肝疾病o╯□╰o.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四十二章 肝 疾 病,首都医科大学附属北京安贞医院普外科,梁杰雄,前言,1,最大的实质性脏器；,2,深藏在右上腹部；,3,极其重要的器官；,4,肝脏曾经被视为外科手术禁区。,神圣的、生命不可缺少的器官；,外文肝脏为,Liver,源于,Life,生命意思；,被喻为“不要碰我”的器官,do not touch me,。,肝脏外科发展史,分为4个阶段,1 非解剖学性的肝脏局部切除；,2 解剖学性的肝脏局部切除；,3 肝叶切除术的技术改进与提高阶段；,4 解剖学的肝段切除；,现在能够实行精细肝切除,最早肝脏手术记载,1716,年,Berta,切除腹部外伤突出体外的肝脏坏死组织；,1870,年,Brun,切除外伤肝脏的部分坏死组织；,1886,年,Luis,切除肝脏实质性肿瘤,手术后大出血而死亡；,1888年,Langenbusch,行肝左外叶切除，因手术后大出血，四小时后再次手术病人被救活；,1891年,Lke,成功切除肝左叶肝癌；,第一节 解剖生理概要,25cm,6cm,15cn,重约1200,-1500g,分叶法（五叶四段）,左外叶,（上下段）,左内叶,右前叶,右后叶（,上下段）,尾状叶,第一节 解剖生理概要,-,肝脏韧带,镰状韧带,左三角韧带,肝圆韧带,右,三角韧带,左右冠状韧带,裸区,肝结肠韧带,肝胃韧带,肝十二指肠韧带肝肾韧带,第一节 解剖生理概要,-,肝门,第二肝门第一肝门第三肝门,:,肝脏生理功能,1 分泌胆汁,;,600-1000ml/d,脂肪消化,脂溶性维生素,A、D、E、K,的吸收；,2 代谢功能;,碳水化合物、蛋白质、脂肪转化为肝糖原，血糖减少时，又将糖原转化为葡萄糖，释入血液,;,储存维生素,B,族、维生素,C、D、E,、,K；,3,凝血功能;,合成纤维蛋白原、凝血酶原,凝血因子、和；,储存维生素,K,对凝血酶原和凝血因子、的合成；,肝脏生理功能,激素代谢,灭活体内雌激素,蜘蛛痣、肝掌、男性乳房增生,灭活抗利尿激素水钠潴留，水肿和腹水,对药物代谢的影响,将药物排至胆汁，转化，随胆汁排出,单核-吞噬细胞系统,Kupffer,细胞,细菌,抗原抗体复合物,色素,其他碎片,血液清除。,肝脏生理功能吞噬、免疫作用,吞噬、免疫,肝脏生理功能,解毒功能,毒物,单核-吞噬细胞系统,吞噬和分解氧化和结合,代谢出机体,肝脏生理功能特点,肝脏对缺氧非常敏感，,阻断肝门,10-20,分钟,:,再生、代偿能力很强,极量切除三叶切除,(,活体肝移植,),第二节 肝 脓 肿,细菌性肝脓肿,阿米巴性肝脓,细菌性肝脓肿,Bacterial liver abscess,细菌入肝途径,.,胆道：胆道蛔虫、胆管结石等并发胆管炎、细菌沿胆管上行；,.,肝动脉：全身性感染、化脓性骨髓炎、中耳炎、痈等；,.,门静脉；坏疽性阑尾炎、痔感染、细菌性痢疾等；,.,其他,(,邻近器官、肝脏外伤等,),；,.“,隐源性”肝脓肿，,致病菌,大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌等。,细菌性肝脓肿,临床表现,寒战、高热,39-40,C,。,弛张热；,肝区疼痛,持续性钝痛、胀痛，放射右肩、右下胸及肝区叩击痛；,肝肿大,肝脏肿大、有压痛；,严重出现胆道梗阻,/,黄疸,肝区皮肤凹陷性水肿。,细菌性肝脓肿,并发症,一、膈下脓肿、化脓性腹膜炎,肝右叶脓肿破裂；,二、脓胸,肝右叶脓肿穿破膈肌；,三、化脓性心包炎,左肝叶脓肿穿入心包；,四、胆道出血,穿破胆管血管。,细菌性肝脓肿,辅助检查,1,.,血常规；,2,.,胸,/,腹部,X,线检查；,3,.,腹部,B,超；,4,.,腹部,CT、MRI；,5.,生化检查；,液体密度囊；较低密度壁，有增强；,病灶周围肝低密度；囊内气体,CT,平扫,CT,增强,细菌性肝脓肿,诊断,和,鉴别诊断,诊断,病史、体格检查、辅助检查；,鉴别诊断,1.,阿米巴脓肿；,2.,肝癌；,3.,胆道感染；,4.,右膈下脓肿。,细 菌 性 肝 脓 肿 与 阿 米 巴 性肝 脓 肿 的 鉴 别 诊 断,细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿,病 史,继发胆道、其他感染 继发于阿米巴痢疾,症 状,急、严重、中毒严重 缓慢、病程较长、可高烧,化 验,白细胞、血培养（+）阿米巴抗体,(+),粪便检查,无特殊 阿米巴滋养体,脓 液,致病菌 阿米巴滋养体,诊断性治疗,抗阿米巴药物无效 抗阿米巴药物有效,脓 肿,多发、常常较小 单 发、较大,细菌性肝脓肿,-,治疗,一、,全身支持疗法；,二、抗生素治疗；,三、经皮肝穿刺脓肿置管术；,四、切开引流,/,脓肿切除；,a,经腹腔切开引流,b,经腹膜外切开引流,c,经腹腔镜切开引流,五、,中医中药治疗；,肝脓肿切除标本,阿米巴性肝脓肿,amebic abscess,是肠道阿米巴感染的并发症，经结肠溃疡侵入门静脉进入肝脏，大多数单发。,诊断,一、,血清学检查,阿米巴抗体（+）,二、,大便检查,部分病人发现阿米巴滋养体、结肠溃疡面黏液涂片找到阿米巴滋养体或包囊。,三、,脓液检查,棕褐色、无臭味，涂片找阿米巴滋养体，若没有合并细菌感染，涂片和培养无细菌。,阿米巴性肝脓肿,-,治疗,一、阿米巴首选内科治疗,（甲硝唑、氯喹、依米丁等）；,二、反复穿刺吸脓肿；,三、全身支持疗法。,四、经皮肝穿刺脓肿置管闭式引流术；,五、切开闭式引流术；,第三节 肝 棘 球 蚴 病,Echinococcosis of liver,Hydatid disease of liver,流行于畜牧区的常见的寄生虫病，大多数细粒棘球绦虫（犬绦虫）的蚴侵入人体肝内所致，少数由泡状棘球绦虫的蚴所致。,肝包虫病,-,病因,虫卵,消化道,蚴,75%,肝,门静脉,15%,肺,10%,（脑、眼眶、脾、肾、肌肉等）,包虫囊,肝包虫病,-,病理,包虫囊肿,/,内囊,内层,生发层：,是包虫的本体，产生很多节头和生发囊,脱落,-,形成与母囊结构相同子囊,孙囊。,外层,多层的角皮层，有弹性粉皮样白色半透明。,由于人体组织的防御反应，在内囊周围形成一层纤维包膜，3-5,cm,，称,外囊,。,肝包虫病,-,转归,一、,囊液外渗、包虫囊肿破裂,-,过敏严重可以死亡；,二、合并胆道感染；,三、合并细感染；,肝包虫病,-,临床表现,一、压迫症状：,胃肠道,上腹部不适，食欲减退、恶心、呕吐；,胆道系统,梗阻性黄疸；,门静脉,门静脉高压症；,二、过敏史：,皮肤瘙痒,/,荨麻疹,三、腹部包块：,肝包虫病,-,诊断,一、病史及临床表现,询问是否牧区居住史、是否有狗、羊等接触史，早期临床表现不明显。,二、辅助检查,Casoni,试验阳性率90%-95%；,补体结合试验 阳性率70%-90%，对手术后预测；,间接血凝法试验阳性率80%，特异性比较高；,肝包虫病,-,诊断,X,线检查：,肝脏显示圆形、密度均匀，边缘整齐的阴影或有弧形钙化囊壁影；,B,超 显示囊肿的大少和部位；,CT、MRI,肝包虫病,-,治疗,手术前静脉注射激素，预防过敏反应！,肝包虫囊肿内囊摘除术；,肝包虫囊肿切除；,肝包虫囊肿合并感染-引流术；,怀疑包虫囊肿的可能严禁作,诊断性穿刺,，与右肾盂积水、胆囊积水、细菌性肝脓肿、胆管结石鉴别。,第四节 肝 肿 瘤,常见肝肿瘤：,一、肝 癌,primary liver cancer,二、继发性肝癌,secondary liver cancer,三、肝海绵状血管瘤,cavernous hemangioma of liver,四、肝囊肿,cyst of liver,五、肝腺瘤,原发性肝癌,primary liver cancer,是我国常见的恶性肿瘤之一，恶性肿瘤的死亡率位居第二位，中位年龄40-50岁，男性比女性常见。,病因和发病原理,:,未确定，可能与,病毒感染（乙、丙、戊病毒性肝炎等）,肝硬化；,黄曲霉素；,化学致癌物质；,地理环境因素有关；,原发性肝癌,-,病理分型,大体分型 传统分类新的分类,结节型,小肝癌直径5,cm,微小肝癌 5,cm,小肝癌2,cm 5,cm 10cm,；,原发性肝癌,-,病理分型,原发性肝癌,-,组织分型,一、肝细胞型肝癌,二、胆管细胞型肝癌,三、混合型肝癌,原发性肝癌,-,转移途径,（一）侵犯门静脉门静脉癌栓；,肺,（二）血行转移骨,脑等,（三）淋巴转移肝门部；,（四）脏器直接蔓延；,（五）腹腔内种植。,门静脉癌栓,原发性肝癌,-,临床表现,肝区疼痛,半数病人首发症状；,持续性钝痛,、,刺痛,或,胀痛,，,牵涉右肩背部,；,癌结节坏死破裂出血,右上腹部剧烈疼痛,压痛,，出现腹膜炎症状。,原发性肝癌,-,临床表现,全身和消化道症状,乏力、消瘦、食欲减退、发热；,腹胀、腹泻，呕吐、恶心。,晚期,贫血黄疸腹水；,下肢浮肿皮下出血恶液质等。,原发性肝癌,-,临床表现,肝肿大,(1),晚期肝癌最常见的体征；,(2),肝区肿块、肝肿大是首发症状；,(3)95%,肝脏呈进行性肿大。,质地坚硬；,边缘不规则；,表面呈大小结节或巨块。,原发性肝癌,-,并发症,一、肝性昏迷；,二、上消化道出血；,三、癌肿破裂出血；,四、继发感染。,原发性肝癌,-,诊断与鉴别诊断,一、,病史、临床表现及体格检查；,二、,肿瘤标志物测定；,AFP、CA199、CA125、CEA,三、,影像学检查；,B,超、,CT,、,MIR,、,PET,、血管造影等,原发性肝癌,-,影象学检查,（一）超声检查,较好的定位价值，非侵入性检查；,肿瘤的,大小,、,形态,、,部位,及,肝静脉,或,门静脉,是否有,癌栓,，诊断符合率84%；,能够发现2,cm,或更小的病变。,原发性肝癌,-,影象学检查,（,二）,CT,诊断符合率90%以上；,能够发现1,cm,左右的病变。,CT,平扫增强扫描,CT,平扫,增强扫描,原发性肝癌,-,影象学检查,（,三）,MRI,诊断价值与,CT,相仿；,横断面、冠面和矢状面的影象；,血管瘤的鉴别诊断优于,CT,。,原发性肝癌,-,影象学检查,（四）放射性核素肝扫描检查,诊断符合率85-90%；,3cm,的病变不容易在扫描图显示。,（,五）,X,线检查,透视或平片肝脏阴影扩大；,右叶癌肿右侧膈肌升高、活动受限，局限性凸起；,癌肿巨大胃，横结肠被推压现象。,肝癌,B,超表现,-,低、中、高回声占位，低回声晕,原发性肝癌,-,影象学检查,（六）肝穿刺细胞学检查；,（七）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查；,肝癌,B,超表现,-,低、中、高回声占位，低回声晕,原发性肝癌,-,鉴别诊断,一、肝硬化；,二、肝包虫病；,三、肝血管瘤；,四、肝囊肿；,五、肝腺瘤；,原发性肝癌,-,治疗,一、手术治疗：,早期施行手术治疗是最有效的治疗方法；,二、非手术治疗,肝动脉结扎、肝动脉栓塞、肝动脉灌注化疗、冷冻,微波、热疗、咖玛刀、,X,光刀、酒精注射、免疫导弹，消融等。,三、肝脏移植等,四、化学药物治疗,继发性肝癌,胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫和卵巢癌常,转移至肝脏；,乳腺癌、肺癌、肾癌、鼻咽癌也可以转移到肝脏。,诊断,原发病灶的诊断、,AFP,阴性,治疗,手 术,非手术,超声影象：多发低回声或高回声肿块,“,牛眼征,”,肝良性肿瘤,肝海绵状血管瘤,中年患者；,多为单发，也可以多发；,左右肝叶发病率大致相当；,生长较慢，瘤体小时无症状，增大时主要压迫症状；,检查：腹部包块与肝相连、表面光滑、柔软、有囊,性感及不同程度的压痛。,诊断；,超声、,CT、MRI、,肝血池扫描、肝动脉造影检查,。,CT,平扫 增强扫描 动脉期门脉期,CT,平扫,增强扫描动脉期,门脉期,肝海绵状血管瘤,治疗,手术切除是治疗肝海绵状血管瘤,最有效的方法。,1,.,部分切除,2,.,肝叶切除,3,.,血管瘤捆扎术,4,.,肝动脉结扎,5,.,肝动脉栓塞,.,消融,第五节 肝囊肿,寄生虫肝囊肿,肝囊肿,非寄生虫肝囊肿,非寄生虫肝囊肿,先天性,创伤性,炎性,肿瘤性,临床常见先天性又分为单发、多发。,第五节 肝囊肿,20-50岁年龄组多见；,男女发生率1：4；,多发生在肝右叶；,囊液透明、与胆管相通为胆汁样；,肿瘤生长较慢瘤体；,小时无任何症状增大时，主要压迫症状；,包块光滑、柔软、囊性感,无压痛，随呼吸活动；,肾、肺、胰腺及其他脏器有无囊肿或先天畸形。,诊断与处理,超声,首选的方法、,CT、MRI,；,X,线检查,膈肌抬高，看见胃，横结肠被推压现象小的囊肿，不需要处理，大而有症状，应予适当的治疗。,常用的方法,囊肿穿刺注入无水酒精,开窗手术,(,传统手术、腹腔镜手术,),肝叶和肝部分切除,多发囊肿不主张手术,