膀胱肿瘤与尿流改道.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,膀胱肿瘤与膀胱替代,2013年5月5日,膀胱的解剖与生理,膀胱肿瘤是全身较常见的肿瘤，发病率居第八位；,膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的恶性肿瘤,膀胱肿瘤,（Bladder tumour),膀胱肿瘤的组织学类型,绝大多数膀胱肿瘤来源于膀胱内移行上皮细胞，随着肿瘤恶性程度及生物学行为的不同，膀胱肿瘤可表现为表浅性高分化的乳头状瘤，也可以是恶性未分化的浸润性癌。,膀胱肿瘤的组织学类型,上皮性肿瘤：,占,95,以上,移行细胞性：,90,以上,鳞癌：,7,腺癌：,占,2,未分化型：,1,非上皮性肿瘤：,由间质组织发生，多数为肉瘤如,横纹肌肉瘤,膀胱肿瘤的浸润深度,肿瘤的临床分期,Ta无浸润的乳头状瘤,Tis原位癌,T1肿瘤局限于粘膜固有层内,T2a肿瘤浸润浅肌层,T2b肿瘤浸润深肌层,T3肿瘤浸润膀胱周围组织,T4肿瘤侵犯膀胱周围脏器，如前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁,上尿路影像学检查,上尿路影像学检查,膀胱镜检查,膀胱肿瘤的治疗原则,手术为主，放疗化疗为辅，联合化疗,手术方式：TUR-Bt、膀胱部分切除术、膀胱全切除术,表浅性膀胱肿瘤的治疗,首选,TURBT,：,Ta,、,T1,、局限的,T2,（表浅性）,复发率高：,表浅性：,50,70,降低复发率：通常加辅助性膀胱灌注治疗,膀胱内灌注化疗：,理想药物,：,便宜、局部和全身毒性较小、单剂量用药,联合用药：,降低复发率,原发性,Ta,和,T1,期：,44,73,复发性,Ta,、,T1,和,Tis,期：,38,65,经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-Bt）,表浅性膀胱肿瘤的治疗,BCG,：,最有效：膀胱内预防和治疗表浅性膀胱癌,降低表浅性肿瘤复发率，超过,50,表浅性膀胱肿瘤的治疗,灌注常用化疗药物：,丝裂霉素,C,阿霉素,表柔比星,噻替哌,联合化疗,浸润性膀胱肿瘤的治疗,根治性膀胱切除+尿流改道,多发性、反复复发性表浅膀胱肿瘤,T2b和T3期以上的浸润性膀胱肿瘤,膀胱部分切除术的适应证,高龄、高危膀胱肿瘤患者,身体状况差、严重的慢性疾病影响、不能耐受膀胱全切除术的患者,通常不主张使用,全膀胱术后尿流改道的方式,输尿管皮肤造口,输尿管乙状结肠造口、尿粪合流,SIGMA膀胱,回肠膀胱：Brickers（不可控）,可控性膀胱:Indianas Pouch，Kocks Pouch,原位膀胱（neobladder):Ileum,Right colon,Sigmoid colon,耻骨上膀胱造瘘术,耻骨上膀胱造口,暂时或永久,肾盂或肾盏造瘘,暂时或永久,输尿管皮肤造口,输尿管乙状结肠吻合,输尿管乙状结肠吻合,特点：,粪尿合流,90%可控制排便排尿,手术简单,无需间歇导尿,易致泌尿系感染、酸中毒,结肠肿瘤发生率增加7000,倍,回肠膀胱（不可控）,回肠膀胱（不可控）,特性：,手术相对简单，时间较短,对患者无明显生理影响,术后并发症较少,终身带集尿袋，生活不便,尿液不可控,可控膀胱：Kocks pouch,可控膀胱：Indianas pouch,可控膀胱的特点,尿液可控，可定时导尿,不必总带尿袋,生活质量较高,术后尿中肠道粘液较多,注意有无代谢性酸中毒,回肠原位膀胱,回肠原位膀胱的特点,经尿道排尿（借助腹压）,对肠道无明显生理影响,需要小肠段较长,升结肠原位膀胱,乙状结肠原位膀胱,结肠原位膀胱的特点,尿道排尿（借助腹压）,所需结肠段较短,生理影响：酸中毒,术中需处理肠粘膜，以免术后粘液过多,胃肠道膀胱重建的缺陷,胃肠道膀胱重建已有100多年的历史；,胃肠道膀胱重建的缺陷,大量的粘液分泌阻塞尿道,胃肠道的吸收功能导致水电解质代谢紊乱,肠道的菌群导致泌尿系感染,结石形成,恶变,J Urol 1992,J Urol 2004,理想的膀胱替代物标准,容易获取；,植入体内后能长期存活；,恢复膀胱的结构，保持泌尿系的完整；,恢复膀胱的排尿和贮尿功能；,无免疫排斥反应；,无明显的术后并发症；,活体组织用于膀胱重建,如何避免胃肠道膀胱重建的并发症？,早在1917年，Neuhof 在狗身上尝试了采用筋膜组织进行自体膀胱扩大术,；,从那以后，皮肤、膀胱粘膜下层、大网膜、硬脑膜、腹膜、胎盘等活体组织先后被用于进行膀胱重建的尝试。,Surg Gynecol Obst 1917 J Urol 1961 Europ Surg Res 1970,J Urol 1992 J Urol 1994 J Urol 1996,Br J Urol 1997,合成材料用于膀胱重建,20世纪五十年开始，有机合成材料由于其获取容易，开始被尝试用于膀胱重建。,胶原基质,聚乙烯海绵,明胶海绵,硅树脂,聚乙醇酸(PGA),聚乳酸(PLA),J Urol 1957 Minerva.Urol 1966 J Urol 1967,Invest Urol 1978 Urol Res 1987 J Urol 1996,Nat Biotechnol 1999,膀 胱 移 植,20世纪六十年代，有人首次尝试进行了膀胱移植的实验研究,此后也有少量零星关于膀胱移植的研究报道：如手术技术的改进，无血管吻合法的建立和运用，膀胱移植免疫的研究等等,Urologe 1968 Transplant Proc 1989,Transplantation 1997 J Urol 2001,Pediatr Res 2005,解放军医学杂志 2007,膀 胱 移 植,但是，膀胱移植的研究始终未获得成功，主要原因：,血管吻合技术要求高,难以控制的免疫排斥反应,移植物在受体体内存活率极低,器官移植的供体极其有限,移植的膀胱难以恢复正常储尿和排尿功能，神经再生的问题尚未解决,膀胱重建：目前的状态,迄今为止，应用活体组织及合成材料作膀胱替代研究始终未能得到理想的结果：,机械力学性能不足；,生物相容性欠佳；,结构和功能不能完全恢复；,植入物降解，或挛缩，纤维化。,开展膀胱移植的研究和应用极其困难。,因此，胃肠道膀胱重建手术目前仍然是膀胱重建的“金标准”手术。,新 的 挑 战,但是，胃肠道膀胱重建手术后存在着各种并发症，并非理想的膀胱替代方法,泌尿外科医师面临的挑战：,继续探寻理想的膀胱替代方法,组织工程学的兴起,20世纪八十年代,，组织工程学兴起并获得极大的发展,组织工程学的定义,：应用生命科学、工程学和材料学的原理、技术，根据哺乳动物组织、器官的结构和功能，研究、开发用于修复、维护和促进人体各种组织或器官损伤后的结构和功能重建的科学。其将细胞和支架材料结合起来，以建立细胞支架的三维的复合组织。,Skalak R,Fox CF(eds)(1988)Tissue engineering.Liss,New York,组织工程学的原理和技术,种子细胞和支架材料是组织工程学的基本元件，也是其研究的重要内容,组织工程学技术的发展，为膀胱重建的研究提供的了新的方向,支架材料,种子细胞,支架复合种子细胞,置入体内,组织工程膀胱的临床研究,临床病例：7例脊髓脊膜膨出所致的终末期低容量、低顺应性膀胱患儿。,应用组织工程构建的同源自体膀胱行膀胱扩大成形术,手术前8周行膀胱活检，实验室进行膀胱尿路上皮细胞（UC）和平滑肌细胞（SMC）的培养，然后将其种植到胶原或者胶原-PGA支架上，体外孵育3-4天后植入患儿体内进行膀胱扩大成形术。,n=3 UC胶原支架（C）SMC,n=1 UC胶原支架SMC 大网膜包绕（C+O）,n=3 UC胶原-PGA支架SMC 大网膜包绕（PC+O),术后随访2261 个月，应用尿流动力学检查作为观察膀胱功能的指标,Lancet 2006,组织工程膀胱的临床研究,A,将尿路上皮细胞和平滑肌细胞分别种植到支架材料的内外表面,B,将体外构建的膀胱吻合到患儿的膀胱上,C,利用大网膜包绕,Lancet 2006,组织工程构建同源自体膀胱的临床研究,治疗 术 前 术 后,C（n=3),膀胱压力（,cmH2O),46(8.5)40.8 (11)-12,膀胱容量（,ml,）,191（142.5）134ml(100.2）-30%,膀胱顺应性（,ml/cmH2O)4.0（3.1）4.6（11）+15,C+O(n=1),膀胱压力（,cmH2O),42 30(12)-29%,膀胱容量（,ml,）,438 535(142.6)+22%,膀胱顺应性（,ml/cmH2O)10.4 17.4(6.4)+67,PCO(n=3),膀胱压力（,cmH2O),67（15.5）,37.5（8.8）-56%,膀胱容量（,ml,）,147（51）232（109.7）+58%,膀胱顺应性（,ml/cmH2O)2.4(1.4)6.7(3.7）+270%,Lancet 2006,组织工程膀胱的临床研究,结果表明：,组织工程膀胱有效地改善了患儿术后膀胱功能，提高了患儿的生活质量。,无结石形成、代谢紊乱、粘液分泌增加等肠道重建膀胱的并发症出现；,肾功能得到保护。,该研究在组织工程膀胱的构建和应用上具有“,里程碑式的意义,”，显示出了其巨大的应用潜能,Lancet 2006 Eur Urol 2006,谢谢各位！欢迎提出宝贵意见！,