问,查,看,执行不足,制度职责规范,追,工作记录,整改评价,1,、医疗护理工作规章制度是否落实；,追踪方法的关注重点,2,、医疗护理的效果是否符合患者需求；,3,、医院各部门之间交接环节的衔接风险；,4,、医务人员与患者配合及协调情况；,5,、医疗护理过程中的潜在问题和风险。,个案追踪,系统追踪,急诊,门诊,病房,手术室,ICU,病房,出院,检验,检查,病理,病历,药品管理与使用,院内感染管理,数据管理与信息利用,设施设备管理,护理持续质量改进,水平状、横断面、跨越式,垂直状、纵断面、复盖式,根本原因分析法的理论基础,瑞士乳酪理论,根本原因分析法（,RCA,）,如答案为“是”，,则,为直接原因,如答案为“否”，则为根本原因,关注三个环节：,1,、系统是否存在过错；,2,、预防措施是否能执行；,3,、类似事件是否可再发生；,围绕三个问题：,1,、明确发生了什么事件？,2,、为什么会发展到这个地步？,3,、如何预防类似事件再次发生？,回答三个问题：,1,、当原因不存在时，问题还会发生吗,?,2,、当原因被纠正或排除，同一因素会导致相同问题吗,?,3,、当原因被纠正或排除，类似事件还会发生吗？,结果判断：,1,、事件发生的直接原因如在个人，,75%,不是一个人的事情，而是 系统的问题，解决的最好办法是在系统中建立新的规则。,2,、事件发生的直接原因如在流程上，,90%,与程序执行失败有关，需要重新探讨流程设计的合理性和严密性。,3,、事件发生的直接原因如发生在资源调配上，,100%,是人力资源的问题，提供人力资源保障是解决的最终选择。,根本原因产生的原因,根本原因分析在评审中的运用,评审的目标之一是找出所发现结果与内在原因的关系。,PDCA,是理论，,RCA,是工具，医院评审着眼于,PDCA,执行落实的结果，也就是通过工具找到理论实现的效果。,要盯住问题，反复问直接原因还是根本原因？,为什么会发生这些问题？,是什么情况让这种问题发生？,这些情况是那个环节出了问题？,是相关流程问题还是资源问题？,采取什么措施防止不发生？,从根本上解决问题的方案及达到的效果。,根本原因分析案例一,九十年代，在美国的一家医院里发生紧急情况，医生在忙乱中，错将,乙,醚当氧气给病人输入，造成病人当场死亡。,这起事件直接原因是护士工作责任心不强所导致。,但按照根本原因分析法，即使有第三者检查，或可能因为个人责任心造成问题再现，因此改变护士责任心不是从根本上消除输入气体错误的方式，是医院管理上的问题。,消除根本原因的方法是氧气接头与其他气体通道接头明确不同，从而避免紧急情况下护士出错。通过这个案例，全美的输氧采取的氧气插管接头均换成专用接头，这样，护士即使在慌乱的抢救中抓错了氧气插管也无妨，因为那是插不进去的，从此在全美再也没有第二例类似的悲剧发生。,在美国有一名护士给病人发错了药，医院管理部门事后问责的程序是：,首先问责护理部门为什么没有适时增加人手，造成该护士工作量过大、以致无法保证质量；,其次是问责了人力资源部门，得知这位护士的孩子刚两岁，整夜哭闹影响她晚上休息，为此替护士向社区申请了,10,小时的义工帮助；,最后调查组把发错的药放在一起对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆，于是向药厂发函，建议改变常用药片外包装,尽可能减少护士对药物的误识。,根本原因分析案例二,关注点：,1.,可行性,(,回答：有没有、行不行、实不实）,2.,统一性（回答：如何做）,3.,连续性（回答：如何持续改进）,查阅资料,主要类别：,规章制度、方案、实施办法,职责、计划、总结,评估报告、证照等,核查要求：,1.,标准所要求的相关类别；,2.,现场核查所需要提供的；,3.,各类别之间有关联性的；,时限要求：,1.,原则上为本评审年度内；,2.,检查记录、评价报告、效果评估以现有的资料；,3.,补以往记录、总结的情形视为不合格；,4.,病历、台账、分析统计报表等资料时限为近三年。,以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力，工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或人员的效能进行评估。,跟踪核实,每个流程、每个项目、每件事情、每个操作：,1.,医疗护理工作规章制度是否落实；,2.,医疗护理的效果是否符合患者需求；,3.,医院各部门之间交接环节的衔接风险；,4.,医务人员与患者配合及协调情况；,5.,医疗护理过程中的潜在问题和风险。,1.,访谈的对象为医护技人员、患者或家属、医院管理人员；,访谈调查,2.,按照标准所要求的内容，以命题问答为主；,3.,从管理角度，评价相关人员针对所提问题的了解程度；,4.,从有关人员的答案中判断所开展相关工作的效果。,PDCA,的评判与,DCBA,判定,A,B,C,D,优秀,良好,合格,不合格,有改进有成效,有监管有分析,有实施有执行,有计划有制度,PDCA,PDC,PD,有,P,或无,P,章,节,条,款,核心条款（）,第一章 坚持医院公益性,6,31,33,4,第二章 医院服务,8,33,38,5,第三章 患者安全,10,25,26,4,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,27,163,379,27,第五章 护理管理与质量持续改进,5,30,53,2,第六章 医院管理,13,64,111,6,合计,69,346,640,48,第一章至第六章各章节的条款分布,第一至第六章评审结果,项目,类别,第一至第六章,基本标准,其中,48,项,核心条款,C,级,B,级,A,级,C,级,B,级,A,级,甲等,90%,60%,20%,100%,70%,20%,乙等,80%,50%,10%,100%,60%,10%,规范对多数人是一种习惯,规范的执行难度远远超过制订难度。,规范化管理的最大技术难度与艰苦在于长期、重复的按规范工作，这种坚持有时是痛苦的。,规范意味着枯燥和烦琐，规范使人本能地感受到被约束和反感，要突破一直以来所习惯的“不规范”，管理者费心费力费时。,规范开始是通过带有某种强制、十分具体明细的要求强力推行，“规范”久了，慢慢就成为自然和下意识的动作，成为了一种习惯。,