多器官功能障碍综合征(00002).pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/3/18,0,多器官功能障碍综合征,(mutiple organ dysfunction syndrome,MODS),ICU,历史背景,一战:战伤急性失血休克死亡,二战:战伤急性失血输血休克死亡,50,s,朝鲜战争:战伤急性失血输血休克复苏后少尿急性肾衰死亡,60,s,越战:大量输入晶体液 休克战伤急性失血 透析 病情稳定1-2,d,输血 急性肾衰,ARDS(,急性呼吸窘迫综合征)呼吸机应应用病人存活延长肺外器官相继损伤衰竭死亡,1969年,Skillman,报道急性应激性溃疡大出血复苏后，病人相继出现呼吸衰竭、低血压、黄疸等一组综合征,历史背景,70,s1973,年,Tilmey,报道18例腹主动脉破裂手术成功病情隐定后不久相继出现肾功衰竭，全身性感染，心、肺、肝、胃肠、胰腺、中枢神经系先后衰竭90死亡(称为序贯性系统衰竭)由此得知急性大量失血和休克可使原来未受累的器官在术后发生衰竭。,1977年,Eiseman,和,Fry,分别将其命名为多器官衰竭(,multiple organ failue MOF),和多系统器官衰竭(,multiple system organ failure,MSOF),80sMODS,是医学研究的热门课题，认识不断深入,90,s1991,年美国胸科医师学会和危重病急救医学学会(,ACCP/SCCM),提议将,MOF,和,MOSF,更名为,MODS，,得到国际上认可，我国95年10月庐山全国危重病急救医学会决定将MOF更名为MODS。,MODS,1,973年，,Tilney,等首次提出了“序贯性系统功能衰竭”。,Baue(1975,年)和,Eiseman(1977,年)正式提出了多器官功能衰竭(,multiple organ failure,MOF),。,MOF,强调了临床上的终末阶段。,1991年8月美国胸科医生学会(,ACCP),和危重病医学会(,SCCM),正式提出两个新名词:全身炎症反应综合征(,systemic inflammatory response syndrome，SIRS),和多器官功能不全综合征又称多器官功能障碍综合征(,multiple organ dysfunction syndrome,MODS),。,MODS,的各种不同的命名,中文,命名,西文,命名,作者 年代,1,、序贯系统衰竭,sequential system failure Tilney,等,1973,2,、多发、进行性或序贯性,multiple,progressive,or Baue 1975,系统或器官衰竭,sequential systems or organ failure,3,、多器官衰竭,MOF Eiseman,等,1976-1977,4,、多系统器官衰竭,MODS Border,等,1976,5,、远隔器官衰竭,remote organ failure Polk,等,1977,6,、急性器官系统衰竭,acute organ-systems failure K naus,等,1985,7,、创伤后脓毒综合征,post-traumatic septic syndrome Cerra,等,1986,8,、多器官系统不全综合征,syndrome de insuficencia multiple de Schieppati,1986,organosy sistemas(SIMOS)Bumaschny,9,、多器官损害综合征,multiple organ injury syndrome Hyers 1987,10,、创伤后多系统器官衰竭,post-traumatic multisystem organ failure Demling,等,1988,11,、创伤后器官系统感染综合征,post-traumatic organ-system-infection syndrome Baue 1987-1988,12,、介质损伤性器官功能不全,mediator injury organ dysfunction,盛志勇等,1991,13,、多器官功能不全综合征,multiple organ dysfunction syndrome ACCP/SCCM 1991,14,、多器官功能障碍综合征,multiple organ dysfunction syndrome,盛志勇等,1995,15,、多器官功能失常综合征,multiple organ dysfunction syndrome,全国危重病急救,1995,医学学术会议,MODS,的相关概念,应激综合征（,Stress Syndrome,）,全身炎症反应综合征（,systemic inflammation reaction syndrome,SIRS),脓毒症（,Sepsis,）,其临床特点如下,1,、有严重的基础疾病,有炎症过程持续存在如感染、胰腺炎、吸入性肺炎等,2,、炎症广泛或创伤严重,3,、血肿未引流,4,、快速大量失血,5,、再灌注,6,、药物热,7,、反复输血,8,、尸解发现肺、肝、肾、脑均有不同程度损害,9,、如不及时处理将会导致,MODS,体温,38,或,90,次,/,分,呼吸,20,次,/,分或过度通气,PaCO,2,1210,9,/L,或,10%,SIRS,诊断标准,凡符合上述临床表现中,2-3,项，即可诊断,SIRS,注意：上述标准过于宽松,强调应有严重基础疾病,上述标准持续,5,天以上,SIRS,的实验室诊断依据,急性期反应蛋白（,ARP,），内毒素,TNF,，,ILs PGs,，,PAF,，,PLA,2,，,C5a,，,NO,等,全身炎症反应,高排、低阻，胃肠,pHi,高动力循环,DO,2,，,VO,2,，,VO,2,对,VO,2,依赖，高血糖，,高乳酸低蛋白血症，负氮平衡，酮体比率,支链氨基酸,/,芳香族氨基酸,高代谢,SIRS,临床发病过程,局 部,促炎介质,促炎介质,过度产生,原始病因,感染因子,非感染因子,局 部,抗炎介质,抗炎介质,过度产生,全身反应,全身炎症反应综合征 （,SIRS,）,代偿性炎症反应综合征（,CARS,）,混合性抗炎反应综合征（,MARS,）,SIRS,和,CARS,稳态,SIRS,占优,细胞调亡,CARS,占优,免疫功能障碍,SIRS,占优,MODS,SIRS,占优,休克,脓毒症,感染因素，非感染因素均可引起,SIRS,，其中如果有一个非常明确的感染源，那么这种,SIRS,称为,sepsis,。,分级：,脓毒症定义：机体对感染的异常反应引起的危及生命的器官功能障碍。器官功能障碍：序贯器官功能评分（,SOFA,）,=2,分。,脓毒性休克：循环功能衰竭，经过充份的液体复苏后，需给予血管活性药才能维持平均动脉压（,MAP,）,=65mmHg,以及血乳酸（,Lac,）,2mmol/L,SIRS/Sepsis,可能合并有低血压、乳酸酸中毒、急性肺损伤或无尿，但尚未达到器官功能障碍标准（MODS诊断标准见后表）,如器官功能异常进一步发展则称之为MODS,MODS,的发病率和死亡率,外科急症手术后,MODS,发生率为,7%,22%,，腹腔感染手术后发生,MODS,为,30%,50%,。,老年人、基础疾病严重者发生率更高,MODS,病死率与受累器官的数目、脏器衰竭时间呈正相关，衰竭脏器越多，衰竭时间越长，病死率越高,MODS,的发病率和死亡率,国内文献报道：,MODS,患者,2,个器官受累死亡率为,4460%,，,3,个为,6685%,，,4,个以上为,100%,，高龄患者,(,年龄,65,岁,),，累及,12,个器官者其死亡率是年轻者,2,倍，,3,个及,3,个以上器官衰竭，则,100%,死亡。,国外文献报道：美国所有入住,ICU,的病人，,MODS,占,15%,，,80%ICU,病人死于,MODS,。,脓毒症的发生率呈上升趋势，可能原因：,1,、各种生命支持措施的改善，危重病人的存活时间延长，有更多的机会暴露在更复杂的致病因素中（如感染）。,2,、日益增加的侵入性操作，增加了病人感染的风险。,3,、人类抵御感染的能力从来没有像今天这样脆弱。抗生素大量和不恰当的使用，不但造成了新的耐药菌群出现，而且损害了人类自身的免疫功能。,4,、老年病人增加，该类病人的器官储备和代偿功能均较差。,5,、肿瘤病人增加，由于普遍接受放、化疗，使免疫功能低下。,定义：,多器官功能衰竭指在某些危重病症的病程中序贯性、渐进性地发生,2,个或以上器官或系统的功能障碍,包括呼吸、心脏、肝、肾、胃肠、血液、中枢神经系统等,器官功能变化，不能有效地维持内环境稳定,定义存在的缺陷：,1,、不能区别,MODS,与其他种类的器官障碍：如心源性肺水肿、肺性脑病、肝性脑病、肝肾综合征及暴力直接伤及多个器官所致器官功能不全。,2,、过于强调器官衰竭，未能反应,MODS,的发生发展过程，诊断一旦成立，患者几乎无存活希望，不利于早期防治，仅有预后意义。,3,、,MODS,可分为原发性与继发性,A.,原发性,MODS,：明确的创伤直接作用的结果，器官功能障碍直接由损伤本身造成，如外伤同时直接损伤多个器官,B.,继发性MODS：并非由原始损伤直接引起，而是由原始损伤引起SIRS，过度的SIRS反应造成远离受损器官的多个器官的功能障碍，此为经典的,MODS,。,原始损伤强烈的机体应激反应,SIRS,原发或继发性,MODS,MOF,死亡,康复,MODS,区别于其他器官衰竭的鉴别要点,1,、,MODS,发病前器官功能大多良好，经历严重损伤，应激反应或,SIRS,后才发生,MODS,2,、,MODS,不是原发因素直接作用的器官,3,、从初始打击到远隔器官功能障碍，时间上常有几天或数周的间隔,4,、,MODS,病理变化缺乏特异性，主要为广泛的炎症反应，如炎细胞浸润，组织水肿、慢性器官衰竭则以组织细胞坏死、增生、伴器,官萎缩、纤维化为其表现。,5,、,MODS,病情发展迅速，一般抗休克、抗感染难以奏效，死亡率高。慢性器官功能衰竭则可通过适当治疗而缓解，如肾衰、呼衰、心衰等,6,、,MODS,除非终末期，器官功能障碍和病理改变一般是可逆的，一旦治愈，临床上可不留下器损害痕迹，不会复发，不会转为慢性病程,MODS,发病机理与转归,应激反应,急性肺损伤,3,天,ARDS,持续,3,周,57,天,多 器 官 功 能 障 碍,1.ARDS 2.,肝脏功能障碍,3.,肾脏功能障碍,4.,胃、肠功能障碍,5.,心脏功能障碍,6.,脑病,7.,其他器官功能障碍,57,天,多器官功能障碍,恢 复,40%,60%,10%,死亡,70%,50%,30%,SIRS,、,ALI,与,ARDS,一、,SIRS,由各种严重损伤引起的远离受损器官的全身广泛性炎症反应的一种临床过程,二、急性肺损伤（,Acute lung injury,ALI),指机体遭受严重感染、创伤、休克等打击后，出现以弥漫性肺泡毛细血管损伤，肺水肿和微小肺不张为病理基础，以呼吸窘迫和顽固性低氧血症为表现的临床综合征,ALI,及,ARDS,诊 断 标 准,1,.,急性起病,2.PaO,2,/FiO,2,40 kPa(300 mmHg,不管,peep,水平是多少）,3.,胸片显示双肺浸润（肺间质水肿或,/,和肺水肿）,肺动脉楔压（,paw,）,85%,较好,预后,正常,升高,肺毛细血管楔压,反应差,强心利尿、血管扩张剂反应好,治疗反应,进行性低氧血症，高,FiO,2,不能纠正,轻度低氧血症，吸氧改善明显,血气改变,早期无改变或肺纹增多；中晚期斑片,状阴影，或两肺“磨玻璃样变,可有“白肺”和“支气管气相”,双肺蝶翼样阴影,X,线胸片,湿罗音少，不固定,大量湿罗音、哮鸣音,体征,早期无痰，晚期血性痰,大量粉红色泡沫样血痰,咳痰,可急可缓，能平卧,紧急，不能平卧,发病,很重，常有极度呼吸困难,呼吸窘迫,较轻,对呼吸功能影响,肺毛细血管渗透性肺水肿,多见透明膜,静水压增高性肺水肿,很少见透明膜,病理基础,严重感染、创伤、胰腺炎,左心功能不全（各种原因）,基础疾病,ARDS,心源性肺水肿,SIRS,、,ALI,、,ARDS,、,MODS,、,MOF,不是一个弧立、相互分割的疾病，而是严重损伤引起的全身炎症序贯（瀑布式）发展的过程，全身炎症的反应（,SIR,）贯穿始终。临床医师应从损伤,MODS,这一动态过程来看,ALI,和,ARDS,ALI,或,ARDS,是,SIRS/MODS,在肺部的表现。临床亦证实多数,ARDS,患者都不同程度合并有肺外器官功能障碍（如,DIC,、,RF,、,HF,等）,MODS,的发展过程中，,ALI,出现最早、发生率最高,ALI,、,ARDS,亦并非仅局限于肺脏本身的病变,SIRS,、,ALI,、,ARDS,、,MODS,都有一个共同的发病基础,ALI,是,MODS,的重要组成部分，其早期阶段为,ALI,，重度,ALI,被定义为,ARDS,，,ARDS,晚期多诱发或合并,MODS,MODS,诊断标准,ARDS,需要,PEEP,通气,10 cm H,2,O,和,FiO,2,0.5,胆红素,8-10mg/dl,需透析,应激性溃疡需输血，无结石性胆囊炎,DIC,进行性昏迷,心血管系统对正性血管和,心肌药无反应,组织缺氧,/,低碳酸血症机械通气,支持,5,天,胆红素,2-3 mg/dl,或其他肝功能指标,2,倍正常值,PT 2,倍正常值,少尿（尿量,5,天,PT,和,PTT25%,或血小板,7.32,。山莨菪碱、胃肠营养能恢复肠道血流灌注，提高,PHi,大量使用,Vit C,和,Vit E,能减轻氧自由基的损害,二、清除坏死组织和感染灶、控制脓毒症用有效抗生素、保护肠道正常厌氧菌群、避免细菌过长、加强引流、彻底清除坏死组织,三、器官功能支持,1,、循环支持：血管活性药物的应用：使用去甲肾上腺素维持血压,氧输运涉及三项参数,氧输运,DO,2,（,L/min,）,=1.34 X Hb X SaO,2,X CO X 10,2,、呼吸支持：,急性呼衰（,ARDS,）在,MODS,中发生率最高、发生时间最早，常需机械通气。通常使用,peep,以扩张萎陷的肺泡、增加功能残气量，减少肺内分流，改善肺的氧合，但应权衡正压通气对循环的影响。,FiO,2,尽可能控制在,0.5,以内。,3,、肝肾功能的支持,4,、胃肠衰竭,5,、凝血异常,四、营养支持,1,、增加能量的总供给应达到普通病人的,1.5,倍，在评估能量需要时，既要考虑代谢需要，也要考虑代谢器官，特别是肝脏的负荷能力,2,、补充的能量中，提高热氮比，增加脂肪供给，使蛋白、脂肪、糖的比例大至为,3,：,3,：,4,。,增加谷氨酰胺等小肠粘膜能量供给,脂肪：推荐给药中长链脂肪乳,五、,阻断炎症介质的有害作用,抗氧化剂和氧自由基清除剂：,别嘌呤醇、维生素,C,、谷胱甘肽、维生素,E,、维生素,A,、超氧化物岐化酶（,SOD,）、过氧化氢、黄嘌呤氧化抑制剂等。,非类固醇抗炎药物：,环氧化酶抑制剂（阿斯匹林、洛芬、己酮可可碱、多巴酚丁胺）,TXA,2,和,PG,合成 减轻脏器损害。,PGE,2,生成,AC+CAMP TNF,释放,3.,糖皮质激素应用：其作用尚有争议,小剂量，抑制,TNF,释放,+,免疫抑制 感染扩散,宜在早期与抗生素同时使用，有效阻断抗生素杀伤细菌时释放大量,LPS,。,4.,连续血液净化（,CBP,）,CBP,有效清除血循环中炎症介质和内毒素等。,连续血液透析滤过,(CHDF)+,内毒素吸附柱直接血液灌注,清除含多粘菌素,B,纤维,30,000-40,000,道尔顿的物质吸附血循环中的内毒素,连续血液净化疗法（,CBP,）防治,MODS,的作用,有效地清除血中体液介质,TNF,、,IL-1,、,IL-6,等,改善组织氧代谢，组织氧的利用,纠正水电解质酸碱平衡，清除代谢废物,肠外营养（,PN,）支持：在,CHDF,中输入,TPN,配方营养液和排出输入过多的水分,清除血循环中内毒素,血液净化是至今危重病的主要治疗措施之一，与机械通气和,TPN,地位同样重要。,CBP,的一些问题,目前不能肯定血滤是通过清除了体内的炎症介质改善病情，还是因为清除了循环中的细菌毒素起作用,这方面的观察多在伴有急性肾功能不全的病人中进行，有报告可增加存活率,在不伴有急性肾功能不全的病人中没有观察到血滤对病情有益的影响,虽经血滤可使某些炎症介质清除增加，但只是短时间的，不能对病情发展带来有益的影响，,血滤仍只是一种潜在的治疗方法，是否能改善预后有待进一步探讨,五、其它,血必治，具有拮抗炎性介质和内毒素作用,丹参、川芎嗪抑制氧和,TXA,2,生成和释放,大黄，保护胃肠粘膜屏障，防治,SIRS,和,MODS,小结,MODS,抗介质治疗已越来越受人们的重视，部分药物已用于临床，如尿胰蛋白酶抑制剂、,活化蛋白,C,在临床治疗中取得一定疗效，但大多数仍留在实验研究阶段，因此理想的治疗措施仍是预防，早期阻断,SIRS,的发展，同时进行心、肺辅助，营养支持和血液净化处理，是防止,MODS,发生发展的关键。,