儿科急症的诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿科急危重症特点,*病人病情急：危在旦夕,*家属心情急：心急如焚,*医生反应急：分秒必争,*抢救过程急：生死时速,*治疗转归急：生死立现,*纠纷爆发急：干柴烈火，一触即发！,*医护人员：,如履薄冰，如临深渊！,儿科急危重症特点,*患儿起病急、变化快、病死率较高,*患儿多无明确主诉、需与家长沟通获得有用信息、仔细观察和检查发现问题,*医生经常超负荷工作容易漏诊、误诊,*因等候或患儿病情反复，家长易出现急躁情绪，多发医患矛盾。,负责医师要求,*首诊医师能区分一般、急症和危重患儿,*重视家长的诉说,*依靠物理检查迅速对患儿病情初步评估,*不耽误抢救的前提下，做进一步检查评估,小儿心跳呼吸骤停的存活率,*院外：,5-12%,*院内：,27%,*重要的是及时识别引起呼吸心跳骤停的原因，要有全球相对统一的救治手段,心脏骤停的原因,成人：多为心源性，最多见的骤停前心律为心室纤颤,小儿：常见原因因年龄、环境和健康各异,-,新生儿,:,呼吸衰竭,-,小婴儿：,*,婴儿猝死综合征,*,呼吸系统疾病,*,气道梗阻窒息（包括异物吸入）,*,脓毒症,*,神经系统疾病,-,1,岁儿童：意外伤害为主要原因,-,年长儿：与成人相似为心脏疾患,儿科“生命链”,Step1:,加强预防,(Prevention),Step2:,及早心肺复苏,(Early CPR),Step3:,及早求救,(Early EMS),Step4:,及早高级生命支持,(Early ALS),有效的心肺复苏能成功地挽救生命，提高存活率，减少致残率,儿科心肺复苏的内容,儿科基本生命支持：,PBLS,pediatric basic life support,儿科高级生命支持：,PALS,pediatric advance life support,儿科持续生命支持：,PPLS,pediatric prolonged life support,复苏的目标,AIM-,FUNCTION,重建心肺功能，保护脑功能,AHA,，,2010,心肺复苏与心血管急救指南,心肺复苏的程序,C,AB,DE,的复苏程序,-C:,心脏按压,Compressions,-A:,开放气道,Airway,-B:,呼吸支持,Breathing,-D:,电击除颤,Defibrillation,-E:,重复评估,Evalution,儿科基础生命支持,(PBLS),评估循环：,10s,婴儿：检查肱动脉或股动脉,儿童：检查颈动脉或股动脉,观察：有无肢体的运动、对刺激有无反应,颈动脉,股动脉,肱动脉,PBLS,循环（,Circulation,）,胸外按压,部位：胸骨中下,1/3,，两侧乳头连线中点下,方法：婴儿：双手环抱法或两手指按压法,儿童：单手或双手按压法,深度：,1/2,胸廓厚度，儿童：不少于,5cm,，,婴儿：不少于,5cm,松开：按压,1,：,1,频率：,100-120,次,/,分,（转换时间,5s,，减少中断）,每,2,分钟评估,1,次脉搏,儿科基础生命支持,(PBLS),确定,CPR,(,心、肺、脑）,2,分钟,CPR(5,个周期,)/,除颤,/,药物,打电话请求帮助,（启动,EMS,系统）,继续,CPR,注意事项：,将病人放置于硬板、仰卧位,头颈部保护,不要盲目用手指扣挖异物,按压通气比,1,人进行成人心肺复苏：,30:2,2,人进行成人心肺复苏：,30:2,1,人进行儿童心肺复苏：,30:2,（,b,类）,2,人进行小婴儿或儿童心肺复苏：,15:2,（原：,5,：,1,）,新生儿复苏：,3,：,1,PBLS,循环（,Circulation,）,两手指按压法,双手环抱法,PBLS,循环（,Circulation,）,单手按压法,双手按压法,胸外心脏按压,必须平卧在坚固、平坦的平面图,-,心脏按压板,-,地面,-,病史牌,-,护士的手或前臂,转运：一前臂作为复苏平面，另一手实施,CPR,PBLS,气道（,Airway),开放气道,清理气道：指套,/,纱布保护,非创伤病人：抬颏,-,仰头法,创伤病人,:,托颌法（下颌前推）,-,抬颏仰头法,开放气道：压额,-,抬下颌法,一手置前额，将头部置于向后倾斜的枕中位，颈部仰伸,用其余四指将下颌向上前轻轻抬起,注意：保持张嘴且勿将下巴周围松软的组织向上推,开放气道：压额,-,抬下颌法,怀疑有颈部或颈椎损伤,两手置于下颌两侧，以两个或三个手指固定在下颌角处将下颌向上向前抬起,注意：使用该方法开放气道时不宜抬起头部,PBLS,呼吸,(Breathing),先给予,2,次各,2s,缓慢的人工呼吸（正常呼吸,),（,1001/1002,），,随后：婴儿：,12-20,次,/,分 口,-,口鼻人工呼吸,;,儿童：,12-20,次,/,分 口,-,口人工呼吸,评估：封闭，配合胸压，胸廓有抬举，,8,10,次,/,分,人工呼吸的方式,建立呼吸,-,面罩通气,球囊种类的选择：按容量大小,-,成人型：,1500ml/1200ml,-,儿童型：,550ml/300ml,-,婴儿型：,280ml/100ml,球囊施加的压力限制,-,成人：,6010cmH2O,-,儿童,/,婴儿：,405cmH2,O,建立呼吸,-,面罩通气,球囊种类的选择,-,不配备储氧袋：当氧流量为,10L/min,时，无储气 囊的面罩理论上能提供,30,80%,的氧浓度,-,配备储氧袋：最低给氧流量为,10,15L/min,，大儿童需,15L/min,的氧流量，确保提供,60,95%,的氧浓度,建立呼吸,-,面罩通气,面罩大小,-#5,：,130ml,-#4:90ml,-#3:70ml,-#2:33ml,-#1:20ml,面罩选择，要求,-,完全覆盖口鼻,-,完全覆盖下巴,-,不会遮住眼睛,建立呼吸,-,面罩通气,E-C,钳夹法：,-,面罩紧贴于面部,-”C”,字型固定面罩,-,“,E,”字型开放气道,（上抬下颌）,建立呼吸,-,面罩通气,气量不可过大,-,提供足够的潮气量，引起胸廓有所起伏即可,内压升高,-,胃胀气、增加反流和误吸的危险,-,减少心排出量,气道和呼吸,避免人工呼吸过多、过深和过于用力,-,心肺复苏时进入肺的血流只有正常时候的,25%-33%,，因而为了防止通气血流比失调需要降低通气（减少呼吸次数和降低潮气量）,-,通气增加胸廓内压，因此减少心脏充盈,-,过深和过于用力的通气会引起胃胀,气道和呼吸,气道通气改善标志：,8,10,次,/,分钟（,6,8,秒,/,次）,有,2,种方式可以检验替代治疗后通气否改善,-,临床体检,-CO2,检测器,插管改善气道通气并不是首选方式,-,使用气管内插管必须更为慎重,-,支持使用喉罩通气,儿科高级生命支持（,PALS,）,气道（,Airway),开放气道手法同,PBLS,对创伤病人或疑似创伤病人：,颈托、脊柱板固定颈椎及脊柱,PALS,呼吸,(Breathing),球囊加压供氧,气管插管,喉罩,PALS,循环（,Circulation,）,婴儿、儿童胸外按压法与,PBLS,相同,新生儿胸外按压方法、部位、深度同婴儿,频率,100-120,次,/,分,PALS,循环（,Circulation,）,新生儿胸外按压的指征：,呼吸差或,HR100,次,/,分予正压通气,经适当刺激及经,30,秒纯氧正压通气后,HR 60,次,/,分,PALS,循环（,Circulation,）,婴儿及儿童胸外按压的指征：,尽管经,30,秒的纯氧正压通气,HR,仍,60,次,/,分,PALS,呼吸,(Breathing),按压通气没有比例,负责按压者以,100-120,次,/,分的频率进行不间断按压,负责通气者以,1,0,次,/,分进行通气（,1,次通气,/6,秒）,PALS,除颤器应用,指征,非同步电转律,室颤,同步电转律,无脉室速、室上速,（伴心源性休克）,剂量,室颤 初始剂量：,2J/kg,第,2-3,次：,4J/kg,室速 初始剂量：,1J/kg,第,2-3,次：,2J/kg,室上速 初始剂量：,0.5J/kg,第,2-3,次：,1J/kg,PALS,除颤器应用,电极大小,婴儿型,(,小号,):1,岁或,1,岁或,10kg,电极位置,一个电极紧贴右上胸壁锁骨下方,另一电极紧贴左乳头左腋前线,PALS,除颤器应用,除颤器除颤板放置部位,双相波除颤,1,次，或,5,次,/2min CPR,PALSCPR,药物,给药途径,外周静脉,骨髓腔内,中央静脉,气管内,PALSCPR,药物,经气管插管给药,(LEAN),利多卡因：,23mg/kg,肾上腺素：,0.1mg/kg,阿托品：,0.03mg/kg,纳络酮,其他途径无法建立时才使用,PALSCPR,药物,新生儿、婴儿、儿童肾上腺素应用指征：,进展,:,30,秒纯氧正压通气,+,胸外按压,HR60,次,/,分或,HR,为,0,，须应用肾上腺素,PALSCPR,药物,肾上腺素剂量,指征 静脉,/,骨髓内剂量 气管内剂量,0,.01mg/kg 0.1mg/kg,（,1:10000)(1:1000),（特殊情况,受体受抑制时加大剂量）,进展：不推荐首剂、静脉途径使用大剂量,(IIb,类），,2-3,次后无反应，可考虑加大,10,倍剂量（,0.1mg/kg,）,PALSCPR,药物,其他复苏药物,药物 指征,阿托品 有心动过缓症状,碳酸氢钠 证明酸中毒、需要碱化,纳络酮 麻醉药导致的呼吸抑制,氯化钙 低钙血症、高钾血症、高镁血症,钙通道阻滞剂过量,利多卡因 室性心动过速,腺苷 室上性心动过速,(,血液动力学稳定,),乙胺碘呋酮 难治性室颤,/,无脉室速（首选）,PALSCPR,药物,剂量,阿托品,0.02mg/kg,最小剂量,0.15mg,最大单剂量 儿童,0.5mg,青少年,1mg,氯化钙,20mg/kg,（,10%,氯化钙：,0.02ml/kg,）,碳酸氢钠,1mEq/kg,（高钾、时间较长、三环抑郁药）,纳络酮,0.1mg/kg,利多卡因,1mg/kg 20-50ug/kg/min,腺苷,0.1mg/kg,如无效：,0.2mg/kg,最大单剂量,12mg,乙胺碘呋酮,5mg/kg,，,5,10ug/kg.min,PALS,液体疗法,液体选择（首选）,生理盐水,林格氏溶液,除了低血糖，不能使用糖盐水！,小儿气道阻塞,一种危急生命 的急症！,小儿气道阻塞的处理,小儿的气道：异物易进入并停留,吸入物：玩具小部件或某些食物,异物吸入的主要原因：对小儿看管疏忽,小儿气道阻塞的处理,*,评估,哽噎、喘鸣、青紫,在哽噎发作前有玩小物体的病史,*处理,有呼吸,供氧、尝试去除异物,无呼吸,进入高级生命支持,AHA,建议：婴幼儿、意识清醒,-Heimlich,手法,Heimlich,手法禁忌：,盲目用手指在口腔内寻找异物将异物推向气道深处,看到异物方可用手指清除,PBLS,异物阻塞气道,意识清楚儿童：腹部推挤法,AHA,建议：意识丧失儿童,-,腹部冲击法,呼吸困难,呼吸困难的原因,呼吸困难是呼吸衰竭最早的表现,原因：呼吸道梗阻,:,急性喉炎、支气管异物等。,肺实质疾患：肺炎、,RDS,等。,呼吸泵异常：格林,-,巴利、胸部术后等。,呼吸困难临床表现,呼吸增快是呼吸困难最易识别的体征,不同年龄呼吸增快的标准:,2,月不能注视或辨认父母,为,CNS,灌注不足早期表现,意识障碍临床,表现,*早期表现烦躁不安、狂躁，或淡漠、迟钝、昏睡。*晚期进入昏迷。,意识障碍原因,*,神经系统病变：炎症、出血、占位、癫痫,*中毒,*休克,*代谢性疾病,意识障碍处理,原则为积极治疗原发病、维持脑功能。,重度脱水及电解质酸碱紊乱,重度脱水及电解质酸碱紊乱,原因：腹泻、呕吐、肠梗阻、腹膜炎、尿崩、神经内分泌疾病,重度脱水及电解质酸碱紊乱,表现：,*严重脱水：嗜睡、眼窝前囟凹陷、皮肤弹性差、休克征象；,*严重低钾：腹胀、肌张力低下，心律失常；,*严重低钠：惊厥、昏迷；,*酸中毒：呼吸深大、皮肤潮红、口唇樱红,重度脱水及电解质酸碱紊乱,处理：,*需迅速补液、补充电解质,*血气、电解质指导补液性质,几种急症的特殊点,*流脑,:,发热、激惹、皮肤受压部位瘀点、瘀斑,*EV71,脑干脑炎：脑干受累,+,心肺症状,*急性心肌炎：有时以,严重腹痛,就诊,*中毒痢：脓血便,之前,高热、惊厥、昏迷、休克,*绿脓杆菌败血症可出现坏疽样皮损,*急性中毒：,不明原因,惊厥昏迷、多器官受累,*哮喘危重状态：严重支气管痉挛时,无哮鸣音,查体不仔细易漏诊的情况,*肠套叠,*嵌顿疝,*皮肤瘀点瘀斑,*休克早期,*以,腹痛为主要表现的重症心肌炎,Thank You!,