消化道出血-武汉大学人民医院消化内科.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化道出血-武汉大学人民医院消化内科,Gastrointestinal Hemorrhage,消化道出血,武汉大学人民医院,消化内科,消化道以屈氏韧带(,the ligament of Treitz),为界，其上的消化道出血称上消化道出血，其下的消化道出血称为下消化道出血,Supper Gastrointestinal Hemorrhage,上消化道出血,Etiology,Upper gastrointestinal bleeding is most commonly caused by,peptic ulceration,gastroesophageal varices,acute erosive and hemorrhagic gastritis,and gastric cancer,病因,消化性溃疡,食管胃底静脉曲张破裂,急性糜烂出血性胃炎,胃癌,最常见,Etiology,Esophageal Diseases,Duodenal and Gastric Diseases,Portal Hypertension-Related Causes,Hemobilia,Hemosuccus Pancreaticus,Systemic Diseases,Esophageal Diseases,Esophagitis,Esophageal ulceration,Tumor of the esophagus,Esophagus diverticulitis,Esophagus injury:physical,(,Mallory-Weiss Tear,);,chemical,(,strong acid or,alkali,),;radioactive,Duodenal and Gastric Diseases,Gastric Ulcer;Acute erosive and hemorrhagic gastritis;Gastric cancer;Gastric polyp;Zollinger-Ellison Syndrome;MALToma;Neurofibromatosis;Gastric vascular abnormity,(Vascular Ectasia,Arteriovenous Malformations,Dieulafoys Lesion),;Prolapse of gastric mucosa;Gastritis after operation;stoma ulcer,Duodenal Ulcers;Duodenal diverticulitis;Acute erosive duodenitis;Crohns disease;Duodenal tuberculosis,Portal Hypertension-Related Causes,Esophageal,varices,Gastric,varices,Portal hypertensive,gastropathy,Hemobilia,Including,trauma,gallstones,cholecystic carcinoma,cholangiocarcinoma,ascariasis of biliary tract,liver cancer,liver abscess,hepatic hemangioma,Hemosuccus Pancreaticus,Pancreatic cancer,Erosion of a pseudocyst into the splenic or peripancreatic artery or formation of an arterial aneurysm in the course of chronic pancreatitis,Systemic Diseases,Vascular,Diseases:,hypersusceptible purpura,hereditary hemorrhagic telangiectasia,Hematic Diseases:,haemophilia;thrombocytopenic purpura,Uremia,Connective Tissue Diseases:,polyarteritis nodosa;systemic lupus erythematosus,Stress-related gastric mucosal injury,预防肾结石复发的方法：,肾结石有若干种类，一旦医师确认你的结石种类，改变生活习惯可以预防和减少结石的生长和发病。下列食物有助于减少复发的机会。多喝水,不论你的结石属于哪一类，最重要的预防之道是提高水分的摄取量。水能稀释尿液，并防止高浓度的盐类及矿物质聚积成结石。合适的饮水量是达到一天排2升的尿液，就算足够。如果你一整天都在烈日下工作，你需要喝2加仑的水。防治肾结石，每天到底得喝多少水？,一说到肾结石的防治，很多医生都会建议患者多饮水，多运动；那么防治肾结石，每天到底得喝多少水才够呢？这是很多人都在关心的问题。在此，中医五绝网的结石病专家为您解答这个问题，防治肾结石，每天到底需要喝多少水。,在生命活动过程中，人体时时会产生这样那样的废物，这些废物必须不断地从体内排出，人体废物的主要排泄器官由肾脏、输尿管、膀胱、尿道组成。肾脏除了担任“排污”任务外，还负责有益物质的吸收工作。肾脏每时每刻都有大量的血液流过，由肾小球负责“过滤”，污物和杂质由它滤出来，“合格”的血液则重新流回体内去。正常人每天流经肾脏过滤的液体有1800毫升左右，可排出的尿液大约为10002000毫升。肾脏因为要接触体内各种各样的物质，因而有可能患病，尤以肾炎和肾结石为多。,日常生活中，喝水太少也是生长结石的因素之一，人体内的水分会随时随地从不同途径丧失，必须随时补充来保持平衡。在气候炎热的季节或大量运动、出汗后更应多饮水，避免尿液过分浓缩，防止尿中晶体沉积。,所以，正常的饮水量一般控制在每天2000毫升左右为宜；但这个是按常规来说的，实际的饮水量，是按每个人的消耗所需而定的；简单的说，就是“能喝多少就喝多少”，不能用标准来衡量，也不要刻意去控制。补充纤维素,加食米糠，可以防止结石发生。,吃富含,维生素A,的食物,维生素A是维持尿道内膜健康所必要的物质，它也有助于阻碍结石复发。健康的成年人，一天需摄取5，O00单位（Iu）的维生素A。一杯,胡萝卜,便能提供10，055 Iu的维生素A。其他富含维生素A的食物尚有绿花椰菜、杏果、香瓜、,南瓜,、牛肝。（维生素A在高剂量时有毒。故欲补充维生素A之前，应先经由医师同意。）,补充营养素,全身性因素,新陈代谢紊乱,饮食与营养,长期卧床,生活环境,精神、性别、遗传因素,tp:/浏览免费 下载后可以编辑修改。,Presentation,Hematemesis,Melena,Hematochezia,Symptoms of blood loss,Anemia and Change of hemogram,Elevation in the BUN level,临床表现,1呕血与黑粪,2失血性周围循环衰竭,3贫血和血象变化,4发热,5氮质血症,Hematemesis,Be defined as the vomiting of blood and indicates an upper gastrointestinal site of bleeding,blood may be either fresh,bright red,or it may be old and take on the appearance of coffee grounds,bright red blood often from varices or arterial lesion;Patients with coffee ground emesis are not usually bleeding actively but have had a recent or even remote bleeding,Melena,Be defined as passage of black,tarry,and foul-smelling stool,Character of melena is due to degradation of blood to hematin or other hemochromes by bacteria,Instillation of 50 to 100 mL of blood into the stomach is required to produce melena consistently,tests for fecal occult blood become positive when about 5 mL is lost per day,Hematochezia,Refers to passage of bright red blood from the rectum that may or may not be mixed with stool,It is happen when patients have gastro-intestinal lesions that bleed massively,Symptoms of blood loss,Including,lightheadedness;tachycardia;angina pectoris;postural hypotension,(the blood pressure is maintained on recumbency but falls more than 15 to 20 mmHg when the patient sits up),or even,shock,(pale to ashen,dyspnea,sweating and distressed,syncope),Anemia and Change of hemogram,Patients who bleed small amounts of blood over long periods of time develop iron deficiency anemia,a low mean corpuscular volume(MCV),hypochromic,microcytic red blood cell and detection of occult blood in the stool with standard fecal occult blood tests,If blood loss is acute,hematocrit value may not reflect blood loss accurately and the MCV,hemoglobin concentration is normal,Because equilibration with extra-vascular fluid and subsequent hemodilution requires several hours,Elevation in the BUN level,The blood urea nitrogen(BUN)level may be mildly elevated in patients with upper GI bleeding,Due to breakdown of blood proteins to urea by intestinal bacteria and its absorption,as well as from a mild reduction in glomerular filtration rate,BUN less than 14.3 mmol/L,诊断,（一）上消化道出血诊断的确立,1排除消化道以外的出血因素,（1）排除来自呼吸道出血,（2）排除口、鼻、咽喉部出血,（3）排除进食引起的黑粪,2判断上消化道还是下消化道出血,Clinical Localization of Bleeding,Hematemesis is from an upper gastrointestinal source of bleeding,Melena is usually the result of upper gastrointestinal bleeding and should not be confused with components of the diet(such as red meat and vegetables containing peroxidases)or the dark-green character of ingested iron or the black,nonfoul-smelling stool caused by ingestion of bismuth(such as bismuth subsalicylate),Hematochezia is usually the result of lower gastrointestinal bleeding but approximately 10%of the patients with rapid bleeding from an upper source present with hematochezia,The nasogastric lavage has been used extensively to help differentiate upper from lower gastrointestinal bleeding,but now,the use is discouraged,Other clues to an upper gastrointestinal source of bleeding include hyperactive bowel sounds and an elevation in the BUN level out of proportion to creatinine,（二）出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,（三）出血是否停止的判断,临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：,反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；,周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；,血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高,（四）出血的病因诊断,1临床与实验室检查提供的线索,2胃镜检查,3X线钡餐检查,4其他检查,（五）危险性预测,提示预后不良危险性增高的主要因素有：,高龄患者（60岁）；,有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）；,本次出血量大或短期内反复出血；,特殊病因和部位的出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）；,消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象如暴露血管或溃疡面上有血痂,治疗,（一）一般急救措施,（二）积极补充血容量,（三）止血措施,1食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施,2其他病因所致上消化道大量出血的止血措施,（1）抑制胃酸分泌的药物,（2）内镜治疗,（3）手术治疗,（4）介入治疗,Algorithm for management of upper gastrointestinal bleeding,Lower digestive Hemorrhage,下消化道出血,Definition,Lower digestive hemorrhage refers to bleeding(hemorrhage)that arises in the digestive tract below the ligament of Treitz,定义,下消化道出血是,Treitz,韧带远端的肠段，包括空肠、回肠、结肠、直肠以及肛门病变引起的出血，其临床表现以便血为主，轻者仅呈粪便潜血或黑粪，出血量大则排出鲜血便，重者出现休克。,下消化道出血主要来源于大肠，小肠病变相对较少见,病因,（一）肠道肿瘤,：恶性肿瘤有癌，类癌，恶性淋巴瘤，平滑肌肉瘤，纤维肉瘤，神经纤维肉瘤；良性肿瘤有平滑肌瘤，脂肪瘤，血管瘤，神经纤维瘤，粘液瘤等,（二）息肉病变,：分为腺瘤性，错构瘤性，炎性和增生性,（三）炎症性肠病,：感染性肠炎有结核，伤寒，菌痢和其他细菌性肠炎；寄生虫感染有阿米巴，血吸虫，钩虫，鞭虫等；非特异性肠炎有溃疡性结肠炎，克罗恩病；还包括药物性肠炎，放射性肠炎，坏死性小肠炎，缺血性肠炎等,（四）血管性疾病,：肠血管畸形，肠系膜动脉栓塞，肠系膜血管血栓形成，先天性毛细血管扩张症，结肠静脉曲张，小肠海绵状血管瘤，毛细血管瘤,（五）肠壁结构性病变,：肠道憩室病，,Meckel,憩室，消化道重复畸形，肠套叠，肠扭转，肠气囊肿病等,（六）全身性疾病,：,1.血液系统疾病：白血病，过敏性紫癜，血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血，血友病，恶性网状细胞增多症2.风湿性疾病：系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎等3.维生素C、K缺乏，食物中毒，药物中毒,（七）医源性出血,（八）其他,：如肿瘤侵犯，子宫内膜异位症，腹内疝，腹外伤等。,（九）原因不明,据统计，国内引起下消化道出血的原因依次为：大肠癌、息肉、炎症性肠病、痔和肛裂 血管畸形等,诊断,完整系统的下消化道出血的诊断包括下消化道出血的确立，出血速度，出血量和出血部位的判断，以及明确出血的病因。必须详细询问病史，细致体检，和实验室检查，包括三大常规，肝肾功能，凝血功能血尿素氮肌酐等，并根据具体情况相应选择内镜，系统钡餐，核素扫描，选择性动脉造影等辅助检查,判断上消化道还是下消化道出血,鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血,既往史 多有消化性溃疡,肝胆 多曾有下腹疼痛，腹部包块,疾病，呕血，饮酒史 排便异常，或便血史,出血先兆 上腹胀,疼痛恶心反胃 中下腹不适，坠胀,欲排便,出血方式 黑粪或呕血 便血,无呕血,便血特点 柏油样便,较稠 暗红或鲜红，稀，多不成形,可成形,无血块.大量出血时可有血块.,血尿素氮与 增高 略增高或正常,肌酐比值,下消化道出血的定位和病因诊断,1 病史,1.1 年龄 老年患者多为大肠癌、息肉；中青年多为息肉、炎症性肠病、痔；儿童多为先天性疾病，以Meckel憩室最多见。,1.2 出血前病史 寄生虫、肠道和全身性疾病、药物史等,1.3 粪便颜色和症状 血色鲜红与粪便相混杂，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；粘液脓血便，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；果酱色大便应考虑阿米巴痢疾；柏油样便应考虑右半结肠或小肠出血,1.4 伴随症状 伴发热常见于肠道炎症性病变；伴有剧烈腹痛，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；不伴腹痛者考虑息肉、血管病变等；伴有不完全梗阻者，应考虑结癌、克罗恩病、肠结核、肠套叠等；伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况,2 体格检查,皮肤粘膜：皮疹、出血点、毛细血管扩张等,腹部体检：压痛及包块,肛门直肠指检：注意痔、肛裂、瘘管、肿物等,3 实验室检查,三大常规,生化检查、凝血功能,怀疑伤寒作血培养和肥达试验,怀疑结核作PPD实验,怀疑全身性疾病作相应检查,4 影像学检查,4.1 结肠镜,（,colonoscopy,）,：是诊断大肠和回肠末端病变的首选检查方法。,具有直视的优点，诊断敏感性高，可发现活动性出血，也可发现轻微的炎性病变和浅表溃疡。能在检查过程中作活检判断病变性质，并可行息肉摘除、血管套扎等治疗。,在急性出血期间仍可进行该项检查，但在严重出血伴休克病例宜稍推迟待病情稳定后再进行,4.2 X线钡剂造影,（Barium radiographs）,：由于小肠镜检病人较痛苦，花费较高，小肠X线气钡双重对比造影仍然是诊断小肠出血性疾病最常用的检查手法,对小肠肿瘤、憩室及小肠畸形等小肠疾病的诊断具有重要价值,急性活动性出血及出血停止48小时内不宜行此检查,4.3 放射性核素扫描或选择性动脉造影,必须在活动性出血时进行,适用于：内镜检查和X线钡剂造影不能确定出血来源，严重急性大出血或其他原因不能行内镜检查,放射性核素扫描在出血速度0.1ml/min时可判断出血部位,选择性动脉造影在出血量0.5ml/min时有定位价值，并对某些血管畸形有定性价值,Radionuclide imaging,Radionuclide imaging(such as Tagged Red Blood Cell Scintigraphy)is mainly adopted in patients with lower gastrointestinal bleeding,Advantages,(1)sensitivity to low rates of bleeding(0.1 to 0.5 mL/min);(2)safety;,(3)it is noninvasive,;,(5)low cost,Disadvantages include its lack of therapeutic capability and doubt about its accuracy,Angiography,Angiography,is adopted when bleeding is so massive that endoscopy cannot be safely or satisfactorily performed and surgery is contraindicated,5 外科剖腹探查+术中内镜检查,适用于各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及生命,某些微小病变手术探查不易发现，可借助术中内镜寻找,下消化道出血的诊断程序,详细询问病史,细致体检包括肛门指检,常规实验室检查,胃镜结肠镜,系统钡餐或钡灌肠X线检查,小肠镜,放射性核素扫描或选择性动脉造影,外科剖腹探查+术中内镜检查,治疗,一、一般急救措施和补充血容量 同上消化道出血,二、止血治疗,1 凝血酶保留灌肠,2 内镜下止血：包括局部喷洒或注射药物、高频电凝、止血夹、激光或微波凝固止血,3 血管加压素、生长抑素静滴,4 动脉栓塞治疗,5 紧急手术治疗,三、病因治疗,Clinical features which predict recurrent bleeding and increased mortality,个人背景（background）,教育背景,：,1998.042000.07 德国杜塞尔多夫大学 博士研究生,1993.091996.07 湖北医科大学（现武汉大学医学部）硕士研究生,1986.091991.02 武汉同济医科大学 大学本科,2000.032002.04 德国波鸿大学St.-Josef-Hospital分子消化实验室博士后,2006.102007.6 美国斯克瑞普研究院 博士后研究员,2007.72007.11 随课题组转至美国加州大学圣地亚哥分校 继续完成博士后研究,工作背景,：,1991.071993.07 武汉大学人民医院 住院医生,1996.071998.01 武汉大学人民医院 住院医生,2002.042005.07 武汉大学人民医院消化内科副教授(硕士生导师),2005.07至今 武汉大学人民医院消化内科副教授(博士生导师),现任武汉大学人民医院消化研究室主任,消化内科副主任,2007.12 武汉大学人民医院消化内科主任医师,大家！,精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编,p:/结石由无机盐或有机物组成。结石中正常有一核心，由脱落的上皮,结石,细胞、,细菌,团块、寄生虫卵或虫体、粪块或异物组成，无机盐或有机物再层层沉积核心之上。由于受累,器官,的不同，结石形成的机理所含的成分、形状、质地、对,机体,的影响等均不相同。常见的结石有,胆结石,、,膀胱结石,、,输尿管结石,、胰导管结石、,唾液腺导管结石,、阑尾,粪石,、,胃石,、,包皮,石和牙石等。,尿石症,是肾、输尿管、,膀胱,及尿道等部位结石的统称，是,泌尿系统,的常见疾病之一。,泌尿系结石,多数原发于,肾脏,和膀胱，输尿管结石往往继发于,肾结石,，,尿道结石,往往是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致。肾、输尿管结石与膀胱、尿道结石比约为5.561。尿石症的发生率男性高于女性，肾与输尿管结石多见于2040岁的青壮年，约占70%左右；膀胱和尿道结石多发生在10岁以下的儿童和50岁以上的老年患者。尿石症引起,尿路梗阻,和感染后，对,肾功能,损害较大，尤以下尿路长期梗阻及,孤立肾,梗阻时，对全身影响更为严重，处理上也较复杂，严重者可危及生命。,结石病是一种顽固性疾病，症状复杂，,并发症,多，易于残留一般口服消石胶囊每日4-6粒可以预防结石生成。,浏览免费 下载后可以编辑修改。,