甲状腺结节的诊断和处理.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺结节的诊断和处理,西北农林科技大学医院 任戈,甲状腺结节是临床上的常见问题。,大多数是在职工查体中发现。职工自己发现有,5%,左右。,在欧美，一般人群中的,5%-7%,有甲状腺结节。,B,超检查，在,50,岁以上的人群中达,50%,。,在我国，还没有大规模的流行病学资料。,最近的研究发现，在西北地区，中老年人群的甲状腺结节发生率很高，由,B,超发现的结节在男性和女性中分别为,37,和,46,，其中结节大于,1cm,者占,1/3,。,临床上可以摸到的甲状腺结节，仅约,10,左右为恶性。,甲状腺结节的诊断,可以从以下几个方面评价：,病史和体格检查,甲状腺功能检查,B,超检查,甲状腺核素扫描,针吸细胞学检查,甲状腺结节是指在甲状腺内触到的结节病变并被,B,超证实。,特点,:,结节随吞咽动作而上下移动。,触诊未发现而,B,超检查意外发现的甲状腺结节，应与触诊摸到的结节同样对待，因为两者在同样大小时，恶性的机会也相同。,大于,1cm,的甲状腺结节有潜在甲状腺癌的可能，需要进一步处理。,一,.,病史和体格检查,一旦发现甲状腺结节，应仔细地从病史和体检来分析是否有恶性的可能。,1.,病史,询问肿块,生长速度,，结节在数月内持续增长，应怀疑恶性。,如果结节肿大不明显，但,合并,声音嘶哑，吞咽困难,咳嗽气短者，或既往有甲状腺癌的病史，又出现结节者，则高度提示为恶性。,放射线,是甲状腺结节和甲状腺癌发生的明确诱因，对以往有肿瘤治疗史者应注意是否有全身照射或头颈部和上胸部放射治疗的经历。,具有,遗传,背景的甲状腺癌很少，只有,5%,的乳头状癌，,20%,的髓样癌和多发性内分泌肿瘤,型具有遗传特点，故应注意一级亲属中是否有甲状腺癌病史者。,病人自身的特点。,男性,病人，小于,20,岁的青少年和大于,70,岁的老年人甲状腺结节为恶性的几率高。,2.,体格检查,体检的重点在甲状腺结节的特性和颈部淋巴结的情况。,甲状腺结节,质地,坚硬，,边界,不清，,活动度,差，应怀疑为恶性，质地硬是最主要的特点。,伴有同侧的颈部淋巴结肿大或声带麻痹，则应高度怀疑为恶性。,但近来的多个研究已表明，对于病人个体而言，单发结节和多发结节的恶性几率是相等的。这一概念的变化主要是基于,B,超的广泛应用。,有研究发现，触诊的甲状腺单发结节者，超声波探查发现高达,50%,实际上是多发结节。,二,.,甲状腺功能检查,甲状腺功能检查血中促甲状腺激素,(TSH),是最重要的指标。如果,TSH,低于正常，提示甲状腺功能增高，则应进行核素扫描以了解有无高功能的结节。高功能结节很少恶变。甲状腺球蛋白抗体,(TG-Ab),和甲状腺过氧化酶抗体,(TPO-Ab),，虽无助于鉴别良恶性，但可提示有无甲状腺炎。目前还不能通过抽血检查判断是否有甲状腺癌的发生。,三,.B,超检查,B,超可以探测结节的数目，大小和囊实性。若触诊发现的结节不能为,B,超证实，乃甲状腺形态改变所致，可见于桥本氏甲状腺炎。,B,超检查判断甲状腺结节的良恶性有一定帮助。甲状腺癌的超声波图像特点是：低回声结节；微小钙化；边界不清和血流增加。尤其是微小钙化最为重要。此外，还有助于探测临床触诊不到的颈部淋巴结。,四,.,甲状腺核素扫描,对判断结节是否恶性帮助不大。,95%,的结节不聚积同位素，因此,80%,以上呈“冷结节”。“冷结节”中只有,10%20%,为恶性。,10%,的结节呈“凉结节”或“温结节”表现，是由于该结节的前或后方有正常腺体组织所致，有,10%,为恶性。国外已不将核素扫描用于鉴别甲状腺结节良恶性的常规检查之中。,五,.,针吸细胞学检查,(fine-needle aspiration cytology,FNAC),FNAC,对甲状腺结节的处理带来了根本的变化，是判断结节良恶性的最有价值的方法，也是甲状腺外科,50,年来最大的进展。近,20,多年来，在国外已经成为甲状腺结节的常规检查。遗憾的是，在我国，甲状腺,FNAC,远未得到认可和普及，极少有单位常规应用。因此，结合各自条件，培训相关人员，开展,FNAC,，是提高我国甲状腺肿瘤诊断水平的一项重要的工作。,甲状腺结节,FNAC,的诊断结果,可分,4,类：,良性：甲状腺炎，胶质样结节或囊肿，占,70%,左右；,可疑：滤泡状细胞或嗜酸细胞肿瘤，或怀疑为乳头状癌，占,10%,；,恶性：包括乳头状癌，髓样癌，未分化癌，淋巴瘤和转移癌，占,5%,；,无法评价：因为标本不足或涂片不满意。,由此可见，,FNAC,对,80%,以上的结节具有诊断作用。在,B,超引导下穿刺结节的实性部分可以提高诊断率。对于多发结节，一般选择最大的和,B,超提示可能为恶性的结节行,FNAC,。,甲状腺结节的处理,依据,FNAC,的结果,无,FNAC,结果者,一,.,依据,FNAC,的结果,良性结节,胶质样结节可以观察，直至出现压迫症状或影响美观时才考虑手术。是否给予甲状腺激素,(,优甲乐,),来抑制结节生长，尚存争议。最近国外的研究分析表明，吃优甲乐治疗组结节体积缩小一半的比例与没吃优甲乐的对照组相比没有差别。我国上海地区最新临床研究发现，抑制治疗后结节的最大径显著缩小，而对照组则无变化。但此研究观察时间仅,6,个月，结节也小，最大径才平均,13mm,，治疗后缩小仅,2mm,。鉴于左旋甲状腺素可引起骨质疏松和老年人房颤的危险，本人在临床工作中认同以下观点：在已经补充碘盐的地区，不宜常规应用优甲乐的抑制治疗。,囊性结节,囊性结节恶性几率小于,3%,。由于囊肿中液性成分越多，恶性机会越小，故单纯囊性者可抽吸治疗。抽吸治疗复发比例可达,50%,以上，对复发者，可再抽吸或抽吸后向囊肿内注射,95%,的乙醇。若复发,2,次以上或囊肿大于,4cm,，则可手术。,肿瘤,FNAC,提示滤泡状腺瘤或嗜酸性细胞腺瘤者，因为此组病人约,20%,为恶性，故建议手术，行病变侧腺叶切除加峡部切除以明确诊断。由于冰冻检查诊断滤泡状腺癌困难，故需依靠石蜡切片结果。,FNAC,为恶性，行手术治疗。,对于无法评价者，应该在超声波引导下再次行,FNAC,。大部分可以得到细胞学诊断。如仍无法评价，则需手术以明确诊断。,依据,FNAC,结果决定手术指征，国外著名的内分泌外科中心甲状腺癌的手术比例已占到全部甲状腺手术的,40%,左右。,诊断处理步骤,甲状腺结节且,B,超证实,FNAC,无法评价,-,再行,FNAC,良性,-,观察,可疑 恶性,-,手术,若压迫症状,/,囊肿,4cm,手术,本人以为,:,1.,体检发现为单发结节且,B,超证实为实性者，应手术，对 男性，年轻和老年病人尤其如此。,2.,由于囊肿中液性成分越多，恶性机会越小，故单纯囊肿者可抽吸治疗，近期出现的囊肿且较大者，由于周围组织水肿粘连较重，抽吸后易复发，可手术。,3.,实性成分为主的混合性结节如超声波提示有边缘不清和微小钙化等表现，可考虑手术。,4.,对于多发结节，如果最主要的结节较大，实性，质硬，,B,超呈低回声，边界不清或有微小钙化，亦应建议手术。,5.,在多发结节中，随着结节数目的增多，结节直径的变小，每个结节恶变的几率逐渐减小。因此对多发小于,12cm,的结节可以观察。在观察过程中，如果甲状腺功能正常，不建议服用优甲乐来试图缩小结节。,