秦皇岛市城镇居民医疗保险就医结算业务指南.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,秦皇岛市城镇居民医疗保险就医结算业务指南,一、关于城镇居民医疗保险我市出台了哪些政策？,秦皇岛市人民政府关于印发秦皇岛市城镇居民基本医疗保险实施方案的通知（秦政,2007207,号）,秦皇岛市劳动和社会保障局关于印发秦皇岛市区城镇居民基本医疗保险等六个管理办法的通知（秦劳社办,200794,号）、,一、关于城镇居民医疗保险我市出台了哪些政策？(续),关于城镇居民基本医疗保险运行中几个具体问题的通知（秦劳社办,2008109,号）,秦皇岛市劳动和社会保障局、秦皇岛市卫生局关于印发的通知秦劳社办,200795,号,二、城镇居民基本医疗保险基金的支付范围是什么？,城镇居民基本医疗保险基金用于支付参保居民住院、四种门诊大病(恶性肿瘤、白血病、重症尿毒症、器官移植)医疗费用和门诊医疗补助费用。,三、参保居民就医结算应执行哪些政策规定？,参保居民到定点医疗机构就医，在执行实施方案及其配套文件的基础上还应严格执行河北省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和标准、,三、参保居民就医结算应执行哪些政策规定？(续),关于对参加基本医疗保险患病人员安装人工器官及体内置放材料实行按标准结算的通知、关于定点医疗机构抗菌药物临床合理使用的管理办法（试行）、秦皇岛市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理暂行办法等规定结算医疗费用。,四、城镇居民市区就医定点医疗机构有哪些？,秦皇岛市军工医院,秦皇岛市耀华医院,中国人民解放军第,281,医院,海军秦皇岛医院,秦皇岛市工人医院,中铁山桥集团医院,秦皇岛市第一医院二分院,秦皇岛市精神卫生中心,黑龙江省第三医院秦皇岛分院,秦皇岛市骨科医院,秦皇岛市中西医骨科医院,秦皇岛市第一医院,秦皇岛市中医院,秦皇岛市第二医院,秦皇岛市第三医院,秦皇岛市肿瘤医院,秦皇岛市海港医院,秦皇岛市妇幼保健医院,秦皇岛港务集团有限公司港口医院,秦皇岛市开发区医院,秦皇岛市北戴河医院,秦皇岛市山海关人民医院,五、异地就医定点医疗机构有哪些？,北京：,北京同仁医院北京协和医院,中日友好医院北京阜外医院,北京天坛医院北京积水潭医院,北京宣武医院 北京安贞医院,武警总医院 中国人民解放军总医院（301）,中国医学科学院肿瘤医院,首都医科大学附属北京儿童医院,首都医科大学附属北京口腔医院,天津：,天津肿瘤医院中国医学科学院血液病医院,六、参保居民如何就医结算？,1、与定点医疗机构联网前，参保居民发生的符合规定的医疗费用，须持有效材料到市医保中心办理结算。,六、参保居民如何就医结算？(续),2、与定点医疗机构联网后，参保居民因病需要就医时，须持本人医保卡在市劳动和社会保障部门公布的医疗保险定点医疗机构划卡结算。,七、与定点医疗机构联网前，住院医疗费用如何报销？,住院发生的医疗费用，须持以下原始材料（所有材料须加盖医院印章）到市医保中心结算：医疗保险卡、户口簿或身份证、住院收费收据、明细清单、诊断证明、,七、与定点医疗机构联网前，住院医疗费用如何报销？(续),住院病历复印件（内容包括住院病案首页、入院记录、出院小结、临时医嘱、长期医嘱、以上的大型检查报告单、手术记录、体内置入材料登记表、细菌培养药敏的检验结果单、血常规、尿常规、肝功能、肾功能等异常检验结果单）。,八、与定点医疗机构联网前，,四种门诊大病医疗费用,如何报销？,四种门诊大病医疗费用，须持以下原始材料（所有材料须加盖医院印章）到市医保中心结算：医疗保险卡、户口簿或身份证、门诊大病医疗证及复印件、门诊收费收据、门诊费用清单、诊断证明书、血液透析记录单或癌症放化疗记录单、,八、与定点医疗机构联网前，,四种门诊大病医疗费用,如何报销？(续),首次诊断住院病历复印件（内容包括住院病案首页、入院记录、出院小结、临时医嘱、长期医嘱、以上的大型检查报告单、手术记录、体内置入材料登记表、细菌培养药敏的检验结果单、血常规、尿常规、肝功能、肾功能等异常检验结果单）。,九、住院和四种门诊大病医疗费用的起付标准是多少？,参保居民每次住院需先负担一定额度的医疗费，即起付标准。,市内住院起付标准：一级定点医疗机构（含定点社区医疗服务机构）300元、二级定点医疗机构600元、三级定点医疗机构1000元；,九、住院和四种门诊大病医疗费用的起付标准是多少？(续),异地住院起付标准：1000元；,四种门诊大病起付标准：持城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证门诊治疗的每人每年600元。,十、城镇居民医疗保险最高支付限额是多少？,基本医疗保险每人每年最高支付限额为3万元，大额医疗补充保险每人每年最高支付限额为7万元，全年累计最高支付限额10万元。,十一、参保居民住院和四种门诊大病医疗费用基本医疗保险基金的支付比例是多少？,1、市内住院医疗费用的支付比例为：,起付标准以上至10000元以内的医疗费用，医疗保险基金支付50%，个人自付50%；,10000元以上至20000元以内的医疗费用，医疗保险基金支付60%，个人自付40%；,20000元以上的医疗费用，医疗保险基金支付70%，个人自付30%；,十一、参保居民住院和四种门诊大病医疗费用基本医疗保险基金的支付比例是多少？(续),2、异地住院医疗费用的支付比例为：起付标准以上的医疗费用医疗保险基金支付50%，个人自付50%。,3、起付标准以上四种门诊大病医疗费用的支付比例为：连续缴费不足5年的，医疗保险基金支付50%，个人自付50%；连续缴费5年以上的，医疗保险基金支付60%，个人自付40%。,十二、参保居民住院和四种门诊大病医疗费用大额保险的支付比例是多少？,大额补充医疗保险赔付比例表,参保人员,缴费,标准,(人,/,年),赔付比例,连续缴费,1,年,连续缴费,2年,连续缴费,3,年,以上,18岁以下学生儿童,25,元,60%,60%,60%,19,岁以上参保居民,50,元,50%,55%,60%,十三、连续缴费是否提高医疗保险待遇？,缴费年限与医疗保险待遇挂钩，参保居民连续缴费每满5年，城镇居民基本医疗保险基金支付比例提高3%，累计最高不超过9%。,十四、参保居民如何办理转诊转院手续？,参保居民因病情需要转诊转院时，须由就诊定点医疗机构主治医师提出转诊转院意见，定点医疗机构医保办签章，经市医保中心审批后方可转院。,十五、参保患者办理转院须提供什么手续？,参保患者办理转院须携带：,1、秦皇岛市基本医疗保险转诊转院审批表,2、病情诊断证明书,3、医疗保险卡,4、转出医院结算发票,必须当日办理转院方可有效。,十六、什么是四种门诊大病？如何办理城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证？,四种门诊大病是指参保居民患以下疾病：恶性肿瘤、白血病、重症尿毒症、器官移植（限肾移植）。,参保居民患四种门诊大病，需要门诊治疗的，持本人医疗保险卡、二级以上定点医疗机构近期诊断证明、住院病历复印件及相关检验、化验报告，报市劳动保障行政部门组织专家鉴定审批后，领取城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证。,十七、四种门诊大病患者何时享受门诊报销待遇？,按照我市城镇居民医疗保险政策要求领取城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证以后发生的符合规定的门诊医疗费用可以纳入医疗保险基金支付范围。,十八、参保患者住院期间使用抗菌素什么情况下需要审批？,1、参保居民住院期间使用抗菌素药物单支、瓶价格在50元以上；,2、外科预防用抗菌素药物，每天抗菌素用量超过100元。审批使用药品要有专家会诊、临床药师意见、科主任签字，报市医保中心城镇居民结算科审批后方可使用。,十九、住院患者出院后是否可以带药？,参保居民出院原则上不予带药，如必须带药品，应是与病情有关的继续治疗药品，并不得超出本次出院诊断范围。急性病带药量一般控制在7日内，领取城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证的参保居民，出院带药品必须是治疗所患大病的专用药品，不超过15天剂量。严禁带注射剂及与病情无关的药品。,二十、长期（1年以上）在异地居住人员的医疗费用能否报销？,参保居民长期（1年以上）在异地居住的，必须办理异地就医结算审批手续，填写长期异地居住人员就医结算审批表可以选择两家异地医疗保险定点医疗机构就医，否则发生的医疗费用医保基金不予支付。,每年12月份凭审批表、医保卡、异地住院收费收据、明细清单、诊断证明书和住院病历复印件（所有材料须加盖医院印章）到市医保中心办理结算。,二十一、参保患者因挂床住院发生的医疗费用是否可以报销？,不可以。,二十二、,门诊医疗费用补助是怎样规定的？,参保居民于定点社区医疗服务机构签订年度门诊医疗服务协议，市医保中心根据定点社区医疗服务机构签订服务协议的人数，按照每人每年定额包干50元的标准将门诊医疗补助费用拨付给定点社区医疗服务机构。参保居民就诊时免收挂号费和诊疗费，减收5%治疗费、10%检查费、50%床位费，,二十二、,门诊医疗费用补助是怎样规定的？(续),并可以享受到免费的医疗咨询、常规检查（血常规、尿常规、便常规、血糖测定、尿糖测定、测量血压），协议年度内没有在定点社区医疗服务机构就医的参保居民，可进行一次免费的常规健康体检（心肺听诊、肝肾功能、普通B超、普通透视）为参保居民建立健康档案。,二十三、哪些医疗费用医疗保险基金不予支付？,1、在国外或港、澳、台地区治疗发生的医疗费用；,2、各种整容、美容、健美项目、矫形以及生理缺陷的手术、检查治疗、器具费，如：口吃、鼾症、兔唇、近视、斜视矫正、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具；,二十三、哪些医疗费用医疗保险基金不予支付？(续一),3、因打架斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪所发生医疗费用；,4、因意外伤害、交通事故、医疗事故、自杀、故意自伤、自残所发生医疗费用；,5、各种器官或组织移植的器官或组织源；,二十三、哪些医疗费用医疗保险基金不予支付？(续二),6、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等；,7、属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的，如：理疗、康复训练治疗等；,8、按有关规定不予支付的其他情况。,