高血压的降压治疗及血压变异性.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,高血压的降压治疗及血压变异性,血压变异性,血压变异性,(blood pressure variability,，,BPV),是指一定时间内血压波动的程度，是体内神经内分泌动态调节综合平衡的结果。血压变异是人类血压的最基本的,生理特征,之一,2010 ESH:,血压变异性的时间性分类,Minutes,(,数分钟间变异,),e.g.within-visit,(,同次随诊血压变异,),Hours,(,数小时间变异,),e.g.ABPM,(24,小时血压监测变异,),Days,(,数日间变异,),e.g.home monitoring,(,家庭自测血压变异,),Weeks,(,数周间变异,),e.g.visit-to-visit,(,随诊间血压变异,),Rothwell P,2010 ESH Plenary Session Presentation,短时,BPV,长时,BPV,血压变异标准差,(SD),血压变异系数,(CV),独立于均值的血压变异,(VIM),CV=,SD,平均,BP,VIM=,SD,平均,BP,X,变异系数与平均血压始终存在相关性,排除平均血压影响,X:,由拟合曲线的程度决定，二乘曲线拟合的方法获得，根据最小二乘法的原理由已知的一组数据求得曲线方程的系数,并且在满足指定曲线形状的基础上,使得已知数据与拟合曲线间的均方误差最小,衡量血压变异性的指标,血压变化的程度,血压变化程度的变化程度,去除了平均血压影响的,BPV,，类似于,CV,动态血压监测,(ABPM):,正常生理曲线,正常人血压动态曲线呈双峰一谷,（正常生理现象）,夜间最低,6,10am,及,4,8pm,各有一峰,6AM,10PM,；每,15,20min,一次,(135/85mmHg),10PM,6AM,；每,30min,一次（,125/75mmHg),时间,血压变化,6,10am,4,8pm,1,2pm,1,2am,高血压患者的,24,小时血压变化模式,中午,3PM,6PM,9PM,午夜,3AM,6AM,9AM,0,30,60,90,120,150,180,210,240,24,小时平均血压,诊室血压,晨峰血压,夜间血压,杓型,日间血压,自测血压,血压变异,Thomas G.et al.N Engl J Med 2006;354:2368-74,24h,短时血压变异,血管顺应性降低,心血管事件,脑血管事件,动脉硬化或,AS,内皮损伤增大,血管内,压力或剪切力增大,BP,增加,BPV,增加,血压变异性的临床意义,血压变异性的影响因素,降低血压变异性的核心因素,-,压力反射,Mancia G;2010 ESH Plenary Session Presentation,短时,BPV,压力反射敏感性高,vs.,收缩压变异性低,Parati P et al.,AJP 1995:268:H1606,长时随诊间,BPV,影响因素,尚不清楚,Prof.A Heagerty:,与白大衣现象无关,与动脉僵硬度相关因素有关,年龄、性别、吸烟、糖尿病、脉搏波速度,Prof.P Rothwell:,年龄,血管疾病,日间周期变异,触发因素,个性,性别,种族,肾脏疾病,糖尿病,血管性痴呆,2010 ESH Plenary Session Report,动脉血管功能和结构？,降压药物,对血压变异性的影响,荟萃分析：,CCB,血压变异性,(VR),优于其他药物及安慰剂,Lancet 2010;375:906-15,最新荟萃分析报告提示：氨氯地平降低血压变异性在所列,CCB,中证据最为确凿,Rothwell P,2010 ESH Plenary Report,中国指南推荐降压药物选择标准,2005,版中国高血压防治指南,推荐应用长作用制剂，其作用可长达,24,小时，每日服用一次，,这样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性。强调长期有规律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、长期控制的要求,两个重要概念,晨 峰 血 压,杓型血压,1,、,晨 峰 血 压,高血压患者的,24,小时血压变化模式,中午,3PM,6PM,9PM,午夜,3AM,6AM,9AM,0,30,60,90,120,150,180,210,240,诊室血压,晨峰血压,夜间血压,杓型,日间血压,自测血压,血压变异性,晨 峰 血 压,据观察,在未经治疗的高血压患者，,清晨时段收缩压平均升高,14 mmHg(435 mmHg),，甚至可上升,80 mmHg,。这种清晨血压急剧上升现象称为“,血压晨峰,”,(morning blood pressure surge,，,MBPS),张维忠,血压变异和晨峰的概念及其临床意义,血压晨峰发生机制,冯品，等,.,血压晨峰现象,J.,血管病学进展，,2009,，,30,（,4,）：,591-593,血液流变学变化,交感神经系统激活,清晨时段动脉压力感受器敏感性降低、动脉粥样硬化、小动脉重构、,血管收缩反应性增强、氧化应激等因素,行为因素：醒后剧烈运动、吸烟、酗酒、喝咖啡、,摄食过多食盐等,心搏出量增加,1,外周血管,收缩增强,5,NO,释放受抑制,2,清晨时段,晨峰血压风险增加,血流介导的血管,扩张能力减弱,3,外周阻力,增加,8,血小板聚集，,血液黏度增加,1,4,6,7,儿茶酚,胺,类缩血管,物质水平升高,2,4,1.Korean Circ J 2009;39:322-327,2.,Am J Hypertension,，,2005,，,18(12 Pt 1),：,15281533,3.,孟秋云,等,.,高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究,4.,郭艺芳,胡大一,.,血压的晨峰现象及其临床意义,5.,黄绮芳,等,.,血压晨峰与左室肥厚的关系,.,6.Eur J Appl Physiol.2010 January;108(1):1529.,7.,黄绮芳,等,.,血压晨峰,.,8.,冯品,等,.,血压晨峰现象,晨峰血压机制,PWV,：,脉搏波传导速度,(PWV),是判断外周动脉壁硬化程度的指标，是预测心血管事件的独立危险因素,1,IMT,：,动脉内膜,-,中层厚度,(IMT),增厚是动脉粥样硬化的早期征象，可预测卒中或心梗事件的发生,2,LVH,：,左心室肥大,(LVH),即心脏结构发生改变，显著增加了心血管事件的发生风险,3,4,微量白蛋白尿,：,是早期肾脏损害的标志，是心血管事件重要的预测因子,靶器官损害与心血管事件密切相关,Journal of Hypertension 2007,25:11051187,晨峰血压升高增加动脉粥样硬化风险,CCA-IMT(mm),CCC-IMT,：颈总动脉内膜,-,中膜厚度,Hypertension.2005 Apr;45(4):505-12.,清晨,(6,：,00-10,：,00)SBP,上升引起颈总动脉内膜,-,中膜厚度,(CCC-IMT),增加，动脉粥样硬化风险上升,该研究为了评估血压正常者和单纯高血压患者收缩压变化速率与颈总动脉内膜,-,中膜厚度,(CCC-IMT),之间的关系，入选,539,名受试者进行动态血压监测和颈动脉超声检查,晨峰血压升高增加,LVH,风险,LVM/h(g/m,2,7,),清晨,SBP,变化,J Hypertens.2004 Jun;22(6):1113-8.,LVH,风险随清晨,SBP,升高而增加,该研究对,507,例未经治疗的高血压患者进行了动态血压监测，同时应用心脏超声检测左心室质量。结果发现血压晨峰的严重程度与左心室质量以及其他心血管合并症密切相关，且这种关联独立于,24h,平均血压水平,晨峰血压升高增加肾脏的损害,尿微量白蛋白是识别早期肾脏损害的一项敏感而可靠的指标，是预测心血管事件发生的独立危险因素,对,201,例老年原发性高血压患者进行了,24,动态血压监测分析。依据收缩压晨峰变异，分为晨峰组和非晨峰组。采用放射免疫法测尿微量白蛋白,晨间血压升高患者尿微量白蛋白显著高于晨间血压正常者,(P,0.01),，说明清晨高血压进一步加重肾脏的高蛋白灌注负荷，晨间血压升高损伤肾脏血管内皮细胞，微量白蛋白漏出增多，损害肾脏滤过功能,郑霞,等,.,清晨高血压与靶器官损害的研究,.,山东大学学报,2007,45,（,8,）：,1-3,P50%,平滑指数,(SI),0.8,半衰期长,2,、,杓 型 血 压,24h,血压呈勺型变化,1988,年,OBrien,首次报道正常血压呈勺型变化，而夜间血压不降低或降低过度则称为非勺型。,OBrien E,Sheridan J,OMalley K.Dippers and non-dippers.,Lancet.,1988;ii:397.,定 义,杓型血压：,白天均值夜间均值,正常值,：,10,-20,白天均值,X100%,衍 生 概 念,10提示血压昼夜节律减弱或消失,：非杓型,20%,提示血压昼夜节律,变化增强：超杓型,0%,夜间血压持续升高，高于白天,：反杓型,高血压时间治疗学的概念,高血压的时间治疗学就是选择合适的药物及给药时间，,使降压药物作用效应与高血压发生的节律相一致，,并能,24,小时全程稳定地控制血压，恢复正常模式的勺型血压，减小血压的变异性，,安度清晨危险,，从而减轻靶器官损害，避免冠心病、急性心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病的发生。,Blood Pressure Monitoring 2010,15:173180,Clinical Focus,，,September 5,2005,vol 20.No17,高血压时间治疗学具有重要意义,高血压的时间治疗学主要目的有,3,个：平稳降低整体血压水平、维持夜间血压适度下降、抑制清晨觉醒后的血压骤升，最终有效保护靶器官和减少心脑血管事件风险。,美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会第六次报告,(,-,),中推荐选用日服一次能够,24,小时平稳降压的长效降压药,体现了对高血压的时间治疗学原则。,Hypertension:A Companion to Brenner and Rectors The Kidney,2004,全国时间生物医学学术会,降压治疗的方法,降压治疗目的,达标的同时，应兼顾更全面的靶器官保护,1,、首要：,降压达标,降压治疗的益处主要来自血压降低；长期有效降压治疗能显著减少心脑血管病发生率,2,、次要：,更好保护靶器官,获益大小受患者心血管危险程度,血压控制目标水平,治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响,收缩压每降低,2mmHg,，心血管风险降低,7-10%,平均收缩压降低,2 mmHg,卒中风险降低,10%,缺血性心脏病风险降低,7%,Lewington et al.Lancet 2002;360:190313.,61,个前瞻性,观察性研究的荟萃分析,100,万患者,1270,万人年,降压,是改善高血压预后的,有效手段,:,近期研究结果,BPLTTC.Lancet 2003;362:1527-45.,-4/3 mmHg,N,20,888,0,-5,-10,-15,-20,-25,-30,-23%,-15%,-16%,-14%,-15%,心衰,卒中,冠心病,全因死亡,主要心血管事件,危险降低比例,(%),目前公认的降压目标,一般,140/90,mmHg,老年人 150/90,mmHg,糖尿病、心血管病、肾病,1,30/80mmHg,个体化降压，更多获益,治疗原则,小剂量,优先选择长效制剂,联合应用,个体化,增加降压效果，减少不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药,小剂量开始，根据需要，逐步增量,使用每日给药,1,次，有效平稳控制,24h,血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压,在特定人群和患者，优化降压方案，能进一步提高临床获益程度，,此结果成为临床选择降压方案的主要依据,中国高血压防治指南修订委员会,.,中华心血管病杂志,.2011;39(7):579-616,一、联合治疗,患者,3,交感神经系统,阻力,机制,RAS,阻力,机制,总体水钠,容量,机制,高血压发病机制复杂，常需要多因素干预,B.Waeber,March 2007,with permission,患者,1,患者,2,高血压为什么需要联合降压治疗 (1),高血压是一种多因素疾病,发病机制非常复杂,盐敏感、血容量过多,RAAS,激活,交感神经兴奋性增强,内皮功能等,一类药物只针对一种发病机制,难以对所有病人有效,一种降压药降压达标率只有4050%,高血压为什么需要联合降压治疗,（,2,）,单药治疗剂量倍增,降压疗效并不相应倍增而副作用却明显增加,不同作用机制降压药小剂量联合应用,可增加降压疗效,而不增加副作用,两种降压药的有些副作用可能相互抵消或减轻,任一单药降压幅度相似,meta,分析，,354,项随机双盲安慰剂降压研究，图为,5,类标准剂量降压药降低血压幅度比较,BMJ,2003;326:142731,SBP,DBP,-10,0,-2,-4,-6,-8,与安慰剂相比,bp(mmHg),噻嗪类,利尿剂,受体,阻滞剂,ACEI,ARB,10.3,8.5,9.2,8.8,CCB,9.1,噻嗪类,利尿剂,受体,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,4.4,6.7,4.7,5.7,5.9,联合治疗比单药加倍降压幅度提升,5,倍,利尿剂,受体阻断剂,ACEI,CCB,所有种类,1.04,(0.88-1.20),0.19,(0.08-0.30),1.00,(0.76-1.24),1.16,(0.93-1.39),0.89,(0.69-1.09),1.01,(0.90-1.12),0.23,(0.12-0.34),0.2,(0.14-0.26),0.37,(0.29-0.45),0.22,(0.19-0.25),添加其他类型药物,(,平均标准剂量,),药物剂量加倍,(,平均标准剂量,),Wald,et al.,AJM,2009,122(3):290-300.,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,收缩压降低比例,高血压为什么需要联合降压治疗,（,3,）,联合治疗可能加强靶器官保护作用,利尿剂对脑卒中有保护作用,ACEI,对脑卒中和肾有保护作用,利尿剂,+ACEI,更好控制血压,对脑卒中和肾更好的保护作用,起始联合治疗优势：更早达标，更多获益,Giuseppe Mancia,et al.,Journal of Hypertension.2009;27:2121-58.,更早达标,更多获益,1,尤其对于高危患者,，起始联合治疗可带来获益：,心血管病事件可能在极短时间内出现,，应立即开始保护性干预措施，,尽早控制血压达标,降压的保护效应,可在开始治疗后的,较短时间内就出现,起始联合治疗,更大程度降低血压,，使患者血压,更早达标,高血压联合治疗的原则,不同作用机制降压药联合(如,ACEI/ARB+,利尿剂,/CCB),避免相同,作用机制药物联合(如,DHP-CCB+NDHP-CCB,ACEI+ARB,),副作用相互抵消或减轻的药物联合(如,DHP-CCB+,B,CCB+ACEI),血 压 形 成 机 制,血压与,心输出量,(,CO),成正比,外周阻力,(,SVR),成正比,血容量,成正比,大动脉的顺应性,成反比,CO=SV,HR(,心肌收缩力,心率),SVR (,小动脉直径),根据不同作用机制选择联合用药,CO SVR,利尿剂,CCB,ACEI,受体阻滞剂,ARB,联合治疗方案(1),ACEI/ARB+,利尿剂,（,NICE,指南推荐的两种联合治疗方案之一）,降压疗效互补:,ACEI/ARB,抑制,RAAS,利尿剂减少血容量,利尿剂可以延长,ACEI/ARB,作用时间,使降压更平稳,不良反应抵消:利尿剂引起的低钾,RAAS,激活,胰岛素抵抗,糖耐量异常,血尿酸升高可被,ACEI/ARB,抵消,联合治疗方案(,2),ACEI/ARB+CCB,（,NICE,指南推荐的两种联合方案之一）,降压协同作用,:,两者都使,SVR,减小,不良反应抵消,:CCB,引起的交感神经兴奋及踝部水肿可被,ACEI/ARB,抵消,其它方面的作用,:ACEI/ARB,可抑制心肌重构,保护肾功能,减少蛋白尿,CCB,有抗心绞痛的作用,对血糖和脂质代谢无不良影响,联合治疗方案(,3),CCB+,受体阻滞剂,降压疗效互补:,CCB,减少,SVR,和血容量,受体阻滞剂减少,CO,不良反应抵消,:CCB,可抵消,受体阻滞剂引起的,SVR,增高,受体阻滞剂可抵消,CCB,引起的交感神经兴奋,(,心悸等,),抗心绞痛作用增强,联合治疗方案(,4),NDHP-CCB+,利尿剂,降压疗效互补:,CCB,减少,SVR,利尿剂减少血容量,不良反应抵消,:,利尿剂激活交感神经和,RAAS,可被,NDHP-CCB,抵消,缺点,:CCB,引起的踝部水肿不能被利尿剂消除,(DHP-CCB,和利尿剂联合都有激活交感神经和,RAAS,作用,因而不是最好的联合,联合治疗方案(,5),受体阻滞剂,+,利尿剂,降压疗效协同,:,受体阻滞剂使,CO,降低,利尿剂使血容量降低,不良反应抵消,:,利尿剂引起的交感神经兴奋可被抵消,受体阻滞剂,其它作用,:,利尿剂可缓解心衰症状,受体阻滞剂可改善心衰预后,缺点,:,对血糖,血脂,血尿酸代谢有不利影响,因而合并糖尿病,痛风及高脂血症者不宜使用,联合治疗的方案(6),ACEI/ARB+,受体阻滞剂,降压疗效:有待进一步积累经验,血管紧张素原,B,肾素,A,A,ACE,ACEI,疗效,相互拮抗,血管紧张素原,B,肾素,A,A,相互加强,ACE,ACEI,联合治疗的方案(6),ACEI/ARB+,受体阻滞剂,高血压合并心衰:,已证明有效,COMET:,1,受体阻滞剂+,ACEI,Val-HeFT:,ARB+,受体阻滞剂,三联治疗:,受体阻滞剂+,ACEI+ARB,未证明有效(,Val-HeFT),联合治疗方案(7),ACEI+ARB,血管紧张素原,A,A,ACEI,AT1,AT2,ARB,ARB,可消除,ACEI,引起的,A,醛固酮升高,因而可能有协同降压作用,旁路,联合治疗的方案(7),ACEI+ARB,器官保护方面的协同保护作用,心功能,蛋白尿,CALM,Val-HeFT,CHARM-added,联合治疗的方案(7),ACEI+ARB,目前只用于重度高血压或合并心衰,蛋白尿,病人的最后选择,联合治疗的方案(8),抗交感神经药物+利尿剂,降压疗效互补:降低血管阻力+减少血容量,部分抵抗利尿剂的不良反应(激活交感神经活性),缺点:副作用较多(中枢抑制,代谢紊乱),尚无循证医学证据,联合治疗的方案(9),保钾利尿剂+排钾利尿剂,降压协同:可增加降压疗效,减少低血钾或高血钾发生,缺点:可影响血糖,、,血脂,、,血尿酸,可影响血钠,氯等电解质,指南推荐的优化降压组合,2009ESH,高血压指南再评价,:,经过循证医学终点研究证实的优选联合方案,2010ASH,高血压联合治疗声明,：优先推荐,ACEI+,利尿剂,ARB+,利尿剂,ACEI+CCB,ARB+CCB,2010,中国高血压指南：联合治疗优先推荐,1,中国高血压防治指南,（,2010,修订版）,;2,Gradman AH,et al.Combination therapy in hypertension.J Am Soc Hypertens,2010;4(1):42-50.3,Giuseppe Mancia,et al.,Journal of Hypertension 2009;27:2121-58.,ACEI+,利尿剂,ARB+,利尿剂,CCB+,利尿剂,ACEI+CCB,ACEI+,利尿剂,ARB+,利尿剂,CCB+,利尿剂,ACEI+CCB,ARB+CCB,CCB+,阻滞剂,二、血压的个体化管理,个体化的降压治疗策略以达到治疗目的,1.,个体化的初始治疗,2.,个体化的降压方案,最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险,降压治疗目标,3.,个体化的降压目标值,Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25(6):1105-87.,基于合并症个体化地选择降压药物,2007,年,ESH/ESC,高血压指南,缩写：,LVH,：左心室肥大；,ISH,：单纯性收缩期高血压；,ESRD,：终末期肾病；,ACEI,：血管紧张素转换酶抑制剂；,ARB,：血管紧张素受体拮抗剂；,CA,：钙拮抗剂；,BB,：,受体阻滞剂,Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25(6):1105-87,.,亚临床器官损害：,临床事件：,LVH,ACEI,、,CA,、,ARB,既往卒中,任何降压药物,无症状的动脉粥样硬化,CA,、,ACEI,既往心肌梗死,BB,、,ACEI,、,ARB,微量白蛋白尿,ACEI,、,ARB,心绞痛,BB,、,CA,肾功能不全,ACEI,、,ARB,心力衰竭,利尿剂、,BB,、,ACEI,、,ARB,、抗醛固酮剂,临床情况：,ESRD/,蛋白尿,ACEI,、,ARB,、襻利尿剂,ISH,（老年人）,利尿剂、,CA,外周动脉疾病,CA,代谢综合征,ACEI,、,ARB,、,CA,房颤,糖尿病,ACEI,、,ARB,复发性,ARB,、,ACEI,妊娠,CA,、甲基多巴、,BB,永久性,BB,、非二氢吡啶类,CA,黑人,利尿剂、,CA,高血压合并糖尿病,ACEI,或,ARB,为首选,可联合,CCB,或小剂量利尿剂,避免大剂量利尿剂和,受体阻滞剂,高血压伴左室肥大,ACEI,或,ARB,为首选,可联合,CCB,或利尿剂,高血压伴心肌梗死后,ACEI+,受体阻滞剂为首选,可加用醛固酮拮抗剂,高血压伴心衰,ACEI,ARB,利尿剂为首选,如心衰症状已稳定,受体阻滞剂也可作为首选,(,小剂量开始,滴定法加至靶剂量,),ACEI/ARB+,受体阻滞剂,+,螺内酯 可,使患者明显获益,ACEI+ARB,也可能有效,ACEI+ARB+,受体阻滞剂尚未证明有效,避免使用,CCB,高血压伴稳定型心绞痛,受体阻滞剂可作为首选,亦可选择,CCB(,受体阻滞剂不能耐受或禁忌症时,),受体阻滞剂,+CCB,可能是最好的联合治疗方案,高血压伴高脂血症,ACEI,ARB,CCB,1,受体阻滞剂,1,受体阻滞剂对血脂没有明显影响,有些甚至有好的影响,利尿剂和,受体阻滞剂对血脂有不利影响,降压药对血脂的影响,NC,NC,NC,NC,NC,NC,ARB,CCB,NC,NC,NC,ACEI,520%,10%,825%,10%,05%,NC,受体阻滞剂,卡维地洛,4%,8%,4%,外用,受体阻滞剂,NC,1020%,311%,利尿剂,HDL,TG,TC,降压药,NC:no change,From:Opic,Fishman.Drugs for the Heart.4,th,ed.Philadelphia,Saunders,1995,总 结,When,（何时开始治疗）,?,2-3,级高血压；,1,级高血压但属高危人群,How,（怎么办）？,联合治疗；个体化治疗,Target,（目标血压）？,一般,140/90,mmHg,老年人 150/90,mmHg,糖尿病、心血管病、肾病,1,30/80mmHg,