王主任--脓毒症的诊断与治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脓毒症相关抗感染治疗指南评价,上海交通大学医学院附属新华医院,EICU,王树云,感染与,脓毒症的关系,同一硬币的两面,感 染,指,微生物,在体内存在或,侵入,正常组织，并在体内定植和,产生炎性病灶,微生物,机体,脓毒症,Sepsis,由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的,过度激烈全身炎症反应,，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现,微生物,机体,脓毒症的,本质认识,脓毒症的发生与否及轻重程度,取决于,机体的反应性,机体反应,失控的全身炎症反应(,SIRS),失控的全身炎症反应,全身炎症反应综合征（,SIRS）,代偿性抗炎反应综合征（,CARS）,混合性拮抗反应综合征（,MARS）,MARS=SIRS+CARS,近年来的研究表明，失控的全身炎症反应导致免疫失调是其主要的病理生理机制,08年,指南,第一部分 严重脓毒症的治疗,A,早期复苏,B,诊断,C,抗生素治疗,D,感染源控制,E,液体疗法,F,血管加压类药物,G,正性肌力药物,H,糖皮质激素,I,重组人类活化蛋白,C,J,血液制品使用,第二部分 严重脓毒症支持治疗,A,机械通气,B,镇静、麻醉、神经肌肉阻断,C,血糖控制,D,肾脏替代治疗,E,碳酸氢盐治疗,F,预防深静脉血栓形成,G,预防应激性溃疡,B,病原学诊断,病原微生物,在,开始抗生素治疗之前,首先进行及时正确的微生物培养,为更有效地培养得到病原微生物,推荐对患者至少采集,两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超过,48,小时的血管内置管处的血液标本,阳性标准为外周血与导管血培养获得,同一病原体,以及导管血培养出现阳性比外周血,早,2,小时,影像学检查,推荐为患者进行,快速及时的影像学检查,以早期确定潜在的感染病灶,一旦明确了感染病灶的存在,就应立即取得其标本,但有些患者由于病情不稳定而不能接受 有创操作或无法被转运至,ICU,此时,床旁超声,是最有效的方法,(1C),C,抗生素治疗,尽早抗生素治疗,在确认脓毒性休克或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克时,在1小时内,尽早静脉使用抗生素治疗,在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1,D),强调第一时间应用抗菌药物,经验性,治疗,最初的,经验性治疗,包括对抗所有可疑为病原微生物,(细菌和/或真菌,)的一种或多种药物,并且,渗透到导致脓毒症的感染病灶,(1,B),推荐,每天评价,抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用(1,C),抗生素,联合,治疗,假单胞菌属,感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗(2,D),对,中性粒细胞减少症,患者进行经验性的联合治疗(2,D),对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗,不超过35天,。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗(2,D),抗生素,治疗,疗程,推荐疗程一般为,710,天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程(1,D),停止,抗生素治疗,如果患者现有的临床症状被确定由,非感染性因素,引起,应迅速停止抗生素治疗,以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险(1,D),D,感染源控制,寻找病因,对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断,(1C),在,症状出现,6,小时以内完成,(1D),评估和控制感染灶,应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在,控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或 对仍存在微生物感染的源头控制,(1C),胰周感染的处理,建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好,待明确,划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预,(2B),指南的其他意见,在需要进行病原学治疗时,推荐采用,对生理损伤最小的有效干预,措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流,(1D),在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具,(1C),ICU,脓毒症抗感染治疗策略,突出三个重点,原发感染病灶的有效处理,改善微循环纠正低灌注,充分合理的氧供,建立三条通道,气道,尿道,输液通道,搞好三个平衡,维护器官间的平衡,酸碱平衡,水、电解质平衡,把握三个问题,抗菌药物的合理应用,持续肾脏替代治疗,抗炎药物的应用,掌握两个关键,治本感染及炎症反应,治标保护脏器功能,标本兼治,脓毒症,救治流程,确认气道通畅，保证有效通气,稳定血液动力学状态，改善组织氧合,尽早确定致病菌及清除感染病灶,经验性抗菌治疗及抗炎治疗,维护脏器平衡与稳定,(CRRT),根据病情使用,rhAPC,预防,DVT,和应激性溃疡,有关脓毒症的,思考,脓毒症,概念的理解,（感染+炎症反应）,加强依据指南,集束化治疗,的依从性,重视脓毒症的,原发病治疗,（标本兼治）,正确理解及把握抗炎治疗，重视免疫调理,（抑制过度炎症反应及保护正常炎症反应）,大力开展祖国医学（,中医中药,）对脓毒症的研究,血必净,恢复凝血平衡,对血小板和凝血机制的调节,拮抗内毒素,拮抗炎症介质,改善微循环,减轻缺血再灌注损伤,血必净注射液对氧供的问题,免疫机能的双相调节,保护组织器官,血必净,临床应用,一般炎症反应（,SIRS,）发热：,50ml,，,2,次,/,日,脓毒症、,MODS,：,100ml，2-3,次,/,日,病例分析,陈雁,男,45,岁,职业,：青浦机电五金仓库保管员,入院日期,：,08,年,4,月,29,日,主诉,：寒战高热,4,天伴恶心呕吐,3,天,病 历,现病史,反复高热伴寒战,4,天，无咳嗽、咳痰等呼吸道症状,因胸闷气促加剧伴出冷汗,BP80/50mmhg,吸氧下血氧饱和度下降至,90%,于,4,月,29,下午,5PM,收入,ICU,既往史,平素体健，无慢性疾病史,近日工作较劳累，常感疲劳,否认有家禽类接触史,近日未去外地,4,月,29,日,胸片,4,月,27,日,入院体检,神情，,T39.2,，呼吸急促，,R3040,次,/,分，,BP130/60mmHg,，,SaO,2,93%,，二肺呼吸音粗，,左下肺闻及细湿罗音,，,HR154,次,/,分,，无杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，,肝区叩痛（,+,）,，四肢皮肤（,-,），,NS,（,-,）,化 验,体温,39.5,。,EKG:,窦速。,T III,倒置，,AVF,双相,血气分析：,PH:7.46 PCO,2,:3.82kpa PO,2,:11.73kpa,血糖：,14.77mmol/l,血常规,19.110,9,/L N:80.79%,讨论,发热病因？,初步诊断,左下肺炎（病原待查）,脓毒症休克（,Septic shock,）,左下肺炎,诊断依据,：,有寒战，高热等症状、有胸闷，气促等表现,血常规,:WBC,进行性升高,胸片示：左下肺似有侵润阴影,体检：呼吸急促、,SaO,2,93%,，二肺呼吸音粗，左下肺闻及细湿罗音,肺 炎？,提出异议,：,病程中,为什么,一直,无咳嗽、咳痰等呼吸道,症状,为什么发热为,间隙性，突发性？并发寒战,?,胸片：病灶局限且呈渗出影,提出问题,原发病灶,是肺部吗？,感染,病原体,是什么？,如何进一步诊治？,复习指 南,在,开始抗生素治疗之前,首先进行及时正确的微生物培养,推荐为患者进行,快速及时的影像学检查,以早期确定潜在的感染病灶,在确认脓毒性休克或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克时,在1小时内,尽早静脉使用抗生素治疗,复习指 南,最初的,经验性治疗,包括对抗所有可疑为病原微生物,(细菌和/或真菌,)的一种或多种药物,并且,渗透到导致脓毒症的感染病灶,每天评价,抗生素治疗方案,如果患者现有的临床症状被确定由,非感染,性因素,引起,应迅速停止抗生素治疗,实施抗炎治疗、免疫调节,治疗（,5,月,1,日）,积极寻找病原体,：,首先在应用,抗生素前,将,血标本、痰标本,送细菌室,经验性抗生素,：,泰能,(,1.0 bid),脓毒性休克治疗：血必净注射液（,100ml,bid,）,实验室检查,（,5,月,1,日）,血,Rt,：,WBC14.1 N89.1 Hb124 BPC20,反,-,应蛋白,202.50,心肌酶谱：肌红蛋白,154.80(70),CK-MB 9.3(0.540),TNT 8.439(0.04),肝功能：,SGPT147,、,SGOT97,，胆红素,62.3,，直接胆红素,43.3,肾功能：,BUN6.23 Cr137,胸片,（,5,月,1,日）,血培养涂片报告,（,5,月,1,日）,“,真菌生长,”,入院第二天,（,5,月,2,日）,病人自觉症状减轻，体温仍波动于,37.5 38.5,有,畏寒,!,白血球继续升高！,血,Rt,：,WBC26.60 N94,入院第二天治疗（,5,月,2,日）,调整抗感染药物,：,伊曲康唑,+,可乐必妥,+,阿齐霉素,抗炎药物：,血必净注射液,支持治疗,：,血浆、丙球、白蛋白,呼吸治疗：,无创呼吸机,进一步检查,胸部,CT,痰涂片,+,培养,血培养,B,超,胸部,CT,（,5,月,2,日）,双侧胸腔积液、肝脓疡可能，结合临床,B,超（,5,月,3,日）,血培养报告,（,5,月,3,日）,肺炎克雷伯菌生长,入院第三天治疗,（,5,月,3,日,）,抗感染药物仍改为,泰能,此后患者自觉一天天好转,无胸闷气促，无咳嗽咳痰,体温逐渐恢复正常,入院体温曲线,最后诊断,细菌性肝脓疡,肺炎克雷伯菌败血症,SEVER SEPSIS,ARDS,一周后转外科手术,经验与总结,(,一）,注重临床病史、体检、影象学及实验室检查,相信而不迷信,经验与总结,（二）,早期有效的,经验性治疗,（尽可能覆盖大多数病原体,),及早正确的,目标性治疗,(,感染灶的清除,),脓毒症治疗的,重视,(,炎性介质的清除、免疫功能的维护、器官的保护等,),危重病抗感染,治疗,策略,积极寻找感染的,病原体,是治疗成功的,先决条件,早期,经验性抗感染策略,是治疗成功的,重要武器,注重,危重病的整体治疗,是抗感染成功的,必要保障,抗感染哲学思辩,抗感染,铁三角,宿主,病原体,抗菌药物,Wangshuyun1665,谢谢,