液体治疗--于湘友--1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,合理选择液体治疗全面改善手术预后,新疆医科大学第一附属医院加强治疗病房,(ICU,）,于湘友,Tel:[phone](O),术后我们最关注什么？,外科术后并发症究竟与什么相关？,Bennett-Guerrero E.et al.Anesth Analg.1999;89:514-519,一项针对术后延迟出院原因的前瞻性调研,入选手术,（,n=438,）,矫形外科：如髋关节成型术,普通外科：超过,2,小时以上的剖腹手术，如肝部分切除术、胰腺手术,泌尿外科：根治性前列腺切除术、根治性膀胱切除术、根治性肾切除术,血管外科：腹主动脉瘤修补术,妇科：经腹子宫切除术,Bennett-Guerrero E.et al.Anesth Analg.1999;89:514-519,研究对象：接受大手术的成年患者（,n=117,）,术后监测指标：,心率,血压,心指数（,Cardiac Index,，,CI,）,氧输送指数（,Oxygen Delivery Index,，,DO,2,I,）,中心静脉血氧饱和度（,Central Venous Oxygen Saturation,，,ScvO,2,）,手术预后：术后,28,天内是否出现各种并发症,另一项针对手术预后预测指标的研究,Rupert P,et al.Br J Surg.1997;84(2):252-257,Change in central venous saturation after major surgery,and association with outcome,微循环指标能更敏感的预测手术预后,血液动力学指标,有并发症（,n,64,）,无并发症（,n,53,）,P,值,基值心率（,bpm,）,82.1,81.5,0.87,最高心率（,bpm,）,100.3,106.6,0.11,8,小时平均心率（,bpm,）,86.0,90.3,0.15,基值平均动脉压（,mmHg,）,93.9,99.6,0.12,最低平均动脉压（,mmHg,）,74.5,76.3,0.48,8,小时平均动脉压（,mmHg,）,90.8,92.5,0.52,基值,DO,2,I,（,ml min,-1,m,-2,),494,541,0.26,最低,DO,2,I,（,ml min,-1,m,-2,),364,445,0.02,最低,ScvO,2,（,%,）,63.4,67.1,0.03,最低,CI,（,l min,-1,m,-2,),2.74,3.25,0.02,8,小时平均,CI,（,l min,-1,m,-2,),3.93,4.20,0.30,Rupert P,et al.Br J Surg.1997;84(2):252-257,微循环,/,组织灌注与术后并发症密切相关,更多的证据,作者,手术类型,组织灌注指标,预后评价,是否相关,Joel,1998,腹主动脉瘤破裂修补术,DO,2,多器官功能衰竭,Singhal,2005,腹主动脉瘤破裂修补术,乳酸和碱剩余,死亡,Mythen,1994,择期手术,胃粘膜,PHi,并发症、死亡及费用,Miyazaki,2002,食管切除术,胃粘膜血流量,吻合口漏,Kusano,1997,食管切除术,氧输送,死亡,Theodoropoulos,2001,腹部手术,胃粘膜,PHi,并发症、死亡、机械通气及时间、,ICU,停留时间及住院时间,肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环：,激光,-,多普勒流量测定,粘膜的微循环灌注,:,-16%,Vignali et al.Dis Colon Rectum 2000,肝移植后肝脏微循环变化：,正交偏振光谱成像,毛细血管血液流速,:,-15%,毛细血管密度,:,-30%,Puhl et al.Liver Transpl 2005,胰腺移植术后的胰腺微循环变化：,正交偏振光谱成像,毛细血管血液流速,:,-35%,毛细血管密度,:,-20%,Schaser et al.Am J Transplant 2005,术后微循环障碍普遍存在,直接证据,术后结肠的微循环,活体显微镜检查,术后微循环障碍普遍存在,直接证据,From H.J.Buhr,DEPT.OF Surgery,CHARIT,-UNIVERSITY BERLIN,正常,术后,为什么微循环与术后并发症关系密切？,血容量,5 6L=100%,动脉系统,15%,静脉系统,75-80%,毛细血管,5-10%,血容量分布,正常血容量状态下,低血容量时的病理生理改变,毛细血管渗漏时的病理生理改变,毛细血管渗漏时的病理生理改变,外科手术的病理生理改变,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注减少,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,总结,外科术后微循环灌注障碍普遍存在,低血容量和毛细血管渗漏是导致微循环灌注障碍的重要原因,微循环灌注障碍与术后并发症密切相关,为防止手术并发症发生，必须重视改善组织微循环灌注,results from these trials suggest that some complications observed in surgical patients may be preventable by using prophylactic strategies that optimize tissue perfusion.,Bennett-Guerrero E,如何改善微循环灌注障碍？,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,单纯晶体？,万汶？,单纯补充晶体,单纯晶体：不能保证足够的容量效应,0,1,2,3,4,5,6,7,小时,0,50,100,血浆容量（）,Waitzinger et al.,1999,羟乙基淀粉,130/0.4(,万汶）,Ringers,液,羟乙基淀粉,130/0.4,：,容量效应,100%,平台期,4,小时,有效扩容,6,小时以上,改善微循环灌注的前提：保证足够的容量效应,细胞内液,30,升,输入晶体液,1,升,组织间隙液,10,升,血管内液,3,升,0.2L,0.8L,正常肺组织，肺泡腔内空虚（）,晶体液大量输注导致组织水肿,肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（,）,From H.J.Buhr,DEPT.OF Surgery,CHARIT,-UNIVERSITY BERLIN,正常胃肠粘膜组织,输注大量乳酸林格液后,组织水肿,晶体液大量输注导致组织水肿,Frankel HL,et al.J Trauma.1996;40(2):231-240,单纯晶体补液：难以改善重要脏器微循环灌注障碍,0,20,40,60,80,100,120,基础值,低血容量,输入,RL,液毕,30 min,60 min,90 min,240 min,微循环血流量,肝脏,肾脏,胃肠道,Wang P.et al.Circ Shock 1990;32(4):307-318,常规晶体补液：增加术后并发症,择期腹部,手术患者,（,n,152,）,常规补液方案（,n=75),（,12ml/kg/hr),限制性补液方案,(n=77),（,4ml/kg/hr),比较术后并发症及住院时间,随机,Nisanevich,.Anesthesiology.2005;103(1):25-32,Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome after,Intraabdominal Surgery,*与限制组相比，,P0.05,并发症,常规组,（,N=75,）,限制组,（,N=77,）,感染,伤口感染,吻合口渗漏,/,腹腔内脓肿,肺炎,泌尿道感染,脓血症,11,3,5,2,1,7*,2,3,3,0,心血管,6,2,肠梗阻,2,0*,ARDS,2,0,死亡,0,0,并发症总量,32,17,并发症病人总数,23,13*,常规晶体补液：增加术后并发症,Nisanevich,.Anesthesiology.2005;103(1):25-32,单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,单纯晶体,如何改善微循环灌注障碍？,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,晶体万汶,加用人工胶体是改善微循环的有效方法,择期腹部,手术患者,（,n=42,）,羟乙基淀粉,130/0.4,(n=21),Ringers,液,(n=21),比较组织氧分压,随机,注：补液治疗使中心静脉压维持在,8-12mmHg,Lang et al,.Anesth Analg,2001;93:405-409,Colloids Versus Crystalloids and Tissue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery,平均液体输注量,术后次日组织氧分压改变,%,+59%,-23%,加用人工胶体：改善组织氧分压,Lang et al,.Anesth Analg,2001;93:405-409,0,3000,6000,9000,12000,ml,0,20,40,60,-20,-40,羟乙基淀粉,130/0.4,（万汶）,Ringers,液,择期腹主动脉瘤修补术患者,(n=30),羟乙基淀粉,(n=15),Ringers,液,(n=15),观察指标：,胃粘膜,PH,值改变,随机,加用人工胶体是改善微循环的有效方法,Paul E.Marik,et al,.Journal of Critical Care.,1997;12(2):51-55,注：补液治疗使肺毛细血管楔压维持在,10-14mmHg,Gastric Intramucosal PH Changes After Volume Replacement With Hydroxyethyl Starch or Crystalloid in Patients Undergoing Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair,加用胶体液：改善组织氧供,平均液体输注量,胃粘膜,PH,值降低幅度,0.04,0.06,0.08,0.12,0.02,0,Ringers,液,0,1000,2000,3000,4000,ml,5000,P=0.05,0.14,0.10,P=0.001,注：,PH,值改变,=,术前值,-,最低值,羟乙基淀粉,唯一影响,PH,值降低幅度的参数：,补液种类,（,p=0.01,）,Paul E.Marik,et al,.Journal of Critical Care.,1997;12(2):51-55,前瞻性、随机、开放研究,择期心脏手术（,n=60,）,补液方案：,对照组：常规晶体补液,试验组：常规晶体补液,6%HES,观察指标：,胃粘膜灌注通过胃粘膜内,PH,值反映,术后并发症,加用人工胶体是改善手术预后的有效方法,Mythen MG.et al,.Arch Surg.,1995;130:423-429,Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery,加用人工胶体：改善手术预后,10,20,0,30,40,50,60,%,胃肠粘膜灌注不足发生率,P,500ml,）,择期非心脏,手术患者,（,n=90,）,晶体,6%,羟乙基淀粉,(HES-NS),(n=30),平衡盐,6%,羟乙基淀粉,(HES-BS),(n=30),Ringers,液,(RL),(n=30),随机,比较各组术后,并发症出现情况,加用人工胶体是改善手术预后的有效方法,Moretti EW et al.Anesth Analg 2003,96:611-617,Intraoperative Colloid Administration Reduces Postoperative Nausea and Vomiting and Improves Postoperative Outcomes Compared with Crystalloid Administration,Moretti EW et al.Anesth Analg 2003,96:611-617,加用人工胶体：改善手术预后,10,20,0,30,40,50,60,%,P,=0.007,70,80,P,=0.01,P,=0.005,P,=0.03,恶心,呕吐,使用止吐药,眶周水肿和复视,HES-NS,和,HES-BS,RL,讨论：择期非心脏手术围手术期加用胶体可减少术后并发症，促进恢复,晶体,+,人工胶体：改善微循环灌注的理想选择,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,晶体万汶,小 结,晶体液：补充细胞外液，组织间液为主,胶体液：补充血容量,晶：胶,1,3,：,1,先扩后补一举两得,节约用血,稳定循环,万汶和贺斯扩容效力高，副作用少,加强监测，保证安全：,CVP,，评估组织灌注和氧合状态,总结,稳定的血流动力学是保证微循环灌注的前提；,单独补充晶体不能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍；,人工胶体能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍；,改善血流动力学、微循环灌注障碍的理想选择：,晶体,+,万汶,如何改善微循环灌注障碍？,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,晶体万汶,白蛋白？,万汶？,毛细血管渗漏综合征,CLS(Capillary Leak Syndrome),病理生理机制,炎症介质大量释放，引起毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，造成间质水肿、组织缺氧,，继而,加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起器官功能障碍。,病因,严重创伤、大手术、重症感染等，如急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎。,主要表现,补充大量液体难以纠正休克，全身水肿；,多器官功能衰竭，,ARDS,等。,组织细胞,组织间隙,毛细血管,细胞内液,组织间液,血浆,5%,15%,40%,血管活性和炎性介质大量释放毛细血管通透性增加,白蛋白漏出,水流出增加,加重组织水肿,组织损伤导致毛细管渗漏的过程模式,From H.J.Buhr,DEPT.OF Surgery,CHARIT,-UNIVERSITY BERLIN,Mc Donald et al.,Microcirculation,1999,大手术中毛细血管渗漏,毛细血管渗漏,-,活体显微镜检查,From H.J.Buhr,DEPT.OF Surgery,CHARIT,-UNIVERSITY BERLIN,大手术中毛细血管渗漏,发生毛细血管渗漏时，各种胶体作用是否相同？,6,羟乙基淀粉,130/0.4,(n=25),白蛋白,(n=25),监测（麻醉术后,1,天）,血流动力学指标,炎症指标,内皮活化,/,粘附指标,凝血指标,肾脏功能,随机,50,名手术患者,年龄,70,岁,肠道恶性肿瘤,出现以下情况时补液：,平均动脉压,60mmHg,中心静脉压,10mmHg,Boldt J.,et al.Anesth Analg 200,6,103,:,191,-,199,不同胶体：抑制炎症反应作用不尽相同,The Value of an Albumin-Based Intravascular Volume Replacement Strategy in Elderly Patients Undergoing Major Abdominal Surgery,Boldt J.,et al.Anesth Analg 200,6,103,:,191,-,199,万汶：降低炎症反应及内皮活化,IL-6(pg/mL),sELAM-1(ng/mL),sICAM-1(ng/mL),万汶,白蛋白,0,50,100,150,200,250,300,350,400,450,25,50,75,100,125,175,200,250,300,350,400,450,500,基线,手术结束,ICU 5,小时,术后,1,天,IL-6:,白介素,-6,sELAM-1:,可溶性内皮细胞白细胞粘附分子,-1,sICAM-1:,可溶性细胞间粘附分子,-1,基线,手术结束,ICU 5,小时,术后,1,天,基线,手术结束,ICU 5,小时,术后,1,天,其它研究证实万汶能抑制炎症反应,作者,研究对象,研究设计,结果,Hoffmann JN.,仓鼠,万汶,vs.RL,万汶：减少白细胞粘附,Lang K.,腹部手术患者,万汶,vs.RL,（随机分组）,万汶：血浆粘附分子显著降低,Boldt J.,腹部手术患者,万汶,vs.RL,（随机分组）,万汶：血浆粘附分子显著降低,Hoffmann JN et al,。,Anesthesiology 2002;97:460-470,Lang K.et al,。,Can J Anaesth.2003;50:1009-1016,Boldt J.et al,。,Intensive Care Med.2004;30:416-422,动物模型：,大鼠,盲肠结扎穿孔术,(cecal ligation and puncture,CLP),制作脓毒症模型,补液方案：,CLP,晶体液（,30ml/Kg,）,CLP,万汶（,7.5ml/Kg),CLP,万汶（,15ml/Kg),CLP,万汶（,30ml/Kg),万汶（,30ml/Kg),晶体液（,30ml/Kg,）,万汶：显著减少毛细血管渗漏,Xiaomei Feng et al.Journal of Surgical Research.135:129-136,Effects of Hydroxyethyl Starch 130/0.4 on Pulmonary Capillary Leakage and Cytokines Production and NF-,B Activation in CLP-Induced Sepsis in Rats,Independently of macro-hemodynamic changes,HES 130/0.4 can inhibit pulmonary capillary changes,down-regulate proinflammatory cytokines,Xiaomei Feng et al.Journal of Surgical Research.135:129-136,万汶：减少毛细血管渗漏,0,20,40,60,80,CLP,HES,（,ml/kg,）,+,-,7.5,15,30,*,*,*,与,CLP+,晶体液对照组：,P0.01,毛细血管渗透性,如何改善微循环灌注障碍？,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,晶体万汶,万汶,总结,毛细血管渗漏机制：,万汶改善毛细血管渗漏机制：,物理作用：大分子胶体不易漏出毛细血管,改善血流动力学指标,改善微循环灌注,生物化学作用,减少炎症介质（,IL-6,8,10,）释放,抑制内皮细胞活化（防止中性粒细胞粘附）,创伤、感染,炎性介质大量释放毛细血管通透性增加白蛋白漏出低血容量休克、微循环障碍、组织水肿、,ARDS,不同,HES,对凝血的影响,HES 450/0.7,HES 200/0.6,HES 70/0.5,HES 200/0.5,HES 130/0.4,Combined data from Haisch 2001,Boldt 2000,Entholzner 2000,Treib 1997,G.Huet 2000,Langeron 2001,HES,主要降低,vW,因子及因子,VIII,相关的辅助因子的血浆内浓度。只有当这种降低达到,50%,以上时才会阻碍凝血功能，在临床表现出凝血障碍,高,低,术后液体治疗推荐方案,From H.J.Buhr,DEPT.OF Surgery,CHARIT,-UNIVERSITY BERLIN,中等手术（如：胆囊切除）,万汶,500ml X 3,天,大手术（如：肝脏、食道）,万汶,500-1000ml X 3,天,