儿童期糖尿病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,概 述,儿童糖尿病（,juvenile diabetes,）：,15,岁或,20,岁以前发生的糖尿病。,病因不一，临床和治疗、预后不同。,1,型糖尿病患者占,95%,。,其次为,2,型糖尿病患者，且患病率逐渐增多。,其他特殊类型糖尿病。,新生儿糖尿病,应激性高血糖,1,型糖尿病,新生儿糖尿病：出生后,6,个月以内的高血糖,暂时性：常在,3,个月以内自然缓解,永久性：单基因突变糖尿病,IPF1,、,EIF2AK3,、,GK,、,FOXP3,、,KCNJ11,、,ABCC8,、,PTF1A,、,GLIS3,、,CFTR,、,ZAC,、,HYMAI,1,型糖尿病,起病急，病程常,3,个月。,三多一少症状严重。,起病时伴有酮症或酮症酸中毒。,胰岛功能差，依赖胰岛素的治疗。,胰岛自身抗体常为阳性。,自身免疫性和特发性。,青少年发病的成年型糖尿病,（,MODY,）,定义：,MODY,相关基因特异性突变导致的,B,细胞功能障碍引起的糖尿病。,Cammidge,在,1928,年提出：显性遗传模式几乎总是和预后良好相关。,1974,年,Tattersall,提出：常染色体遗传为其特征。,临床异质性非常明显。,MODY,的临床定义,早发的非胰岛素依赖型糖尿病：,诊断后,5,年仍未接受胰岛素治疗或虽然开始了胰岛素治疗但是血清,C,肽维持相当高水平。,常染色体显性遗传：,最低标准：两代家族成员中发生糖尿病。,最好有三代或更多代。,患儿双亲应该仅一人受影响。,其他特点：,B,细胞功能障碍、消瘦体型。,MODY,不同亚型的特点,特性,HNF4,(MODY1),GCK,(MODY2),HNF1,(MODY3),IPF1,(MODY4),HNF1,(MODY5),MODY,X,染色体,20q,7p,12q,13q,17q,未知,英国人中的突变频率,3%,14%,69%,90%,45%(90%FPG6mmol/L),95%,80%,95%,未知,高血糖症的发生,10,岁以前不发病,青少年、成人早期,幼儿期,(,出生开始,),10,岁以前不发病,青少年、成人早期（平均,23,岁）,成人早期，平均诊断年龄,35,岁,青少年,成人早期,平均诊断年龄,25,岁,不确定,高血糖严重程度,进行性加重，,持续的高血糖（,18,小时）不能刺激其,B,细胞,轻度，,FBG 6-9 mmol/L,糖负荷后,3mmol/L,随年龄恶化较少,进行性加重，,糖负荷后血糖升高明显，而,FPG,无或轻度升高,数据有限,可变得严重,变化无常,微血管并发症,常见,与,1,型和,2,型糖尿病相似,少见,常见,尤其是视网膜病变,资料有限,常见,尤其是视网膜病变,变化无常,病理生理学,B,细胞功能障碍，葡萄糖介导的胰岛素分泌能力丧失,B,细胞功能障碍，葡萄糖感应性失调,B,细胞功能障碍，对磺脲类治疗非常敏感，二甲双胍疗效差,B,细胞功能障碍，严重突变导致,MODY,，轻微突变导致,T2DM,B,细胞功能障碍和胰岛素抵抗,B,细胞功能障碍,非糖尿病性相关特征,低血浆甘油三脂血症，肝脏载脂蛋白减少,出生体重减轻，空腹血脂正常,低肾糖阈,纯合突变引起胰腺发育不全,非糖尿病性肾病,肾囊肿、肾衰竭,子宫畸形、下颚突出，幽门狭窄,遗传综合症伴糖尿病,胰腺缺陷,先天性无胰岛,囊性纤维化,遗传性复发性胰腺炎,先天性酶缺陷,糖原累积病,急性间歇性卟啉病,严重至极度的胰岛素抵抗综合症,A,型综合征：经典型和变异体,B,型综合征：与胰岛素受体抗体相关,矮妖精综合征,脂肪萎缩综合征,Rabson-Mendenhall,综合征,共济失调性毛细血管扩张症,Alstrom,综合征（肥胖、色素性视网膜炎、耳聋）,肌强直性营养不良,肥胖相关的胰岛素抵抗,Laurence-Moon-Biedl,综合征,Bardet-Biedl,综合征,Prader-Willi,综合征,软骨发育不全,Pregeroid,综合征,Werner,综合征,Cockayne,综合征（小头畸形、侏儒、耳聋、肾病）,染色体缺陷,Down,综合征（,21,三体）,klinefelter,综合征（,47,，,XXY,）,Turner,综合征（,45,，,XO,）,遗传性神经肌肉病,肌肉营养不良,Huntington,舞蹈病,Friedreich,共济失调（脊髓小脑共济失调）,Machado,（共济失调、构音障碍、眼球震颤）,Herrmann,综合征（光致肌阵挛、痴呆、耳聋、肾病）,僵人综合征,DIDMOAD,综合征（尿崩症、糖尿病、视神经萎缩、耳聋）或,Wolfram,综合征,线粒体,DNA,疾病（母系遗传糖尿病和耳聋，,MIDD,）,严重胰岛素抵抗综合征,胰岛素受体基因缺陷,A,型综合征,矮妖精貌综合症,Rabson-Mendenhall,综合征,免疫性，自身免疫,(,获得性，好发年龄,40-60,岁,),胰岛素受体自身抗体,B,型综合征,共济失调性毛细血管扩张症,胰岛素自身抗体,脂肪萎缩性糖尿病,先天性,显性遗传,常染色体隐性遗传,获得性,全身性（,Lawrence,综合征）,局部性脂萎缩,胰岛素受体基因缺陷,A,型综合征,（胰岛素受体突变程度最轻）,突变可能存在与受体后胰岛素信号转导的蛋白中,三联征：雄激素过多、胰岛素抵抗、黑棘皮病,患者既不肥胖也无脂肪萎缩,矮妖精貌综合症,（,Donohue,综合征，胰岛素受体基因突变最严重状态）,宫内发育迟缓、特征性的鸟样面容、空腹低血糖症、尽管胰岛素水平超过正常值,100,倍却存在葡萄糖不耐受,大多数患者在出生,1,年内死亡。,Rabson-Mendenhall,综合征,复合的胰岛素受体杂合子突变,可活到青春期,糖尿病以外的表现：牙齿和指甲异常、松果体增生,脂肪萎缩性糖尿病,特点,：胰岛素抵抗性糖尿病、局部或全身皮下脂肪组织缺失、高甘油三脂血症。还可伴有黑棘皮症、肝脾肿大、结节性黄瘤、基础代谢率升高、无酮症。,先天性脂肪萎缩,常染色体显性遗传：,染色体,1q,的,LMNA,基因,亚型,1,：皮下脂肪局限在四肢，面部和躯干较少受累，腔内脂肪沉积。,亚型,2,：四肢、躯干受累，但会阴部例外。,常染色体隐性遗传：,更普遍，父母近亲，男女分布均等。,婴儿期即有皮下脂肪缺失和肌肉肥大，糖尿病常在青春期或青春期后出现。面部和口腔也受累，但乳房脂肪、手掌、足底、头皮、会阴起机械支撑作用的脂肪仍存在。,9q34,的,AGPAT2,基因、,11q13,的,BSCL2,基因等,获得性脂肪萎缩：,全身性脂肪萎缩,散发性，无家族遗传，发病前常有病毒感染史。常在儿童期或青春期开始后不久起病，女,:,男,=2:1,。临床糖尿病常在脂肪萎缩后平均,4,年出现。,局部性脂肪萎缩,可能为全身性中的一种程度较轻的变异，有时候局部类型可发展成为全身性类型。,最常见类型为面部和躯干脂肪消失而腰部以下脂肪正常或沉积增多。,偶尔可只累及下身或脂肪萎缩呈节段性皮肤瘤样分布,常有低补体血症，还可伴发膜增殖性肾小球肾炎。,WoLfram,综合征,发病率约为,1/10,万。,1855,年,von Graefe,首先报道了青少年型糖尿病合并视神经萎缩的病例。,Allbutt 1871,年命名为“视神经萎缩糖尿病综合征”。,1938,年,Wolfram,发现部分病例尚伴有神经性耳聋及尿崩症，命名为,Wolfram,综合征。,Page,据其主要临床特征称为“糖尿病、视神经萎缩、耳聋、尿崩症综合征”（,DIDMOAD,综合征）。,WoLfram,综合征,临床表现：,糖尿病,:,常是首发疾病，在儿童期发病，,T1DM,表现。,尿崩症：发生率,87%,，中枢性，多发生于,910,岁。,视神经萎缩：发生率几乎,100%,，,67,岁开始出现视力减退，部分可有视野缺损。,耳聋：感音性耳聋，发生率,64.5%,，以高频为主，以,8000 Hz,听力丧失为主，,4000 Hz,以下者少见，且语言、听力可正常，故耳聋可能被忽视，需做听力检查方可明确听力受累情况。,Wolfram,综合征,诊断以临床表现为主,1,型糖尿病和视神经萎缩为必备条件，具备,4,个主要症状的为完全性，否则为不完全性。,其他：,泌尿系统：为肾盂输尿管积水,神经性膀胱等。,内分泌系统：为矮身材、青春期发育延迟、性发育迟缓、睾丸萎缩，小子宫，脊柱裂。,Wolfram,综合征,无特殊治疗，主要是对症处理。,胰岛素控制血糖。,醋酸去氨加压素改善多尿。,导尿协助改善神经性膀胱炎。,配戴助听器改善耳聋等。,预后欠佳，约,65%,患者在,35,岁前死亡。,WolFram,综合征,常染色体隐性遗传神经变性疾病。,致病,基因,WFS1,位于,染色体,4p16.1,。,有,8,个外显子。,WFS1,基因编码,由,890,个,AA,组成的,Wolframin,。,该,蛋白表达,广泛,，在心、,脑、胎盘、肺及,胰腺有较高的表达,，肝、肾、骨骼肌低表达。功能,作用,尚不,明确，目前认为是一个跨膜蛋白，主要存在于,内质网,，与膜运输、蛋白加工和,胰岛,细胞,的抑制,凋亡机制有关。,线粒体基因缺陷与,Wolfram,综合征,90,年代初，有学者根据本病患者的线粒体有形态及生化异常，疑及本病可能有线粒体,DNA,异常。,1993,年,Rotig,等报道了首例线粒体,DNA 7.6kb,缺失,(nt6466-nt14134),伴轻度高乳酸血症的,Wolfram,综合征患者。,染色体基因缺陷或线粒基因缺陷各自可引起，两个基因组缺陷共同存在。,Bu,及,Barreutos,等认为可能是常染色体缺陷为因,线粒体基因缺陷为果，但尚待深入研究证实。,Wolfram,综合征与线粒体基因突变糖尿病,Wolfram,综合征,线粒体基因突变糖尿病,基因缺陷,染色体,4p16.1,或,4q22-24,线粒体基因缺陷,(,多发,DNA,片段丢失,),线粒体基因缺陷（多为,tRNA,leu,A3243G,点突变）,遗传方式,常染色体隐性遗传,母系遗传,父母关系,常为近亲结婚,常为非近亲结婚,起病年龄,常在儿童期，,20,岁,15-70,岁之间,，常,45,岁,糖尿病类型,类似,T1DM,，进展迅速,类似,T2DM,，进展缓慢,尿崩症,常见,少见,四联征,常为完全型,常为不完全型,对,Wolfram,综合征下诊断应谨慎，对散发、年龄偏大、父母非近亲结婚且表现为不完全型者更应仔细甄别，因为,Wolfram,综合征和线粒体基因突变糖尿病均可出现神经性耳聋和视神经萎缩，简单套用具备四联症中的,2,3,个症状即诊断该综合征的做法已经不十分可靠。,Wolfram,综合征基因总结,Wolfram,综合征至少有两个致病基因位点，一个在染色体,4p,上，另一个在线粒体上。,有的家系基因缺陷可能只有两者之一，但有的两个缺陷均可能存在。,对每一个,Wolfram,综合征患者均需进行仔细家系调查，尤其是确认家系内疾病遗传方式，如有可能尚可做家系连锁分析，并尽可能地进行有关染色体包括分子水平的检查。,其他继发性糖尿病,胰腺疾病,胰腺切除,胰腺炎,囊性纤维化,胰腺癌,血色病,内分泌病,生长激素分泌性疾病,高泌乳素血症状态,库欣综合征,嗜铬细胞瘤,甲亢,钙磷代谢紊乱,肿瘤,多腺体减退综合症,POEMS,综合征,药物、化学制剂和毒素,利尿剂和抗高血压药,激素：,F,、,ACTH,、,GH,、胰高血糖素、避孕药,精神活性药,抗癫痫药,抗肿瘤药,抗原虫药,灭鼠剂,其他,不同年龄阶段的,1,型糖尿病患者的血糖控制目标,血浆血糖目标范围,mmol/l,餐前,睡前,/,凌晨,HbA1c(%),学龄前（,0-6,岁）,5.5-10.0,6.1-11.1,8.5,学龄（,6-12,岁）,5.0-10.0,5.5-10.0,8.0,青春期（,13-19,岁）,5.0-7.2,5.0-8.3,7.5,成人,*,3.9-7.2,餐后血糖,:10.0,7.0,注：血糖目标应个体化，较低的血糖目标应评估效益,-,风险比；儿童出现频繁低血糖或无症状低血糖时，应调整控制目标；餐前血糖与,HbA1c,不相符时，应测定餐后血糖。,