肌钙蛋白.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/8/27,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/8/27,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,心脏标志物,-,心肌钙蛋白,I,的临床应用,(,Cardiac Troponin,I,),主要内容,急性心肌梗死诊断指南介绍,心脏标志,物简介,肌钙蛋白,I,的临床应用,急性心肌梗死（,AMI,）,AMI,是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致,原因通常是在冠状动脉粥样硬,化不稳定斑块病变的基础上继,发血栓形成导致冠脉持续、完,全阻塞,心肌梗死指南的演变,1979,年,:WHO,给心肌梗死（,MI,）的定义是：具备下列,3,项中的,2,项：,典型症状,(,例如：胸痛,),心肌酶连续阳性,(GOT,LDH,CK,CK-MB),典型的心电图表现,(,新的,ST,段改变,),1.Circulation,1979;Vol.59,No.13,2.JACC,2000;,36:959-69,心脏,标志,物检测是三种方法之一，测定的是酶而不是,肌钙蛋白,2000,年,:ESC/ACC(,欧洲心脏病学会,/,美国心脏病学会,),共识指南重新定义如下：生物标志物典型的升高和逐渐降低,(,肌钙蛋白,),或者迅速升高和降低,(CK-MB),，伴有至少下列一项：,典型,症状,(,例如：胸痛,),典型的,ECG,表现,(ST,段,Q,波,),心脏标志,物检测是主要方法，测定的是肌钙蛋白或,CK-MB,心肌梗死指南的演变,2007,年,:ESC/ACCF/AHA/WHF,联合提出了心肌梗死的通用定义,:,检出心血管标志物检测（最好是肌钙蛋白）升高和,/,或降低，至少,1,次测定值超过第,99,百分位的数值，伴有下列至少一项：,缺血症状,ECG,改变,影像学证据,血液检测是主要方法，最好测定肌钙蛋白，第,99,百分位是判断的临界值,Thygesen(2007).European Heart Journal 28,2525,ACS,诊断过程中,Troponins,的使用,（,2007 ESC ACS Guideline,）,就诊,询问病史,心电图,生化检测,危险分层,诊断,治疗,胸闷，胸,痛,怀疑,ACS,（急性冠脉综合症）,持续,ST,段抬高,ST/T,段异常,心电图正常,Troponins,阳性,Troponins,阴性,X2,高危 低危,非,ST,段抬高心梗 不稳定性心绞痛,介入治疗 非介入治疗,ST,段抬高心,梗,（,STEMI,）,再灌注,Europeon Heart Journal(2007)28,1598-1660,心肌标志物,定义,心肌细胞局部缺血梗塞或,梗死形成并释放,的物质,分类,心肌酶谱,Cardiac,enzymes,结构蛋白,Structural,pro,teins,氧结合蛋白,Oxygen-binding proteins,心肌酶谱,（肌肉损伤均可导致此,3,种酶升高）,肌酸激酶,creatine kinase(CK),天门冬氨酸转氨酶,aspartate aminotransferase(AST),乳酸脱氢酶,lactate dehydrogenase(LD),结构蛋白,cardiac troponin I (cTnI),（特异）,cardiac troponin T(cTnT),（骨骼肌损伤或肾功能衰竭,值升高）,氧结合蛋白,肌红蛋白,myoglobin,（骨骼肌损伤可产生 非特异）,分类,急性心肌梗死,(MI),后心脏标志物的分泌,French J and White H,Heart,2004;90(1):99106.,心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比,Confidential:For Internal Use Only,传统的“心梗三项”,Jaffe AS et al.J Am Coll Cardiol;2006,48:1,三者均为心肌损伤标记物，前,2,者同时检测几乎没有必要，,后者用于早期诊断，但特异性差是临床应用的障碍。,CK-MB,的局限性,CK-MB,在,AMI,诊断参考方面仍存在两个,限制因素：,非,高度心肌特异性,，在肌肉与骨髓严重损伤时也会有所升高。实际上,，,骨骼,肌,也含有少量,(1,3%),的,CK-MB,这样手术和外伤也会影响,CK-MB,的水平,。,更为重要的是，,CK-MB,的,早期释放时相,也限制了它在,心肌梗死疾病,中的应用,;,时间区段比较狭窄，,36-48,小时后恢复至正常值。,CK-MB,曾一度被认为是诊断,AMI,的,“,金标准,”,已广泛应用多年 （,1979 WHO,）,随着对心肌肌钙蛋白,(cTn),深入,研究，无论,是对心肌的,特异性,还是诊断,敏感性，,cTn,被认为是目前最好的确定,标志物。正,逐步取代,CK-MB,成为,AMI,的诊断,金标准,“,金标准,”,的更替,肌钙蛋白的,生化特点,心肌肌钙蛋白细胞内结构,cTn,由三种亚基组成 参与调节肌肉收缩,活动,肌钙蛋白,I,肌原纤维,ATP,酶的抑制性亚基,分子量,22.5kDa,肌钙蛋白,T,原球蛋白结合亚基,分子量,34kDa,肌钙蛋白,C,Ca2+,结合亚基,主要调节钙离子依赖型的肌肉收缩,分子量,18kDa,cTn,结构,cTn I,特异性,正常的健康人中,cTnI,水平很低，,在骨骼肌损伤的病人中也测不到，,cTnI,是诊断,AMI,的特异性指标,。,在诊断心梗时,cTn-I,的特异性远大于,cTn-T,且,8-16,小时即达峰值，有利于快速诊断,cTnI,生化特点,人体,cTnI,在其,N-,末端有附加氨基酸,与其它的骨骼肌钙蛋白不同,AMI,发作后,cTnI,快速释放到血液循环中,能,保持高水平达,5-10,天,在,AMI,发作,6,小时,cTn,敏感性达,90%,以上,胸痛发作,6,小时后,cTn,浓度正常可排除,AMI,cTnI,与,cTnT,区别,cTnI,比,cTnT,分子量小,在心肌损伤时更易漏出,但二者在血中升高时间并无差异,在诊断效能和临床用途上也相同,。,cTnI,更具心肌特异性,。,人体骨骼肌损伤或肾功能衰竭时（,cTn-T,）值会,升高,cTnI,增高,可持续,5-10,天；,cTnT10,-14,天,。,cTnI,为心肌损伤的首选标志物,心肌损伤血清标志物的应用原则,cTnI,或,cTnT,都是,检出心肌损伤,的标准,临床检验中只需开展一项,cTn,测定（,cTnT,或者,cTnI,）,主要内容,急性心肌梗死诊断指南介绍,心脏标志,物简介,肌钙蛋白,I,的临床应用,cTnI,临床应用,急性心肌梗死,变化规律,-AMI,发病后,48h,，血清,cTnI,开始升高，达峰值时间,为,816h,，升高幅度为,2050,倍，恢复至参考范围时间为,510d,。,根据这些研究，肌钙蛋白,-I,在,CKMB,和,LD,的诊断窗口,期,更长,。,ACS,诊疗建议中强调标志物的使用,C.Hamm et al.circulation,，,2000,；,102:118-22,肌钙蛋白,阴性,阳性,阴性,胸痛,6,小时,肌钙蛋白,阳性,急性胸痛,ECG,ST,NO ST,STEMI,NSTEMI,不稳定心绞痛其他疾病？,不稳定心绞痛其他疾病？,NSTEMI,+4hrs,cTnI,临床应用,危险度预测,非,ST,段抬高缺血性不适,ACCU TnI,（胸痛发生后,6-12,小时）,肌钙蛋白,阴性,肌钙蛋白,阳性,低危险,其他疾病？,NSTEMI,高危险,肌钙蛋白可以,有效地,将患者分为高风险组和低风险组，从而选择相应的治疗方式。,EAC,和,ACC,发表联合声明，最突出的建议是,:,凡缺血造成的坏死，即使坏死面积极少，,cTn,也能将其检出；,c,Tn,后期峰值与梗死面积呈正相关,cTn,累积释放量与心功能受损程度呈正比。,Adapted from:ACC/AHA Guideline Update for the Management of patients with UA and NSTEMI 2002,cTnI,临床应用,心肌炎,cTnI,在病毒性心肌炎有较高的阳性率，约,40,50,，重症可达,100,，且,cTnI,升高与心肌损伤的严重程度呈正相关。,监测心肌梗死溶,栓治疗效果,开始溶栓治疗后，如再灌注成功，,90,分钟,cTnI,达最大值。,cTnI,临床应用,其他,心肌损伤,与,骨骼肌,损伤的鉴别诊断,cTnI,增高,cTnI,不增高,cTnI,临床应用,cTn,在临床使用的,局限性,cTn,的出现只是说明有心肌损伤但它不能确认受损的原因，,即其组织特异性不应与损伤机制的特异性相混淆（如,MI,与心肌炎）,。,当,心肌肌钙蛋白浓度升高而又缺乏心肌缺血的证据时，应仔细寻找其他引起心肌损伤的原因,。,由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差,cTn I,临床,应用小结,心肌细胞损伤敏感性和特异性最强的标志物,急性心肌梗,死,（,AMI,）的诊断,急性冠脉综合症（,ACS,）中,AMI,和,不稳定心绞痛 的鉴别,非,ST,段抬高缺血性,不适风险评估,心肌梗死溶栓治疗效果的监测,病毒性心肌炎,的,诊断,心肌,损伤与骨骼肌损伤的鉴别,其他各种,心肌,损伤,肿瘤,白血病化疗可能伴有的心肌损伤,监测,心脏手术 心脏移植造成的心肌损伤,化疗,放疗等引起的心肌损伤,最佳采血时间,MI,生物标志物测定的最佳采血时间取决于标志物的,性质和,患者的因素（症状的开始和持续时间以及发生,ACS,的概率）,。,CK-MB,在心肌损伤后,3-4,小时开始升高，,48-72,小时降至正常范围。,cTn,升高的时间与,CK-MB,类似，但持续时间长，,cTnI,可,持续,5-10,天。,肌红蛋白,在肌细胞损伤后,1,小时即开始升高，,12-24,小时恢复正常。,热景,cTnI-UPT,的参考范围：,(1),正常,水平,：,0.50ng/ml,(2),提示有急性心肌梗死风险：,0.50ng/ml,谢谢聆听！,