心肺复苏新标准与正确实施2.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概述,心肺复苏（,CPR),及时,总,心跳呼吸骤停采取 准确 恢复生命活动措施,（时/后）括,有效,建立人工循环血液流动,CPR,缺一不可,进行人工通气血液氧合,所有急救技术中最基本最急迫的救生术,不需高深理论复杂设备与技术,只要按照规范化流程标准实施,CPR,简史,现代,CPR,的建立复苏学第一个里程碑,1958,Peter Safar,“,重新发现”口对口人工呼吸,CPR,首选人工通气方式 结合,1960,Kouwenhoven et.al.,ECCM,复苏成功14/20,口对口人工呼吸,现代复苏三要素,ECCM,Ds,CPR,存活链生命链,AHA 1992,提出,及时发现积极处理可能引致呼吸心跳骤停的潜在因素,评估,意识 呼吸 循环,脑保护 开放气道 人工循环 胸外按压,降温 药物 手法 清除异物 人工气道 电击 起搏 药物 心电监测,(头部 全身)开胸心脏按压,人工呼吸 准备 体外循环,口对口 球囊面罩 机械通气 主动脉内球囊反搏,处理复苏后综合征,病因鉴别治疗 评估内稳态 维护脏器功能 营养代谢支持 防治感染,CPR,一体化流程,成 人,BLS,评估识别判断,SCA,非医护人员,无呼吸（听/看/感觉）,无咳嗽 启动,EMSS,无躯体活动,CPR,无刺激反应,医护人员,“四无”检查脉搏,CPR,Guide2000,无呼吸,Guide2005,临终呼吸,SCA,标志,患者置放复苏体位,背部硬物支持,开放气道（,Airway,A）,手法解除舌后坠,仰头抬颈法,仰头举颏法,托下颌法,人工气道,ETT,固定免移位,其他（食管气管混合管、喉罩、咽气管导管）,清除口腔/气道异物,与,CPR,同位施行,人工通气（,Breatning,B）,方式,口对口,口对鼻,口对气管切开口,球囊面罩,ETT,通气频率,812,b/min,通气持续时间,Guide2000 2s/b,Guide2005,1s/b,吹（通）气潮气量,无,O,2,供10,ml/kg Guide,有,O,2,供（,FiO,2,40%)67ml/kg 2000,吹（通）气注意点,口（面罩）与口（鼻、口鼻面部）,密切接触吹（通）气不漏气,是否一定要作口对口人工呼吸,不愿或不能作口对口人工呼吸可不作 ,Guide2000,但不能不作,ECCM Guide2005,球囊面罩通气 ,Guide2000,效果等同,ETT,通气 ,Guide2005,“,金标准”,吹（通）气有效评估指标,胸廓起伏运动,感知吹（通）气时肺膨胀产生抗力,感知呼出气流,提倡使用隔离装置进行人工通气,ETT,指征,非侵入性措施无法保证通气,Guide2000,缺少保护性反射,插管操作中断人工呼吸不,30,sec,人工通气有效/成功的关键,保证人工“输出气”全部进入患者呼吸道,适宜的通气频率,均匀持续通气方式,恰当的潮气量供气,困惑,以“胸部起伏”估测潮气量大小是否精确？,“胸部起伏”的“程度”与潮气量大小如何“换算”？,如何精确掌握口对口（鼻/通气道）及球囊面罩人工通气的潮气量?,人工循环（,Circulation,C）,ECCM,血流发生机制,心泵学说1960,Kouwenhoven,胸泵学说1980,Rudikoff,主流学说,按压部位,胸骨下部,确定方法,手指沿一侧肋骨最下缘向中线移动触及肋骨-胸骨交点,交点上方放两横指,指上缘置手掌根于胸骨,成年男性两乳头连线胸骨部,按压手法,两手重叠 将患者,两臂伸直与地面垂直 胸骨垂直,利用上半身重量与腰背肌力量 向脊柱,以髋关节为支点 按压,按压频率,成人100,b/min Guide2000,儿童120,b/min Guide2005,按压力度,Guide2000,胸骨下陷45,cm,Guide2005,作功周期,按压（时限）：放松（时限）1,:1,按压注意点,按压应有节奏有规律,避免冲击式,按压解除时手掌不离开胸壁，但应保证胸壁充分复位,持续有力快速按压继以突然放松,按压与通气比次,成人 15,:2,Guide2000,30,:2,（15,:1,）,Guide2005,儿童 5,:1,Guide2000,15,:2,Guide2005,减少,ECCM,中断时间与次数,确保,CPP,水平,ECCM,禁忌证,OCCM,指征,ECCM,有效/成功关键,部位 较易掌握,按压 频率 较难掌握,做功周期较难掌握,力度 极难掌握,按压部位,骨性标志确定,培训,按压频率节拍器,现场使用,徒手“盲”按难掌握,培训,按压做功周期 均无参照,现场,指南要求胸骨下陷深度,按压力度 培训,估计患者体重,现场指导器,统一力度,困惑,“体重”指导按压力度如何与“指南”要求“换算”统一？,同体重患者使用同一“标准”力度按压是否能得到同样的按压深度？,如何确知按压时患者胸骨下陷深度并进一步调整控制掌握按压力度？,人体重量 目标压力（5）,儿 童 40公斤/90磅 23公斤/50磅,体小成人 55公斤/120磅 32公斤/70磅,中等成人 75公斤/165磅 41公斤/90磅,体大成人 90公斤/200磅 50公斤/110磅,超大成人 100公斤/230磅 51公斤/120磅,新法,CPR,Guide2000；,可改善血流灌注,插入压腹式,CPR（IACCPR）,心脏按压放松阶段按压腹部,压腹部位：腹正中线，剑脐中点,评价：所有临床研究证明：,院内复苏效果优于标准,CPR,院外复苏未显示明显优越性（,Class b）,高频（快速按压）,CPR,按压频率120次,min,评价:,有可能会改进,CPR,效果,还需进一步研究确定,（,Class indeterminate）,主动加压减压,CPR（ACDCPR）,血流动力学参数及重要脏器灌流情况均优于标准,CPR,法国巴黎最有前景的结果：使用,ACDCPR,后 存活率由2（7377）升至7（17373）评价：实验室及临床研究已证实：,ACDCPR,与标准,CPR,相比可改善复苏血流动力学情况 临床应用的长期预后优于标准,CPR（b,类,）,同步通气按压,CPR（SVCCPR）:,加大按压时胸内压力的增加 实验研究证实,SVCCPR,与标准,CPR,相比可提高短期存活率，有些研究未能得出同样结论 评价：临床研究未能证实,SVCCPR,有任何优于标准,CPR,之处。相反，有研究显示标准,CPR,在改善血流动力学状 况与存活率方面优于,SVCCPR （Class indeterminate）,阶段性胸腹加压减压,CPR（PTACDCPR）：,结合了,IACCPR,与,ACDCPR,方式。评价：理论上，动物与临床实验证实可改善血流动力学状况（,Class indeterminate）。,气背心,CPR,采用一环绕胸部的背心进行周期性充气放气，动物实验表明可改善心、脑血流灌注。评价：初步结果显示 气背心,CPR,确可提高患者6,h,内存活率 24,h,存活率改善不明显 长期存活率尚需进一步研究（,Class indeterminate,),机械,CPR,手动 胸外按压器 自动 评价：有效临床资料显示机械,CPR,与标准,CPR,相比存活率无改善（,Class indeterminate）,咳嗽,CPR(Cough-CPR),咳嗽使胸内压增高而促使心脏排血 条件：心跳骤停目击下发生 患者意识尚未丧失 能有力咳嗽充分合作 一般在心停跳前1015,sec,可行新法,CPR,总评价,Guide2000,额外力量可能会使,CPR,时,CO,增加20100，但此水平仍显著低于正常,CO,CA,早期应于益处最大,不能将其作为延期复苏或,ACLS,失败后的补救措施，无任何益处,目前尚未发现有哪一种辅助措施在院前,BLS,中的应用效果优于标准,CPR,Guide2005,ACD,吸气阻力阈,CPR,与,SCPR,对照试验：,改善血流动力学,ROSC,率,显著改善,24,h,存活率,ACD-CPR,与,SCPR,对比：,10项试验（,n=4164）mo,分析,院内存活率,未能提高,出院存活率,OCCM,OCCM,可获最大,CO,提供几近正常的心脑灌注,ECCM OCCM,CO 36.5ml/min/kg(22%)91.3ml/min/kg(55%),SBP E-O,差异不大,E-O,差异不大,SDP,为,OCCM1/3,为,ECCM3,CBF 1h,后仍为对照值50,胸内峰压,V,峰压 不,颅内峰压,CA,前,CO,为165.9,ml/min/kg(100%,对照),几种常用心脏按压技术与正常心脏比较,MBF(%)CBF(%),正常跳动心脏 100 100,ECCM-CPR 34 030(,平均9),SVC-CPR 411 030(,平均,60 60,ECCM,存活率515,新法,CPR,改善不显 改变观念,OCCM,存活率2858,遗憾,OCCM,目前未广泛使用,1960年代推崇,OCCM ECCM,转变,也许是一错误,重拾,OCCM,可能能抢救成活更多,CA,患者,首选,ECCM,优 缺,OCCM,同时 尽快准备开胸(,80,VF,数分钟内 心室停搏,VF,最有效治疗,Ds,VF,存活率随,Ds,推迟下降,Ds,生命链中最关键一环,早期除颤,Time is most important,时机,每延迟1,min,成功率 710,VF-Ds,间期(,min),存活率(%),1/2 100,1 94,5 50,7 30,9,11 10,12 0,5,AED,20,世纪80年代后期始用,为早期除颤提供有利条件与可能,CPR,成功率提高23,PAD,提高院前,CPR,存活率,Guide2005,对,Ds,最大最重要的修改,BLS,阶段,Ds,只进行一次,立即行,SCPR,避免中断,ECCM,药物应用（,Drugs,D）,用药目的,提高血管灌注压,增加,MBF、CBF,提高室颤阈为除颤创造条件,E,收缩周围血管增加中心血容量,提高,DAP，,不增加,RAPCPP,作用 增加颈内,A,血流,使,VF,波由细变粗有利,Ds,剂量争议大,SDE0.51.0mg/,次/35,min,HDE,1.0mg/,次,/3,5,min,Guide2000Guide2005,仍推荐,SDE,不推荐,HDE,但可接受,SDE,无效可考虑,HDE,需权衡利弊,HDE,需进一步临床循证研究,E,仍为,CPR,首选用药,V,比,E,更有效,对难治 性,VF,作为,CPR,一线药物更好,2个剂量,V1mgE Guide2005,剂量 40,U（,一个剂量）单用,阿托品,作用,解除迷走,N,张力加快窦房率,改善房室传导功能,抑制腺体分泌 保持呼吸道通畅,缓解支气管痉挛 有利肺通气,剂量 1,mg/5min,总量 0.04,mg/kg,禁忌,ROSC HR,快相对,合并,AMI,绝对,氨茶碱,使用安全,CA Guide2005,可以考虑,剂量 0.250.5/35,min,过大可能诱发,VF,利多卡因,治疗室性心律失常主要药物,处理,VF,一线药物,可作,Ds,前用药,剂量 12,mg/kg,用法 2050,mg/min i.v.,24mg/min iv.gtt,Ghide2000,继续用于,VT/VF,（class indeteminate),给药途径,CV,最佳,外周,V,次之,上肢,V,下肢,V,气管内另一选择途径,剂量,i.v.22.5X,间隙延长,稀释,NS 10ml,给药后正压通气,E,Iso,V,可气管内给药,A,利多卡因,胺碘酮,呼吸兴奋剂,去甲肾,碱性刺激,不可气管内给药,NaHCO,3,肺泡表面活性物资失活,量大肺不张,油剂,骨髓腔,儿童可考虑,废弃,心腔,仅于开胸手术中,心腔内废弃,安全性/可靠性？,LV,腔被穿中机会1/3,Sabin,解剖18例,CPR,死亡患者,共行48次心腔穿刺,实际结果,穿入心腔18例/25次,LV 5,次（10）,RV 14,次（29）,AO/PA 6,次（13）,成人ALS,CA,发生后器官功能丧失特点,生命器官功能丧失,时间有微弱差别,几乎同时发生,CPR,开始时均已发生 同时干预策略,丧失,因素很多,恢复,CPR,的,BLS,与,ALS,程序上的划分,并不应有严格的时间划分,开始,BLS,时间 开始,ALS,时间 存活率(%),4,min,8,min 43,4 16 10,812,16 0,12 16 0,BLS,与,ALS,尽可能同时施行,避免无原则按部就班,目的尽快同时满足,心 血,供,脑,O,2,部分顺序调整,Ds,由,ALS,前出,BLS,ETT,由,ALS,前出,BLS,机械通气,再灌注损伤治疗由,ALS,前出,BLS,CR,由,ALS(PLS),前出,BLS,A,进一步气道控制,ETT,B,CV,机械通气,AV,C,维护心功能,药物使用,复苏初步成功药物,NaHCO,3,国内外公认,细胞内酸中毒,CA,酸中毒呼酸,纠正 细胞外碱中毒,CO,2,有效通气,通气不足 加重酸中毒,NaHCO,3,Hb,氧离曲线左移,产生,CO,2,心脑细胞内酸中毒不利复苏,细胞外碱中毒,加重中心,V,呼酸诱发,DIC,过早 大量 使儿茶酚胺失活,CPP,NaHCO,3,严重高,Na,、,高渗 脑水肿,ICP,CO,2,弥散至,CSFpH,CO,2,弥散至,CNS,功能恶化,尿中排,Na,、K,+,、Ca,、Mg,代碱,应用原则,CA,时间明确,通气充分,复苏开始10,min,不用,原无酸中毒,NaHCO,3,应用指征,Class,现高,K,+,状态,原有代酸,原有高,K,+,Class,a,NaHCO,3,治疗敏感性酸中毒 环类抗抑郁药,巴比妥类药 中毒,阿司匹林,已建人工气道通气长时间,CA,Class,b,ROSC,剂量,根据血气分析结果,注意,PaCO,2,正常,循环不良动静脉血气分离,PvCO,2,酸中毒,不反映组织酸碱失衡真实情况,根据体重,首剂1,mmol/kg,5%NaHCO,3,1.66ml=1mmol,4%NaHCO,3,2.0ml=1mmol,次剂1/2首剂/1015,min,延时(时间宜晚不宜早),CA,后,NaHCO,3,应用要诀 慎用(剂量宜小不宜大),间歇(,速度宜慢不宜快),E(,失活),配伍禁忌 勿共同通道,钙剂(沉淀),钙剂,无益,CA,Ca,直接损伤心肌细胞诱发,VF,有害,CA,痉挛心肌不可逆缺血,心肌顺应性降低石头心,多巴胺,增强心缩力 提高,CO,作用 缩血管增阻力升,BP,扩肾血管增肾血流量,用法 4080,mg,加入500,ml,液体,iv.gtt,依病情调滴速,多巴酚丁胺,作用 小剂量（2.510,g/kg/min,）,增强心缩力提高,CO,HR,影响,大剂量（1015,g/kg/min,）,HR,明显,用法 2040,mg,加入液体中,iv.gtt,滴速依病情调整,间羟胺（阿拉明）,作用 缩血管作用（强）,增强心缩力（中）,用法 25,mg i.v.,1015min,后重复,或20100,mg,加入500,ml,液体,iv/gtt,D,鉴别诊断,病因,处理治疗,成人PLS,最终,CRCPR,目标,最高,此期重点与关键,保护,脑 一切围绕,复苏,保证循环功能,增加脑血流灌注,保证呼吸功能,增加脑氧供,保护脑细胞,保证脑细胞血供氧供,增强脑细胞对缺血缺氧耐受潜能,降温治疗,脑组织代谢率 决定 脑局部血流需求量,8 7,T 1,o,c 1,o,c,T 1,o,c ICP 5.5,增强脑细胞对缺,O,2,耐受性,低,T,减轻脑缺血损伤,全身低,T,低,T,选择性脑局部低温,ILCOR and AHA,推荐应用轻度低温疗法,改善,CA,患者转归,200210,ILCOR ALS,特别小组建议性声明,发生于医院外,VF,引起的,CA,意识丧失 应行低温治疗,ROSC,体核温度降至32,o,C34,o,C,持续时间为1224,h,此种低温治疗 可能,对于其他心律失常所致,CA,或,发生于医院内的,CA,患者,也有益处,20021114,AHA,科学建议与协调委员会,批准,20034,ILCOR,批准,Circulqtion(2003,108:118),同时发表,Resuscitation(2003,57:231),欧洲复苏理事会,南非复苏理事会,澳大利亚与新西兰复苏理事会,日本复苏理事会 支持声明,拉丁美洲复苏理事会,加拿大心脏与卒中基金会,AHA,鼓励,全球医师开始使用这种治疗方法,研究表明,经轻度低温治疗的,CA,患者,与 相比,常温下迅速复苏患者,存活率 高,神经系统功能 良好率 高,（脑损伤少）,降温时机愈早愈好,脑缺,O,2,初10,min,关键,速度快,降温原则 程度够,时间足,痛、听觉恢复,降温持续时间 25,d,四肢协调活动,复温,原则缓慢,1,o,2,o,/d,HBO,HBO,脑复苏重点关键疗法之一,无可替代 不是唯一,脱水治疗,20%甘露醇,250ml,快速,I.v.gtt 68h,一次,速尿,0.51.0,mg/kg i.v.4h,一次,肾上腺皮质激素,地塞米松 0.51.0,mg/kg i.v.,清除氧自由基,超氧化歧化酶（,SOD）,Vit.E,Vit.C,改善脑微循环,低右,250500,ml iv.gtt qd.,罂粟碱,3060,mg iv.gtt Bid,或6090,mg qd,改善脑细胞代谢,胞二磷胆碱,0.50.75 加入液体,iv.gtt,脑活素,1030,mg,加入液体,iv.gtt,纳洛酮,0.40.8,mg i.v.2mg,加入液体,iv.gtt,镇静,止痉,复苏后综合征,定义,PRSCA,复苏后多器功能损害短期延续,可包含,MODS,范畴内,PRS,治疗,减轻缺血对心脑的损害,主要目标,减轻防止宿主反应,心功衰,ROSC,影响存活最主要因素,CNS,损伤,心血管功能稳定,复苏后重要目标,N,功能恢复,CPR,发展 /,CPR,现状,Guide2000 SCPR,得出结论,Guide2005,永远是,CPR,基础,Guide2005,强调,突出,ECCM,的重点主角地位,让位,一切操作 不可妨碍/中断,ECCM,按压,:,通气15,:2 30:2,通气停止按压 通气不停按压,Ds 3,次 1次,已经,我们 正在 努力,CPR,过程中,继续,增加,CO,优先供应,减少 危害,（对）,CA/CPR,期间有害因子,增强 耐受性,生命之吻,1968年获普利策新闻摄影奖,1967年7月17日，美国佛罗里达州线路抢修时，电工被电击伤，不省人事地头朝下栽了下去，另一名电工爬上后立即开始口对口人工呼吸的抢救。,随后，又有一名电工爬上，他们一起把伤者背下，背到电杆一半高的地方，伤者苏醒了，被救护车运走。,电杆晃悠 119勇救触电村民,2004,年,3,月,22,日，四川省凉山州一电工爬上电线杆接线时触电，一消防队员迅速上杆，因触电者昏迷不醒加之太胖，在另一消防队员支援下，将触电者成功救至地面。经,120,医务人员抢救苏醒。,谢谢,电话：[phone]（医院）,