艾滋病临床知识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,艾滋病临床知识,艾滋病的病原学,艾滋病于1981年最先发现于美国旧金山市男性同性恋中，两年后分离到其病原体,HIV。,从那时起甚至更早，艾滋病就开始了它的全球大流行。,HIV,一旦感染，将终身带毒，无论治疗与否，或迟或早都可能发展为艾滋病，,HIV,感染使机体细胞免疫功能部分或完全丧失，继而发生机会性感染，恶性肿瘤。,病原学,19831984年之间，法国巴斯德研究所,Montagnier,分离出病毒（,LAV）。1985,年病毒的全部基因序列被测定，命名为,HIV-I,型。,病 原 体,1、慢病毒：,HIV,在分类学上属逆转录病毒,科,慢病毒亚科，为,RNA,病毒；,2、逆转录酶：具独特的酶系统,它能以,RNA,为模板逆转录成,DNA,进而将病毒遗传,信息整合进宿主,DNA,中,形成前病毒；,3、终生性：一旦感染,HIV,将会是终生性的,4、亚型：,HIV-1,分为若干亚型，,1985年在塞内加尔发现一组健康人的血清同猴免疫缺陷病毒（,SIV）,有着比与,HIV1,更强的免疫学反应。核酸序列分析表明，该病毒与此前发现的,HIV1,十分相似，但又存在不同，故将其命名为,HIV2。,HIV,的结构：,电镜下成熟的,HIV1,病毒颗粒呈现为一高密度筒状核心及一个脂类病毒外壳。,艾滋病病原体的发现,1、,Luc Montagnier,法国巴斯德研究所病毒学家,1983年从艾滋病患者肿大的淋巴结中分离到有关病毒,称之为“淋巴结病相关病毒”（,Lymphadeopathy associated virus,LAV）。,2、Robert C.Gallo,美国国家卫生院（,NIH）,病毒学家,同年也从艾滋病患者的白细胞中分离出有关病毒,称之为“人类,T,淋巴细胞病毒,III（HTLV-III）”。,3、,后来证明,LAV,和,HTLV-III,是同一病毒,1986年国际,AIDS,研讨会上将其统一命名为“人类免疫缺陷病毒（,HIV）”,1986,年,Montagnier,又发现了另一型,HIV,命名为,HIV-2。1983,年分离的,HIV,定名为,HIV-1。,艾滋病毒结构蛋白,病毒核心包括：病毒,RNA、,核心结构蛋白和病毒复制所需的酶蛋白组成。,病毒,RNA,两条完全同源的,RNA,链,病毒核心结构蛋白,p24,蛋白,病毒酶蛋白逆转录酶、核心蛋白酶以及整合酶。,病毒内膜基质蛋白,P17，,对维持病毒颗粒的结构和组装起重要作用。,HIV1,病毒表面是由72个刺突组成的20面体。每个刺突由34个病毒表面糖蛋白(,gp),多聚体组成。病毒膜外的表面糖蛋白,pg120,含有与细胞表面受体结合的位点及主要的中和抗体结合位点；,gp41,为穿膜蛋白，镶嵌于病毒外膜，亦能刺激机体产生中和抗体。,艾滋病毒复制,*吸附/穿入,*逆转录和,DNA,合成,*核酸转运,*整和,*病毒转录,*蛋白合成,*病毒装配,*病毒释放和成熟,HIV1,的基因,HIV1,的,RNA,两端基因是,LTR，,主要包括,gag、pol,和,env，,其它调节基因：,tat、nev、vpu、vpr、vif,等。,gag,编码病毒衣壳的结构蛋白,pol,逆转录酶、整合酶,env,编码包膜蛋白,HIV,首先通过,gp120,吸附到,CD,4,分子上，再进而吸附到第二受体(,CCR5,或,CXCR,4,),上。这一过程引起,HIV,包膜蛋白构型 的改变激活,gp41,这一融合蛋白病毒与细,胞,膜融合进入细胞。,逆转录,以病毒,RNA,为模板，自身逆转录酶作用下合成一条互补的,DNA(cDNA)，,以新合成的,DNA,为模板，合成另一条,DNA,双链,DNA,整合：以直线,DNA,形式通过病毒自身的整合酶，整合入宿主的细胞基因。,转录等：以整合的,DNA,为模板合成全病毒的,RNA,多次剪接翻译合成相应的酶和蛋白在细胞膜上组装成病毒颗粒，以芽生形式从细胞中释放。,HIV-2,与,HIV-1,的基因同源性只有55到60。,HIV-2,拥有一个特异的基因,vpx，,且与,HIV-1,共有的基因在排列上也与,HIV-1,存在差异,某些,HIV-2,能感染,CD,4,阴性细胞。,流行环节,传染源：,HIV,感染者及,AIDS,患者,含有,HIV,的体液有：血液、精液、阴道分泌物、宫颈粘液、唾液、泪液、脑脊液、乳汁、羊水、尿液、伤口渗出液。,艾滋病如何传播,艾滋病只有三种基本的传播方式,1、性交（肛门、阴道性交和口交）；,2、血液传播，主要包括污染了的血液、血制品和组织器官；污染了的针头、注射器和其它穿刺工具；,3、母婴传播。,传播概率,传播途径 单次暴露传播效率 所占比例,1、血液及血液制品 90%3-5%,2、母婴传播 40%5-10%,3、性传播 1%-0.1%70-80%,4、共用针头吸毒 0.5-1%5-10%,5、医源性感染（意外刺破）0.5%30,000(,bDNA),或55,000(,RT-PCR),一些专家建议开始治疗，未经治疗者3年内发展至,AIDS30。,血浆,HIV RNA,不是很高时，一些专家建议延迟治疗，经常检测,CD,4,T,细胞计数和血浆,HIV RNA,水平，开始治疗的监床数据尚缺乏。,无症状期,CD,4,T,细胞350/,mm,3,30,000(,bDNA),或 55,000(,RT-PCR),许多专家建议延迟治疗，观察。未经治疗者3年发展至,AIDS15。,抗逆转录病毒治疗方案,表3,HIV,感染者开始抗逆转录病毒治疗的方案,抗病毒用药可以从,A,和,B,列各选一种，药物排列按字母顺序，非用药主次。,强力推荐,A,列,B,列,Efavirenz,Indinavir,Nelfinavir,Ritonavir+Indinavir,Ritonavir+Lopinavir,Ritonavir+Saquinavir(,软或硬胶囊),d4T+ddI,d4T+3TC,(1),AZT+ddI,AZT+3TC,可替换的,推荐方案,A,列,B,列,abacavir,amprenavir,Nelfinavir+Saquinavir(,软胶囊),Nevirapine,Ritonavir,Saquinavir(,软胶囊),ddI+3TC,AZT+ddc,不推荐数据不足,羟基尿和其他抗病毒药物的组合,Ritonavir+amprenavir,Ritonavir+Nelfinavir,不推荐并且应避免,单一用药，不管,A,或,B,列,(2),A,例,Saquinavir(,软胶囊),B,列,d4T+AZT,ddC+ddI,ddC+d4T,ddC+3TC,停药、耐药、依从性,HAART,治疗,CD,4,细胞计数大于350/,nl,时可以停药。潜在危险有病毒复制反跳、免疫重建退化。,开始治疗前和治疗过程中停药物抵抗实验是必要的。,开始治疗前可能已存在耐药问题，治疗中出现病毒载量反弹或/和,CD,4,淋巴细胞持续下降时。,在为期52周的研究中，漏服药物28天病人，取得持久性病毒抑制（,HIV-RNA50,拷贝/,ml),的可能性显著下降。,疗效的判断：,根据血浆中,HIV-RNA,的水平决定，8周内下降1个,log,以上，46个月内血浆中测不到的水平(,HIV-RNA50,拷贝/,ml),换药,换药指征：,1经,HAART,治疗8周后，血浆中病毒载量比原水平下降没超过1.0,log。,2,经,HAART,治疗6个月后，血浆中,VL,没有降到测不出的水平(50拷贝/,ml),3,经,HAART,治疗,VL,已达测不出水平后又上升，提示出现了药物抵抗。,4除外并发感染、疫苗接种、检测方法的改变、血浆病毒载量从最低点上升3倍或更高。,5,CD,4,细胞持续性减少并出现临床恶化。,换药注意事项：,1因药物毒副作用引起病人的顺从性差，可单一更换药物。,2,VL,反弹，应考虑耐药的可能，作药物抵抗实验证实，更换耐药的单一药物,3,Indinavir,和,ritonavir,nevirapine,和,delavirdine,易产生交驻耐药，避免互相替换。,4对治疗失者，一般最好全部更换三种新药，或至少更换二种新药。,如果患者不能更换新药，在某些情况下，如果治疗已取得了部分疗效，继续按原方案治疗。,预防,AIDS,的母婴传播,目前最为有效的措施有,(1)药物阻断；(2)采取人工喂养；(3)实行剖腹产手术。,亚洲地区的,HIV-1,母婴传播率为30左右，通过母乳传播又只占总的母婴传播病例的1/3，因此，采用抗逆转录病毒药物作干预性治疗，是目前阻断,HIV-1,母婴传播最为有效的措施。,从孕14周到34周，给,HIV,感染的孕妇服用,AZT100mg,每日5次，分娩时,AZT,静脉点滴(第1小时2,mg/kg，,以后1,mg/kg，,至分娩出胎儿）。,出生后8 12小时内，婴儿服,AZT,糖浆2,mg/kg，,每6小时一次，疗程6周或,NVP(,奈韦拉平)在孕妇分娩时服用200,mg，,新生儿2,mg/kg，,也可取得类似的预防效果。,医源性传播,进行危险评估，采用抗逆转录病毒药物加以预防。原则上越早越好，一般要求在72小时内，采用联合疗法，疗程1个月。,免疫调节治疗：,干扰素 300万单位,q2d*3m,IL-2 250,万单位，连续静滴，5次/,W48W,丙球：定期使用，减少细菌感染,常机会感染的治疗：念珠菌，,PCP，,细菌，隐球菌，疱疹，弓形体等,疫苗：与,AIDS,的其它领域的研究相比，,HIV,疫功的研究进展缓慢。主要原因：,(1)病毒核酸的高突变率；,(2)感染及对免疫细胞、特别是,T4,淋巴细胞的持续性破坏；,(3)在生殖道粘膜上产生特异的,IgA,以阻,HIV,感染的疫功是困难的；,(4)缺少合适的动物模型及社会伦理道德问题。,我国艾滋病病例诊断标准,1.,HIV,感染者,受检血清初筛实验，如酶联免疫吸附实验（,ELISA,）,、免疫酶法或间接免疫荧光实验（,IF）,等方法检查阳性，再经确证实验，如蛋白印迹法（,WB）,等方法复核确诊者。,2.确诊病例,（1）艾滋病病毒抗体阳性，又具有下述任何一项者，可为实验确诊艾滋病病人。,近期内（3 6个月）体重减轻10%以上，且持续发热达381个月以上。,近期内（3 6个月）体重减轻10%以上，且持续腹泻（每日达3 5次）1个月以上。,卡氏肺囊虫性肺炎（,PCP）。,卡波济肉瘤（,KS）。,明显的霉菌或其他条件致病菌感染。,（2）若抗体阳性者体重减轻、发热、腹泻症状接近上述第一项标准且具有以下任何一项时，可为实验确诊艾滋病病人。,CD,4,/CD,8,淋巴细胞计数比值1，,CD,4,细胞计数下降。,全身淋巴结肿大。,明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征，出现痴呆，辨别能力丧失，或运动神经功能障碍。,谢 谢,共同努力,携手并进,遏制艾滋,