多囊卵巢综合征的病因、诊断及治疗.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,多囊卵巢综合征,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,流行病学,占生育年龄妇女,5,10,占无排卵性不孕,30,60,，有报道达,75,我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究,PCOS,病因,遗传因素,:,候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等,环境因素,:,地域、营养和生活方式等,确切病因不清，可能是遗传基因与环境相互作用结果,稀发排卵或无排卵,高雄激素的临床和,/,或生物化学征象,PCO,：超声提示卵巢体积,10ml,和,/,或同一个切面上直径,2-9mm,的卵泡数,12,个,以上三项中具备二项即可诊断,排除其它高雄激素疾病（如先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等）,Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to PCOS.Hum Reprod 2004;19:41-7,强调,排,除其他病因为,PCOS,诊断标准的一项内容,2003,年鹿特丹会议修定的诊断标准,稀发排卵或无排卵,初潮两年未建立规律月经；闭经（停经时间超过,3,个以往月经周期或月经周期,6,个月）；月经稀发（,35,天及每年,3,个月不排卵者）,月经规律不能作为判断有排卵的证据,BBT,、,B,超监测排卵、月经后半期孕酮测定明确是否排卵,FSH,和,E2,水平正常，排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰,高雄激素血症,总睾酮：高于实验室参考正常值,游离睾酮指数：（,FAI,）,=,总睾酮,/SHBG,浓度,100,，高于实验室参考正常值,游离睾酮：高于实验室参考正常值,PCO,测量方法,阴道超声较准确,早卵泡期,(,月经规律者,),或无优势卵泡时超声检查,卵巢体积计算：,0.5,长,宽,厚（,ml,）,卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描,卵泡直径,10mm,：横径与纵径的平均数,PCOS,诊断的排除标准,排除标准是诊断,PCOS,的必须条件,先天性肾上腺皮质增生,柯兴氏综合征,分泌雄激素的肿瘤,甲状腺功能紊乱,促性腺激素低下和卵巢早衰,高泌乳素血症,有生育要求,PCOS,治疗,有生育要求患者的治疗,治疗目的：,促使无排卵者排卵,获得正常妊娠,基础治疗,促排卵治疗,一线促排卵治疗,二线促排卵治疗,体外受精,-,胚胎移植（,IVF-ET,）,基础治疗,生活方式调整,高雄激素血症的治疗,胰岛素抵抗的治疗,二甲双胍,多数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英,-35,和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。但在具体应用过程中，不同专家具有不同经验，可根据患者具体情况个体化决定,基础治疗,生活方式调整,高雄激素血症的治疗（目前首选达英,-35,）,胰岛素抵抗的治疗,二甲双胍,生活方式调整,低热量饮食和耗能锻炼,降低体重,5,或更多,改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮症状,有利于不孕的治疗,基础治疗,生活方式调整,高雄激素血症的治疗,胰岛素抵抗的治疗,二甲双胍,高雄激素血症的治疗,各种避孕药都有一定降低雄激素作用，目前首选达英,-35,成分：,2mgCPA,和,35,gEE,适应证：高雄激素血症的患者，降低雄激素可增加对克罗米芬的敏感性，周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态,达英,-35,的多环节抗高雄作用,抑制促性腺激素过多分泌,抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌,增加,SHBG,的浓度，降低雄激素活性,抑制,IGF-1,的作用,靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性,Ye Bilv et al.The clinical and endocrinology effect of the application of CPA plus CC on PCOS 2003:120-124,达英,-35,治疗,用法：自然月经或撤退出血的第,1-5,天服用，每日,1,片，连续服用,21,日。停药,7,日后重新开始用药。至少,3,6,个月，可重复使用,注意事项：达英,-35,为避孕药物的一种，治疗前应排除口服避孕药的禁忌症,螺内酯,螺内酯 通过阻止睾酮与毛囊的受体结合，也可通过抑制,17-,化酶而干扰卵巢雄激素的合成。可使患者的毛发生长减少，毛发变细。高雄激素血症无排卵的月经失调者可于月经的第,521,天使用，可使部分患者月经周经及排卵恢复。,基础治疗,生活方式调整,高雄激素血症的治疗（目前首选达英,-35,）,胰岛素抵抗的治疗,二甲双胍,胰岛素抵抗的治疗,二甲双胍,适应证：胰岛素抵抗的患者,机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性,减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对,CC,的敏感性,二甲双胍治疗,用法：,500mg,，每日,2,次或,3,次，,1000,1500mg/,日，治疗,3,6,个月,B,类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定,副作用：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性，餐中服用症状减轻。可逐渐增加剂量，一般,2,3,周加至足量。严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒,促排卵治疗,一线促排卵治疗：克罗米酚,二线促排卵治疗：促性腺激素、卵巢打孔,体外受精,-,胚胎移植（,IVF-ET,）,冷冻胚胎,卵母细胞体外成熟培养,促排卵治疗,一线促排卵治疗,二线促排卵治疗,体外受精,-,胚胎移植（,IVF-ET,）,一线促排卵治疗,克罗米芬用法,从自然月经或撤退（黄体酮,20mg/Qd,，肌注,3,天）出血的第,5,天开始，,50mg/,日，共,5,天，如无排卵则每周期增加,50mg/,日直至,150mg/,日,有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量低可适当增加剂量,克罗米芬,抵抗定义,自然月经或撤退出血第,5,天起克罗米芬,50 mg/,日,5,天,一种剂量无效后于下一周期加量，每次加,50mg/,日，用至,150mg/,日,5,天,仍无排卵为克罗米芬抵抗,CC,抵抗,CC50mg/,日，,5,天,CC100mg/,日，,5,天,CC150mg/,日，,5,天,无排卵，为抵抗,克罗米芬,副作用,弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素,血管舒缩的潮热,腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐,头痛、视觉症状,偶有患者不能耐受此药,促排卵治疗,一线促排卵治疗,二线促排卵治疗,促性腺激素,腹腔镜下卵巢打孔（,LOD,）,体外受精,-,胚胎移植（,IVF-ET,）,促性腺激素治疗,种类：,hMG,、纯,FSH,药物，高纯度,FSH,（,HP-FSH,）和基因重组,FSH,（,r-FSH,），,r-FSH,中几乎不含,LH,量，特别适用于,PCOS,患者,用法：低剂量少量递增的,FSH,方案和逐渐减少的方案,并发症：多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征,促性腺激素治疗,需反复超声和雌激素监测,文献报道排卵,4,个或,4,个以上时，,OHSS,的可能性极大提高，有,4,个及以上卵泡直径,16mm,，应取消该周期,具备盆腔超声及雌激素监测条件，且有治疗,OHSS,和减胎技术的医院才能开展促性腺激素治疗,用药前须作有关不育彻底检查除外其他不育因素,腹腔镜下卵巢打孔术（,LOD,）,适应证：,CC,抵抗,因其它疾病需腹腔镜检查盆腔,随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测,选择,BMI10miu/ml,，游离睾酮高者作为治疗对象,促排卵机制：,破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体,-,卵巢轴,血清,LH,浓度下降，,LH,及睾酮水平下降增加妊娠机会并可降低流产的危险,腹腔镜下卵巢打孔术（,LOD,）,可能出现的问题：,无效,盆腔粘连,卵巢功能减退，卵巢早衰,参考方法,电针或激光：,8mm,（深）,2mm,（直径）,功率,:30,瓦,每侧打孔：建议,4,个，可根据患者卵巢大小个体化处理，但打孔数不宜过多,时间,:5,秒,/,孔,注意事项,打孔个数不要过多,打孔不要过深,电凝的功率不要过大,避开卵巢门打孔,促排卵引起的,PCO,不是,LOD,的指征,促排卵治疗,一线促排卵治疗,二线促排卵治疗,体外受精,-,胚胎移植（,IVF-ET,）,体外受精,-,胚胎移植（,IVF-ET,）,适应证：其它方法治疗失败的患者,机制：通过,GnRHa,垂体降调节抑制内源性,FSH,和,LH,分泌，降低,PCOS,高,LH,水平的不良作用及改进,卵巢对高刺激的反应并减少流产率,可能出现的问题：获得卵子数多，质量不佳，成,功率低；,OHSS,发生率高,体外受精,-,胚胎移植（,IVF-ET,）,应用,r-FSH,低剂量递增方案诱导排卵可以获得单个成熟卵,促排卵后可不在当月雌激素水平高时移植，冷冻保存,未成熟卵母细胞的体外成熟（,IVM,，,In vitro maturation,）,无生育要求,PCOS,治疗,治疗目的：,近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重,远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病,生活方式调整,口服避孕药（,OC,，,Oral Contracptive,）,孕激素,胰岛素抵抗的治疗,二甲双胍,无生育要求的,PCOS,患者治疗,谢谢！,