关于院感存在问题原因分析及整改措施【六篇】.pdf

关于院感存在问题原因分析及整改措施【六篇】院感存在问题原因分析及整改措施 1过去的一年，妇产科在医院感染科领导下，顺利完成了本年度的工作计划和目标，但是在工作中也出现了一些不足，现将问题分析如下：一、存在问题：1、手卫生方面：手卫生知识知晓率偏低，少部分医务人员手卫生知识缺乏。2、安全注射方面：安全注射依从性不达标，部分工作人员安全注射的知晓率偏低，部分医务人员无菌技术掌握较差。3、医疗废物方面：生活垃圾和医疗垃圾混淆放置。4、环境清洁方面：治疗室操作台有飞溅的药液和玻璃碎渣。5、无菌物品方面：部分包布用的时间过长，出现破损严重。二、原因分析：1、未按时参加手卫生培训，新进人员掌握不熟练。2、安全注射知识欠缺。3、科室人员对环境清洁管理制度知识缺乏，责任心不强。4、配置药液时未及时清理台面，自我保护意识差。5、节约成本，有破损时未及时更换。三、改进措施：1、加强手卫生知识培训，定时抽查现场考核。2、进行安全注射知识培训，不定时进行抽查。3、加强责任心，严格落实环境卫生管理制度。4、对职业暴露的知识需要加强，增强工作责任心。5、立即领取新的包布，更换破损包布。今年的工作亮点是消毒灭菌效果监测合格率为 100%，多重耐药菌感染率为 0。妇产科所有工作人员将改进不足，争取把院感工作做的更好！院感存在问题原因分析及整改措施 220 xx 年 10 月 29 日，新冠肺炎疫情防控领导小组督查指导组对我院和村卫生室的新冠肺炎疫情防控工作进行了督查指导，并对存在的问题给我们进行了反馈，在收到反馈后，我院根据存在的问题举一反三，在全院范围和所有村卫生室进行了自查和全面整改，现将整改情况报告如下：一、存在的问题1、预检分诊制度执行不到位。2、未设置规范的医疗废物暂存场所，产生的医疗废物与可回收医疗废物均放置于卫生间内，未提供出与医院的医疗废物转运交接登记记录。3、村卫生室放置于预检分诊点地面的 1 桶鸿洁日化牌消毒液瓶身标注限用日期为 20 xx 年 2 月 1 日，已过期。二、整改措施1、严格落实预检分诊制度和首诊负责制度。我院实行 24 小时值班制，对预检分诊点值班人员进行排班值守。严格按照国家卫生健康委基层医疗卫生机构预检分诊操作表开展预检分诊工作，对所有来院就诊患者进行体温检测，查验“三码”(健康码、行程码和新冠肺炎疫苗接种记录)，并对所有来院人员进行信息登记。对红黄码人员、发热患者或有流行病学史、接触史、高风险岗位从业人员等情况，且有干咳、乏力、嗅(味)觉减退、咽痛和腹泻等新冠肺炎相关临床症状的就诊患者，立即指导患者做好个人防护，按照*新型冠状病毒肺炎疫情“闭环管控”图的要求第一时间报告并严格闭环管理或者转送至定点医院就诊。2、规范设置医废暂存点。我院将医疗废物暂存点设置于一楼门诊卫生间内，相对独立于医疗区和生活区。及时清理了暂存点里的可回收医疗废物和其他杂物，确保暂存点只存放不可回收的医疗废物。暂存点对医疗废物进行分类收集，全部配备了医疗废物黄色垃圾桶和垃圾袋。配备专人管理医疗废物暂存点，禁止无关人员进入暂存点。定期对暂存点的医疗废物转运至*第二人民医院并进行交接登记。3、村卫生室规范配备消杀用品。村预检分诊点设置于村委会院内，村卫生室的消杀用品是卫生院统一调配的。督导检查发现的过期消毒液是村委会放置于院内用于村委会院子喷洒消毒的消毒液，不是卫生院配备的消毒液。29 日和 30 日我院组织专人对我辖区所有的村卫生室的消杀用品进行了全面自查整改，确保足量的消杀用品并全部在有效期内。我院给村卫生室配备的 84 消毒液生产厂家为德州安卫士消毒制品有限公司，有效期为 2022 年 8 月1 日。我院将以此次督导检查为契机，高度负责，按照上级的工作要求和部署，进一步落实好新冠肺炎疫情防控的各项工作。院感存在问题原因分析及整改措施 3院感科在院长和分管院长的正确领导下，医务科、护理部的大力协助下，认真落实医院感染各项制度、措施，使医院感染管理更加系统化、规范化、措施化。现结合实际，将半年工作总结如下：一、院感质量管理为规范医院感染管理工作，结合二级综合医院评审标准，本年度对相关制度进行修订更新;进一步规范科室感染管理工作，明确了科室感染监控小组的职责。日常工作中，在全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作的前提下，认真排查安全隐患，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、icu 等重点部门的医院感染管理工作，制定了重点部门、重点环节的院内感染控制措施，并常规进行督导、检查，严防医院感染爆发的发生。二、教育培训1.医院感染管理专职人员于 20 xx 年 4 月 14 日至 4 月 18 日参加了由四川省人民医院感染质量控制中心举办的软、硬试内镜医院感染控制培训班;5 月 27 日至 5 月 31 日参加四川大学华西医院感染监测高级培训班并取得相应管理岗位培训合格证。通过培训提高了管理专职人员自身素质，医院感染管理更加科学化、规范化。2.与 20 xx 年 1 月 17 日对全院职工进行院内感染诊断标准的培训;4 月 24 日对全院职工进行医院感染基础知识、消毒隔离、手卫生知识、医疗废物管理、职业防护等培训;通过培训，提高医务人员医院感染相关知识的掌握，有效预防和控制医院感染。3.于 20 xx 年 3 月 17 日、4 月 23 日对新进人员进行医院感染基础知识培训。三、监测1.为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，院感科加强了院感采样监测，尤其是对手术室、供应室、icu 等重点科室，从室内的保洁、消毒、医务人员的操作、物品器械的消毒灭菌等环节入手，每月全面监测空气、物体表面、医务人员的手及消毒液等，对不合格部门、科室查找原因，择期再进行相关监测。16 月接受县疾控中心对我院环境卫生学、消毒、灭菌效果及使用中的消毒剂、灭菌剂抽样监测 2 次，包括科室空气、物表、医务人员的手抽样监测，合格率 100%。压力蒸汽灭菌容器监测灭菌合格率 100%。监测结果及时反馈科室。2.医院感染病例监测：15 月全院出院总人数 7640 人，医院感染病例 44 例，漏报自查出院病历 771 份，漏报 11 例，感染率0.72%，漏报率 20%。3.开展目标性监测从 1 月起在全院开展为期半年的 i 类切口手术部位切口感染监测，1-6 月 i 类切口感染率 0%。四、医疗废物管理在医疗废物分类、收集、运送各个环节，严格按照医疗废物管理制度进行检查督导，实行严格交接，各坏节登记、交接、签名明确，各个环节专人负责，出现问题，追查责任，院感科不定期对医疗废物暂贮地进行检查，保证医疗废物不流失。医疗废物全部交由有相关资质的单位处理。五、抗菌药物按照卫生部抗菌药物专项整治的通知精神，于 2 月 27 日进行抗菌药物临床应用管理专项培训;每月进行抗菌药物临床应用管理及药物使用量排序通报，应用感染管理信息与指标指导临床合理用药。六、传染病管理 16 月份传染病网络直报 73 人，每季度对传染病病例的种类及流行时所呈现出的特点有一个真实而详细的反馈。每月对内、外、妇、儿及相关门诊科室的门诊日志和传染病登记本进行抽查，无漏报、瞒报或迟报传染病。七、存在的不足1.个别医务人员手卫生依从性差，须加强监督检查，狠抓医护人员的手卫生制度的落实与管理，强化医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性。2.个别科室医院感染漏报率高，须进一步加强医院感染诊断标准的培训及医院感染前瞻性调查，降低医院感染漏报率。院感存在问题原因分析及整改措施 411 月 13 日，市政府分管领导何婧副市长组织到我院开展院感防控暗访检查，经现场察看，我院主要存在以下问题，现将整改情况逐一汇报如下：一、门急诊存在问题：核酸采样人员未采取二级防护措施。整改情况：已按广东省医疗机构新冠肺炎院感防控指引(第二版)的二级防护措施，要求核酸采样人员穿一次性隔离衣。二、发热门诊存在问题：发热门诊没有闭环管理，人员可经发热门诊进出住院大楼。整改情况：已用栏栅把发热门诊围起，其他人员不能经发热门诊进出住院大楼。三、住院病房存在问题：1、新住院大楼未落实 24 小时门禁管理;2、患者使用后的被子处理不规范，被芯未经消毒处理后多次使用;3、医务人员对于疑似患者应急处理知识回答不统一，流程不规范。整改情况：1、抓紧新住院大楼门禁建设，预计 12 月中完成。2、患者使用后的被芯，用紫外线灯照射消毒处理后才复用。3、全院各临床科室再次对新冠疑似患者进行一次应急处置演练，熟练掌握疑似患者应急处理相关知识和技能。四、消毒供应中心存在问题：1、清污同一通道，紫外线灯安装不规范、无菌室设置不规范、储存不规范;2、使用后的诊疗器械、器具与物品处理不规范。整改情况：已立即安装裸管紫外线灯，因硬件条件，建筑面积小，未能分开洁污通道。现抓紧选址后请院感专家论证，按照供应室的建设规范新建一间符合院感要求的供应室。五、医疗废物管理存在问题：1、暂存点位置不符合要求，未能远离人群活动区;2、定性不够严密、规范，没有明确污物电梯;3、收集生活垃圾的工作人员使用一次性透明手套。整改情况：1、新选地址建设医疗废物暂存间。2、已标识好污物电梯，按规定时间和路线运送医疗废物。3、立行整改，要求收集生活垃圾的工作人员戴橡胶手套收集生活垃圾。六、洗衣房存在问题：1、洗衣机配备不足，感染性织物未单独清洗;2、无储存发放区域。整改情况：临时改建的洗衣房，因建筑面积不足，再购置洗衣机无法放置，感染性织物已整改为单独清洗，叠衣区没设储存发放区，因建筑条件受限，若设立规范的发放区，出口没有电梯，不方便运送织物到科室，现已抓紧选址，新建符合要求的洗衣房。院感存在问题原因分析及整改措施 5一、规范无菌物品的消毒1、按照设备清洁程序清洁手术室设备，并重视清洁质量;2、标准化包装，包装的尺寸、重量、形状和外包装符合规定要求;3、取消浸泡设备，如果需要浸泡灭菌(设备少且不耐高温)，则需要 2 个浸泡托盘，一个已经灭菌，另一个正在灭菌;二、加强重点部门的管理1、规范重点部门进程，监督相关制度的执行2、重视阶段管理方法，对于将会造成院内感染的众多要素开展排摸3、切实加强耐药菌的检测，防止和操纵耐药菌的扩散。三、加强职业防护1、重点部门完善防护用品，例如防渗围裙、衣服、裤子、鞋子、防护眼镜、防护面罩等;2、深化注重医护人员上下班期内务必采用规范防范措施。四、加强职业暴露的管理1、对医护人员开展有关专业知识的学习培训2、如发生职业暴露后按流程开展解决和汇报，并依据曝露的状况采取相应的解决对策。五、加强环境卫生及污水污物的管理1、进一步规范医疗废物的分类、收集、运输和登记，在医疗废物上标上“五防”标志(老鼠、苍蝇、蟑螂、防漏、雨水清洗)。2、避免医疗废物泄露。3、提升废水余氯的检测。院感自查常见问题整改措施院感存在问题整改措施 2 通过对基层医疗机构医院感染管理存在问题的分析，提出了加强医院感染管理的一些切实可行的方法，包括强化医院感染意识，重视医院感染管理工作;完善监控网络，使医院感染控制得以加强和规范化;提高人员素质等是基层医疗机构医院感染管理工作健康发展的关键。院感存在问题原因分析及整改措施 620_年医院感染管理主要工作是：一、医院感染管理组织坚持以制度管人，健全、制定各项规章制度，制定院感检查标准(99 分)。每月对监控人员进行院感知识考核，检查会议记录。每季度召开监控人员会议，反馈每季度各科室院感检查情况，提出改进建议。今年召开院感委员会会议 4 次，召开院感监控人员会议 14 次。二、控制医院内感染的发生每月对临床科室进行考核。(一)院感病例监控今年我院未发生院感爆发流行。院感率控制在 5.87%，漏报率0%。对全院病历进行网上填报，缩短了上报时间。(二)消毒隔离监控本年度空气培养合格率 88.76%、医务人员手合格率 100.0%、物体表面合格率 95.33%、医用器材合格率 100.00%、消毒液合格率 99.90%、紫外线合格率 91.88%、治疗室注射合格率 93.55%、无菌物品合格率 100.00%。三、一次性医疗用品的管理集中回收用后的一次性医疗用品，今年由专业公司提供利器回收盒，减少了临床医务人员被刺伤的可能。四、抗菌药物检查_年 1-12 月，我们对各科出院病历进行检查，每科抽查 10 份，内科系统合格率为 97.61%，外科系统合格率为 55.28%。五、宣传、教育今年我们举行讲座两次。参加医学院院感科成立大会。参加省市院感质控会议 4 次。对新职工、实习生及一名清洁员工进行院感岗前培训 3 次。组织全院知识学习一次，发出试卷 148 份，收回 135 份，回收率 90.7%。共有 2 个科室提出 59 条建议、意见。院感存在问题原因分析及整改措施