他汀预防卒中专家建议新.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,天坛医院,单击此处编辑母版标题样式,单击,此处编辑母版文本样式,第二级,天坛医院,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,为什么要建议?,心与脑的对话:神经科医生的尴尬,神经科医生在血脂问题认识与心内科医生有差距,血脂与冠心病关系明确,有可操作的指南,血脂与卒中关系有争议,缺乏可操作的指南,有关血脂异常与脑血管病相关研究的阳性和阴性结果交替出现,脑血管病的发病机制与冠心病尽管相似但却有很多不同之处,神经科需要关注血脂（从全身疾病的角度）,06年7月至06年9月 经过了4次的专家讨论完成建议,建议主要的参考文献,SPARCL（积极降胆固醇治疗预防卒中再发）,新英格兰杂志2006年8月10日发表,缺血性脑血管病的二级和一级预防指南的更新版,2006年2月和6月ASA发表,NCEPATP指南的补充说明,2004发表,即将发表的中国成人血脂异常防治指南,他汀安全性工作报告,2006年4月美国脂质学会NLA,各种他汀的META分析资料,总胆固醇,*对研究、年龄、性别、DBP、CAD 和 种族,mmol/L,4.5,5.0,5.5,6.0,6.5,175,200,225,250,mg/dL,1.2,1.0,0.8,前瞻性观察研究：,45 个前瞻性队列研究,共包括 450,000个体,平均随访16年,13,397 次卒中事件,流行病学研究,胆固醇水平与卒中风险关系不明确,Adapted from Prospective Studies Collaboration.,Lancet.,1995;346:1647-1653.,校正的卒中发生率,从病理学看,缺血性脑卒中与冠心病有相似-动脉粥样硬化,胆固醇水平与动脉粥样硬化密切相关,胆固醇与冠心病关系明确,胆固醇与卒中相关吗?,流行病学的资料未提示总胆固醇升高与卒中之间的相关性,研究对象不代表典型的卒中高危人群,:,研究人群重点在,CAD,而卒中人 群的发病年龄远大于,CAD,这些高危人群在卒中发生前可能因,MI,死亡,研究中对危险因素进行干预,降低了卒中发病率,只分析总体事件,卒中未分型,掩盖阳性结果,胆固醇水平与缺血性卒中相关,Iso H,et al.,N Engl J Med.,1989;320:904-910.,350977,M,F/U6y,对多种混杂因素校正后,4.5,5.0,5.5,6.0,6.5,0.8,1.0,1.2,1.4,危险比率,(mmol/L),总胆固醇水平,Int J Epidemiol.2003;32:563-572,在冠心病人群中，随着TC水平的增高，缺血性卒中的危险也增加,TC每增加1mmol/L，CAD人群缺血性卒中危险增加25。,亚太地区的29个前瞻性研究荟萃分析,中国LDL-C水平与缺血性心脑血管病有关,赵冬,中国人群10年心血管病发病危险的评估和应用 心脏病学实践2004-规范化治疗15-25页,0,1,2,3,4,5,=180,总心血管病事件,他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议,（一）,血脂异常是缺血性脑卒中/TIA的重要危险因素之一,其中LDL-C升高，缺血性卒中/TIA风险增加,。,他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议,回答的第二个问题：,降低胆固醇可以减少卒中/TIA风险吗?,他汀实验：降低,LDL-C,水平,卒中风险降低,Amarenco P et al.,Stroke,.2004;35:2902-2909.,Odds ratios,nonlog-scale,1.2,1.1,1.0,0.9,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,-10,-15,-20,-25,-30,-35,-40,-45,-50,-55,不同组LDL-C降低的幅度(%),Small Trials,GREACE,MIRACL,CARE,4S,ASCOTT-LLA,HPS,LIPID,ALLHAT-LLT,GISSI,Post-CABG,PROSPER,WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,LDL-C,每降低,10%,，,卒中的危险性降低,15.6%,他汀试验：LDL每减少1.0mmol/l 卒中危险性变化,28%,只有他汀能减少卒中的发生,他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议（二）,现有证据表明,对有卒中风险的动脉粥样硬化人群,在低胆固醇膳食治疗的基础上,联合他汀类药物治疗,可以通过调脂及调脂以外的多种机制显著降低发生缺血性卒中/TIA风险。,他汀在缺血性卒中/TIA,一级预防有证据吗?,他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议,回答的第三个问题：,Adapted with permission from Amarenco P et al.,Stroke,.2004;35:2902-2909.,ASCOT-LLA,ALLHAT-LLT,PROSPER,HPS,GREACE,MIRACL,GISSI,LIPID,AFCAPS/TexCAPS,Post-CABG,CARE,WOSCOPS,4S,SMALL TRIALS,OVERALL(95%confidence interval),0.79(0.73-0.85),Odds Ratios(95%CI),Trials,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,他汀更好,对照更好,他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析,他汀能够减少,21%,卒中危险性,26,项实验，包括,90 000,病人的荟萃分析,他汀类药物在卒中一级预防中的研究,冠心病患者组,(4S,CARE,LIPID,HPS,GREACE,TNT),高胆固醇血症患者组,(WOSCOP),无高胆固醇血症患者组,(AFCAPS/TEXCAPS),老年患者组,(PROSPER,HPS),高血压患者组,(ALLHAT,HPS,ASCOT),糖尿病患者组,（CARDS,HPS),ASCOT试验设计,ASCOT立普妥降胆固醇治疗可在降压治疗的基础上进一步 显著降低冠心病和脑卒中,降压治疗,立普妥10mg,降脂治疗,40%,脑卒中,16%,冠心病,27%,脑卒中,36%,冠心病,CARDS,研究设计,入选患者:,在英国和爱尔兰的,132,所研究中心登记注册,2,型糖尿病，无心梗和冠心病病史,至少一个其它冠心病危险因素，,LDL-C,4.14,mmol,/L,(160 mg/,dL,),、,TG,6.78,mmol,/L,(,600 mg/,dL,),40-75,岁,Colhoun HM,Thomason MJ,Mackness MI,et al.,Diabet Med,.2002;19:201-211.,2838,2型糖尿病患者,阿托伐他汀 10,mg/,天,安慰剂,304,个主要终点事件,随机分组前,6周安慰剂基线期,安慰剂,CARDS:,立普妥降低糖尿病卒中风险,48%,21(1.5%),24(1.7%),51(3.6%),83(5.8%),阿托伐*,48%(11-69),39(2.8%),脑卒中,31%(-16-59),34(2.4%),冠脉血管重建术,36%(9-55),77(5.5%),急性冠脉事件,37%(17-52),p=0.001,127(9.0%),主要终点,危险性比率,危险降低,(CI),安慰剂*,事件,*,N(%,随机化后病人,),.2,.4,.6,.8,1,1.2,阿托伐他汀更好 安慰剂更好,Simvastatin,(10,269),Placebo(10,267),Type,Ischemic,290,409,Hemorrhagic,51,53,Unknown,103,134,Severity,Fatal,96,119,Severe,42,51,Moderate,107,155,Mild,138,189,Unknown,61,71,ALL STROKES,444(4.3%),585(5.7%),HPS:辛伐他汀降低卒中的发生,Risk ratio and 95%CI,STATIN,Better,PLACEBOBetter,25%,2P0.00001,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,0.4,Heart Protection Study Collaborative Group.,Lancet,2002;360:7,22.,Reprinted with permission from Elsevier Science.,他汀通过减轻颈动脉粥样硬化,减少卒中,IMT增厚,斑块形成,血管重构,血管狭窄,血管闭塞,1,2,3,4,5,脑动脉粥样硬化的临床分期,PLAC1(A),ARBITER(C),KAPS(A),LPD(A),CAUS(A),ACAPS(A),REGFESS(A),ASAP(C),ASAP(A),MARS(A),AFBITER(A),RBGRESS(C),ACAPS(C),CAJUS(C),KAPS(C),PLACII(C),MARS(C),URD(C),LDL-C降低幅度（%）,IMT变化（%/年）,LDL-C降低10%,IMT减少0.73%/年,Amarenco P et al.,Stroke,.2004;35:2902-2909.,GAIN（德国阿托伐他汀IVUS）研究,131名PCI后患者随机接受阿托伐他汀（立普妥）20-80mg/日与常规治疗一年,阿托伐他汀LDL-C降低42%(平均剂量36mg/天），常规治疗组降低16%,阿托伐他汀组斑块体积缩小，而且高回声指数增加（提示斑块密度和纤维组织增加）,Schartl M et al,Circulation 2001;104:387-392.,Peter Libby et al,Am J cadiol 2003;91(suppl):4B-8B.,高回声指数变化百分比(%),Source:Schartle M,Circulation,.2001;104:387-392.,阿托伐他汀,组,常规治疗组,0,10,20,30,40,50,42%,10%,GAIN研究显示：,阿托伐他汀能够稳定斑块，减少斑块破裂危险,阿托伐他汀,组：LDL-C，155,86mg/dL,常规治疗组：LDL-C，166140mg/dL,阿托伐他汀治疗,组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变，,而这种改变可能减少斑块破裂的风险.,他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议（三）,有缺血性卒中/TIA危险的人群，如果有血脂异常，应参照中国成人血脂异常防治指南及相关指南调控血脂，包括改变生活方式，合理膳食，及使用他汀类等药物。,胆固醇水平正常伴有不稳定动脉粥样硬化斑块证据的卒中高危患者,推荐他汀类药物治疗,通过他汀药物调脂外的机制,减少卒中/TIA风险,他汀在缺血性卒中/TIA,二级预防中有证据吗?,他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议,回答的第三个问题：,既往他汀研究入选患者中,有脑卒中史者极少,试验,N,有卒中/TIA病史(n),有卒中/TIA病史(%),TNT,10,001,518,5.2,IDEAL,8,888,729,8.2*,ASCOT-LLA,10,305,1,001,9.7,PPP,19,768,553,2.8,HPS,20,536,3280,15.7,有脑血管病史的患者,来自,CARE,、,LIPID,和,WOSCOPS,的总数据,由,百分比计算得出,TIA,：,短暂脑缺血发作；,PPP,：,普伐他汀研究综合分析,TNT,：,LaRosa,JC et al.N,Engl,J Med.2005;352:1425-1435.;,IDEAL:,Pedersen TR et al.JAMA.2005;294:2437-2445;,ASCOT-LLA:,Sever PS et al.Lancet.2003;361:1149-1158;,PPP:,Byington,RP et al.Circulation.2001;103:387-392;,HPS:,Hert,Protection Study Collaborative Group.Lancet.2004;363:757-767.,Heart Protection Study Collaborative Group.,Lancet,.2004;363:757-767.,*P,.05.,*,Simvastatin,Placebo,10.4,4.8,3.2,10.3,0,2,4,6,8,10,12,已有脑血管病史,n=3280,无脑血管病史,n=17,256,Incidence of stroke(%),N events=169,N events=275,N events=170,N events=415,HPS：未显示辛伐他汀40mg/日能够预防再发卒中,S,troke,P,revention by,A,ggressive,R,eduction in,C,holesterol,L,evels,积极降胆固醇预防卒中再发,Science 30,Nature 29,IF 44,SPARCL：入选患者与众不同,一级预防,无卒中/TIA病史,二级预防,有卒中/TIA病史,4S,LIPID,CARE,MIRACL,GREACE,WOSCOPS,ALLHAT,AFCAPS/TexCAPS,CARDS,TNT,1,IDEAL,1,PROSPER,2,HPS,2,ASCOT,1,二级预防,有冠心病史,一级预防,无冠心病史,有些患者有卒中病史,混合一级预防和二级预防人群,4S:,Scandinavian Simvastain Survival Study Group.Lancet.1994;344:1383-1389.;,LIPID:,LIPID Study Group.N Engl J Med.1998;339:1349-1357;,CARE:,Sacks FM et al.N Engl J Med.1996;336:1001-1009;,MIRACL:,Schwartz GG et al.JAMA.2001;265:1711-1718;,GREACE:,Athytos VG et al.Curr Med Res Opin 2002;18:220-228;,WOSCOPS:,Shepherd J et al.N Engl J Med.1995;333:1301-1307;,ALLHAT-LLT:,ALLHAT Officers JAMA.2002;288:2988-3007;,AFCAPS/TexCAPS:,Downs JR,et al.JAMA.1996;279:1615-22;,CARDS:,Colhoun HM et al.Lancet.2004;364:685-696;,TNT:,LaRosa JC et al.N Engl J Med.2005;352:1425-1435.;,IDEAL:,Pedersen TR et al.JAMA.2005;294:2437-2445;,PROSPER:,Shepherd J et al.Lancet.2002;360:1623-1630;,HPS:,Hert Protection Study Collaborative Group.Lancet.2004;363:757-767.,ASCOT-LLA:,Sever PS et al.Lancet.2003;361:1149-1158;:,SPARCL:,The SPARCL Investigators Cerebrovasc Dis 2003;16:389-395,双盲阶段,全球,205,个中心,6,个月内确诊过卒中,/TIA,无,CHD,史,LDL-C100mg/dl,且,190mg/dl,阿托伐他汀80mg/天,安慰剂,TIA短暂性脑缺血；CHD冠心病；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇,The SPARCL Investigators.Cerebrovasc Dis.2003;16:389-395,The SPARCL Investigators.N Engl J Med.2006;355:549-559,SPARCL：研究设计,入选患者,n4,731,主要终点,首次发生致死或非致死脑卒中的时间,SPARCL研究委员会,指导委员会,Pierren,Amarenco,(,法国,),Julien,Bogousslavsky,(,美国,),Alfred Callahan,III(,美国,),Larry B.Goldstein(,美国,),Michael G.,Hennerici,(,德国,),Henrik,Sillesen,(,丹麦,),K.M.A.Welch(,美国,)(,主席,),Justin A.,Zivin,(,美国）,研究终点委员会,脑血管终点,Martin M.Brown,J.Donald Easton(,主席,),Zoltan,Nagy,Jack,Whisnant,心血管血管终点,Franz X.,Kleber,Jean-Marc,LaBlanche,Blair J.ONeill(,主席,),Francine K.Way,安全性数据监测委员会,Robert Hart(,主席,),James Marsh,Bo,Norrving,Stuart,Pocock,Raoph,Sacco,The SPARCL Investigators.N Engl J Med.2006;355:549-559,研究中心遍布全球,北美洲,加拿大,(11),美国,(66),墨西哥,(1),南美洲,巴西,(1),智利,(1),委内瑞拉,(1),欧洲和中东地区,奥地利,(3),比利时,(4),捷克,(6),丹麦,(3),芬兰,(6),法国,(8),德国,(12),希腊,(5),以色列,(4),意大利,(6),荷兰,(6),波兰,(8),葡萄牙,(3),斯洛伐克,(2),西班牙,(16),瑞典,(6),瑞士,(5),英国,(8),非洲/澳洲,澳大利亚,(7),南非,(3),新西兰,(3),The SPARCL Investigators.Cerebrovasc Dis.2003;16:389-395,括号内的数字代表每个国家或地区的研究中心数目,103,人自动退出,69,人生死状况不祥,10,人失访*,研究概况,筛选患者,n6670,1939名患者被排除,随机分组*,n4731,阿托伐他汀80mg/天n=2365,安慰剂n=2366,78,人,自动退出,63,人生死状况不祥,15,人失访*,无导入期,*总失访率,0.5%,The SPARCL Investigators.N,Engl,J Med.2006;355:549-559,基线特征,年龄（年）,63.0,62.5,男性（%）,60.3,59.0,正在吸烟（%）,19.1,19.3,SBP/DBP,mmHg,139/82,138/81,入选时事件（%）,TIA,29.9,31.8,卒中,70.0,68.2,缺血性,96.3,96.7,出血性,2.7,3.0,其它,0.9,0.4,高血压（%）,62.4,61.4,糖尿病（%）,16.7,16.9,颈动脉狭窄（%）,20.9,21.7,阿托伐他汀,安慰剂,The SPARCL Investigators.N Engl J Med.2006;355:549-559,治疗坚持情况,100,80,60,40,20,0,1,0,2,3,4,5,6,随机分组后时间（年）,接受他汀治疗患者百分比(%),安慰剂,阿托伐他汀,中途退出 HR=0.75,p0.001,中途加入 HR=0.41,p0.001,他汀使用净差=,78,The SPARCL Investigators.N Engl J Med.2006;355:549-559,伴随*使用的药物,抗血小板药物,93.6%,94.1%,抗高血压药物*,68.7%,69.2%,他汀类药物*,11.4%,25.4%,阿托伐他汀,5.1%,13.0%,辛伐他汀,4.7%,11.0,*伴随药物随机化时和随机化后任何时间服用的药物,*ACEI,二氢吡啶衍生物，受体阻滞剂，血管紧张素II拮抗剂，利尿剂,*随访期间患者使用的非研究用他汀,阿托伐他汀,安慰剂,The SPARCL Investigators.N Engl J Med.2006;355:549-559,随访期间LDL-C变化,基线LDL-C：133mg/dl,140,120,60,20,0,百平均LDL-C(mg/dl),100,80,40,1月,基线,3月,6月,1年,2年,3年,4年,5年,6年,研究结束,安慰剂129mg/dl,阿托伐他汀73mg/dl,治疗后平均LDL-C水平：,The SPARCL Investigators.N Engl J Med.2006;355:549-559,随访期间平均血脂水平,阿托伐他汀组LDL-C、TC、TG水平均低于安慰剂组，HDL-C水平高于安慰剂组,LDL-C,HDL-C,TC,TG,阿托伐他汀,安慰剂,250,200,150,100,50,0,mg/dl,72.9*,128.5,52.1,51,147.2*,208.4,111.5*,145,与,安慰剂相比,P0,。,001,与安慰剂相比,P=0.006,The SPARCL Investigators.N,Engl,J Med.2006;355:549-559,主要终点：到发生致死或非致死卒中的时间,16,12,8,4,0,致死或非致死卒中(%),1,0,2,3,4,5,6,随机分组后时间（年）,安慰剂,阿托伐他汀,调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99),P=0.03,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,16,RR,The SPARCL Investigators.N Engl J Med.2006;355:549-559,预设分析和事后分析,预设分析,主要终点,265(11.2),311(13.1),0.84(0.71,0.99),0.03,致死性卒中,24(1.0),41(1.7),0.57(0.35,0.95),0.03,非致死卒中,274(10.4),280(11.8),0.87(0.73,1.03),0.11,事后分析,缺血性卒中,218(9.2),274(11.6),0.78(0.66,0.94),0.01,出血性卒中,55(2.3),33(1.4),1.66(1.08,2.55),0.02,阿托伐他汀(n2365),n(%),安慰剂,(n2366),n(%),HR,(95CI)*,P值,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,The SPARCL Investigators.N Engl J Med.2006;355:549-559,次要终点：到发生卒中或TIA的时间,25,20,15,10,5,卒中或TIA(%),0,1,0,2,3,4,5,6,随机分组后时间（年）,安慰剂,阿托伐他汀,23,RR,调整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88),P3倍正常上限*,51/2319(2.0),11/2323(0.4),CPK10倍正常上限*,2/2319(0.1),0/2319(0.0),横纹肌不良事件,肌痛,129/2365(5.5),141/2366(6.0),肌病,7/2365(0.3),7/2366(0.3),横纹肌溶解,2/2365(0.1),3/2366(0.1),阿托伐他汀n/N(%),安慰剂,n/N(%),*连续2次测量,The SPARCL Investigators.N Engl J Med.2006;355:549-559,每预防1例事件需要阿托伐他汀治疗5年的人数,46,29,卒中,主要心血管事件,32,血管重建术,The SPARCL Investigators.N Engl J Med.2006;355:549-559,阿托伐他汀用于有卒中病史患者的获益/风险,20,16,12,8,事件(%),阿托伐他汀,N2365,4,阿托伐他汀,N2365,安慰剂,N2366,安慰剂,N2366,11.2%,13.1%,14.1%,17.2%,P=0.03,P=0.002,主要冠脉事件,缺血性卒中,出血性卒中,无法归类的卒中,0,卒中,卒中和主要冠脉事件,The SPARCL Investigators.N Engl J Med.2006;355:549-559,总 结,阿托伐他汀80mg/天显著降低近期发生过卒中或TIA而无冠心病患者的再发卒中危险（16RR，P0.03）,阿托伐他汀80mg/天同时降低主要冠脉事件（35RR，P0.003）、冠心病事件（42RR，P0.001）和血管重建术（45RR，P40%所需剂量（强化剂量）,他汀,每日剂量(mg),5,10,20,40,80,阿托伐他汀,1.51,31%,1.79,37%,2.07,43%,2.36,49%,2.64,55%,氟伐他汀,0.46,10%,0.74,15%,1.02,21%,1.30,27%,1.58,33%,洛伐他汀,-,1.02,21%,1.40,29%,1.77,37%,2.15,45%,普伐他汀,0.73,15%,0.95,20%,1.17,24%,1.38,29%,1.60,33%,辛伐他汀,1.08,23%,1.31,27%,1.54,32%,1.78,37%,2.01,42%,BMJ 2003:326;1-7,美国前瞻性研究:,针对首次缺血性卒中患者发病既给予降脂治疗,650例患者57例（8.8%）给予降脂治疗,其中90.9%使用他汀类药物,结果：,降脂治疗组住院期间临床恶化的比例明显低于对照组,90天死亡率低于对照组,急性期使用他汀的证据The sooner,the better,Mitchell S.V.,Elkind,Alexander C.Flint,Robert R.Sciacca et,al.Lipid,-lowering agent use at ischemic stroke onset is associated with decreased mortality.Neurology 2005;65:253-258,提示降脂治疗特别是他汀类药物对急性IS有保护作用，,改善急性缺血性卒中的预后。,多个研究表明：他汀类药物可以改善急性期卒中患者临床预后,436例IS分析,22%入院时服用他汀,转归优于未服药的对照组,前瞻性研究,167例发病后24h 入院的IS,其中30例服用他汀，3个月后转归优于对照组.,回顾性研究,比较了卒中前服用(129),卒中后4w服用(123),未服用(600)他汀,12w的功能预后,卒中前/后服用组优于未用药组.,852例急性缺血性卒中的研究,急性缺血性卒中发病4周内使用他汀，,:,卒中后使用他汀组的预后优于卒中后未使用他汀组；卒中后4周内使用他汀可以改善急性卒中90天预后,SPARCL研究:入选卒中/TIA患者3倍,正常上限的人数,110,肝功能衰竭人数,0.1-0.5,获益,风险,结论,肝功能衰竭的发生率，使用他汀者与普通人群相似,在已上市的他汀中，严重肝毒性事件事件少见,接受他汀治疗者应考虑常规监测肝功能,ALT升高 和 LDL-C 降低之间的关系,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,20,30,40,50,60,70,LDL-C 降低百分比(%),ALT 3 ULN的患者百分比,氟伐他汀(20-80 mg),洛伐他汀(20-80 mg),辛伐他汀(40-80 mg),阿托伐他汀(10-80 mg),03年12月份更新的数据库,Jacobson TA.,Am J Cardiol.,2006;97:44C-51C,FDA资料:肌病0.3-2.2例/百万处方，横纹肌溶解为0.3-13.5例/百万处方,03/9908/99,09/9902/00,03/0008/00,09/0002/01,03/0108/01,09/0102/02,03/0208/02,09/0202/03,美国报告率,*,西立伐他汀,总的他汀类,(,包括西立伐),洛伐他汀,辛伐他汀,总的他汀类(不包括西立伐),阿托伐他汀,氟伐他汀,普伐他汀,瑞舒伐他汀,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,美国每百万处方的报告率*,*出版物、期刊和自发报告,*根据美国FDA不良事件报告系统和IMS2003年2月的处方统计计算得出,2001年9月1日后收到的西立伐他汀的事件报告，不计算在内,横纹肌溶解的报告率,他汀与肌毒性,肌酶意义与肌病预防,不一定要测定基线CK,肌病易感性患者强烈推荐基线CK测定。,若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀。症状消失，可重新使用原有或不同的他汀以及同一剂量或较低剂量,若症状可以耐受，CK正常或轻度升高（10ULN），可继续他汀治疗（维持原剂量或减量）。如CK中度或明显升高，则停用他汀。,发生横纹肌溶解患者，应停止他汀治疗。一旦恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风险-获益情况。,他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议（六）,现有证据表明,对于冠心病患者或冠心病风险人群中,他汀治疗未明显增加脑出血风险,现有资料表明，长期使用他汀类药物是安全的,他汀治疗前及治疗中,应定期监测临床症状及肝酶（ALT）、肌酸激酶（CK）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素,应减量或停药观察。(供参考:ALT正常上限3倍,CK正常上限5倍,停药观察),昨天 今天 明天,卒中降脂的昨天,今天,明天,关注:胆固醇,观念:血脂正常才需治疗,行为:降脂,目标:降至正常,依据:流行病学和临床观察,担心:使用他汀有不良反应,关注:患者风险+血脂谱,观念:血脂基线低者也能获益,行为:调脂(HDL),目标:最大限度降低患者风险,依据:以EBM临床试验,担心:高危人群因为对他汀的不良反应无谓的恐惧而拒绝使用他汀,YESTERDAY,TODAY,更多试验,更多证据,卒中预防,卒中急性期,慢性缺血,安全性及预防,.,卒中降脂的昨天,今天,明天,他汀治疗2004新英格兰医学杂志述评,In the management of atherosclerotic vascular disease,statin drugs have already surpassed all other classes of medicines in reducing the incidence of the major adverse outcomes of death,heart attack,and stroke.,Topol EJ.N Engl J Med,2004:April 8；350：1562-1564,TOMORROW,谢 谢,