急性缺血性脑卒中诊治.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内容,急诊室诊断及处理,急性期诊断与治疗,院前处理,急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的,60%80%,其急性期的时间划分尚不统一,临床一般指发病后,2,周内为急性期，2-6月为恢复期，6月后为后遗症期,病理分期,超早期（缺血,1-6,小时）：病变不明显,急性期（缺血,624,小时）：苍白，轻度肿胀，各细胞呈明显缺血改变,坏死期（缺血,12,日）：细胞脱失，坏变，明显水肿,软化期（,3,日,-3,周）：液化,恢复期（,3-4,周后）：瘢痕或中风囊形成,主要影响因素：缺血速度、耐受性,I,院前处理,院前处理的关键是,迅速,识别疑似脑卒中患者并,尽快,送到医院。,一、院前脑卒中的识别,若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体无力麻木；一侧面部麻木口角歪斜；语言障碍；眼视物改变、凝视；眩晕伴呕吐,；头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。,应避免：,非低血糖患者输含糖液体,过度降低血压,大量静脉输液,推荐意见：进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（,级推荐）。,诊断和评估步骤,是否适合,溶栓治疗？,是缺血性还是,出血性脑卒中？,是否为,脑卒中？,排除非脑血管病如脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。,排除出血性脑卒中,发病时间是否在,4.5,或,6h,内，有无溶栓适应证,二、处理,需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。,推荐意见：快速诊断，尽可能在到达急诊室后,60 min,内完成脑,CT,等评估并做出治疗决定（,级推荐）。,卒中单元或神经内科病房,推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元（,级推荐，,A,级证据）或神经内科病房（,级推荐）接受治疗。,急性期诊断与治疗,一、评估和诊断,二、一般处理,三、特异性治疗,四、急性期并发症的处理,一、评估和诊断,脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。,（一）病史和体征,1,病史采集：询问症状,出现的时间,最为重要。,2,评估气道、呼吸和循环功能后立即一般体格检查与神经系统体检,3,可用脑卒中量表评估病情严重程度。,NIHSS,（,NIH Stroke Scale,）美国国立卫生院脑卒中量表,0-1,分表示正常或趋近于正常，,1-4,分表示轻微中风，,5-15,分表示中度中风，,15-20,分表示中重度中风，,20,分以上为重度中风，分数越高表示病况越严重。,比,Glasgw Coma Scale,简洁、可信度高、准确性高，且具有共通性及低敏感度。,1,脑病变检查：,CT,MRI(D,W,I),2,血管病变检查：颈动脉超声，TCD,CTA,MRA,DSA,CT:疑似脑卒中患者首选,，,急性脑出血首选,MRI:识别急性小梗死灶及后颅窝梗死优于平扫CT,，,卒中未及时就诊者首选,DWI:在症状出现数分钟内就可发现缺血灶可早期确定大小、部位与时间,怀疑血管狭窄或闭塞及动脉瘤或动静脉畸形需做血管检查,DSA:当前血管病变检查的金标准,CTA、MRA：可提供有关血管闭塞或狭窄的信息,TCD:评估颅内外血管情况，监测微栓子,颈动脉双功超声：发现颅外颈部血管病变（狭窄，斑块）,所有患者都应做的检查：,平扫脑,CT,或,MRI,；,血糖、血脂肝肾功能和电解质；,心电图和心肌缺血标志物；,全血计数，包括血小板计数；,凝血酶原时间（,PT,）、国际标准化比率（,INR,）和活化部分凝血活酶时,APTT,）；,氧饱和度；,胸部,X,线检查,局灶性神经功能缺损，少数全面,排除出血,有责任病灶,症状和体征持续数小时以上,急性缺血性脑卒中,急性起病,诊断,对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。,当前国际广泛使用,TOAST,(the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment),病因分型,常用分型,TOAST,分型法,大动脉粥样硬化型,(LAA),（最新：动脉粥样硬化性血栓形成）,心源性栓塞型,(CE),小动脉闭塞型,(SAA),其他明确病因型,(SOE),不明原因型,(SUE),OCSP,英国牛津郡社区脑卒中规划,(oxfordshire community stroke project,，,OCSP,完全前循环梗死（,TACI,）,部分前循环梗死（,PACI,）,后循环梗死（,POCI,）,腔隙性梗死（,LACI,）,分水岭梗死,大脑中动脉梗死,丘脑出血,在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在,3,6,小时的复流时间窗内，常规,CT,和,MRI,不易显示梗塞灶及确定范围。,按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：,1.,大梗塞：超过一个脑叶，,5cm,以上。,2.,中梗塞：小于一个脑叶，,3.1,5cm,。,3.,小梗塞：,1.6,3cm,。,4.,腔隙梗塞：,2cm,以下。,5.,多发性梗塞：多个中、小及腔,隙梗塞。,各型脑梗死的治疗,1.,大梗塞（,OSCP,的,TACI,）：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（,3,6,小时）内符合条件者可紧急溶栓（本型易出血）。,2.,中梗塞（,PACI,、较重的,POCI,）：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。,3.,小梗塞（较局限的,PACI,、较轻的,POCI,）：缓和的改善脑血循环。,4.,腔隙性梗塞：改善脑血循环，控制危险因素（尤其是高血压）。,5.,多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。,分水岭梗死：病因治疗,1.,全身性疾病：如休克、血液病等导致脑低灌注；,2.,局部因素：血管狭窄、闭塞等所致低灌注。扩容升压、脑保护剂。,心源性栓塞型,：,脑栓塞治疗，原发病治疗，抗凝治疗（本型易出血）。,诊断步骤,病因分型？,是否为,脑卒中？,是否为缺血,性脑卒中,？,脑卒中,严重程度,能否进行,溶栓治疗,推荐意见：,1、完成上述必须检查（,级推荐）。,2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫,CT,检查（,级推荐）。,3、用神经功能缺损量表评估病情程度（,级推荐）。,4、应进行血管病变检查（,级推荐），,6h,内可不查,5、根据上述规范的诊断流程进行诊断（,级推荐）。,二,、,一般处理,吸氧与呼吸支持,心脏监测与,心脏病变处理,体温控制,血压控制,血糖控制,营养支持,一般处理,合并低氧血症患者应给予吸氧，气道功能严重障碍者（,3,或,4,度呼困）应给予气道支持及辅助呼吸。,避免或慎用增加心脏负担的药物。,38,退热；中枢性高热予物理降温，感染予抗生素,血糖超过,11.1 mmol/L,时给予胰岛素治疗；血糖低于,2.8mmol/L,时给予,10%20%,葡萄糖口服或注射治疗。,正常经口进食者无需额外补充营养；不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（,PEG,）管饲补充营养,推荐意见：（,1,）准备溶栓者，应使收缩压,180 mmhg,、舒张压,1.5,；,48h,内接受过肝素治疗（,APTT,超出正常范围）。,F,血小板计数低于,100,109/L,，血糖,180 mmhg,，或舒张压,100 mmhg,。,H,，妊娠。,I,不合作。,静脉溶栓,对缺血性脑卒中发病,3h,内（,级推荐，,A,级证据）和,3,4.5h,（,级推荐，,B,级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予,rtPA,溶栓治疗。,使用方法：,rtPA 0.9mg/kg,（最大剂量为,90 mg,）静脉滴注，其中,10%,在最初,1 min,内静脉推注，其余持续滴注,1h,，用药期间及用药,24h,内应如前述严密监护患者（,级推荐，,A,级证据）。,发病,6h,内的缺血性脑卒中患者，如不能使用,rtPA,可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。,使用方法：尿激酶,100,万,150,万,IU,，溶于生理盐水,100,200 ml,，持续静脉滴注,30 min,，用药期间应如前述严密监护患者（,级推荐，,B,级证据）。,动脉溶栓,发病,6h,内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（,级推荐，,B,级证据）。,发病,24h,内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（,级推荐，,C,级证据）。,抗血小板聚集,48,小时内启用；,溶栓治疗者,24h,后开始使用,单独用药，,当,合并不稳定心绞痛、无,Q,波,MI,或冠脉支架置入术者联合使用阿司匹林与氯吡格,雷,。,首选阿司匹林：急性缺血性卒中,48h,内阿司匹林至少,150mg,（,150,300 mg/d,），疗程一般要,2,周，,2,周后按照二级预防（,50150 mg/d,，常用,100 mg/d,）进行抗栓治疗。,危险因素越多使用氯吡格雷的获益可能越大：预防剂量,75 mg/d,抗凝,推荐意见：大多数急性缺血性脑卒中患者不需早期抗凝,少数需要者需慎重选择抗凝治疗,特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在,24h,后使用抗凝剂（,级推荐，,B,级证据）。,低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家共识,中建议,1.,临床上对房颤、频繁发作一过性脑缺血性发作（,TIA,）或椎,-,基底动脉,TIA,患者可考虑选用抗凝治疗。,2.,低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患者。,3.,所有卒中患者积极进行颅内外血管检查，包括脑血流图、血管造影或磁共振血管造影、,CT,血管成像等。,4.,对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者，低分子肝素治疗有效。,5.,如果患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长期应用华法林，治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。,常用药有肝素，低分子肝素，口服药有华法林,抗凝治疗最好监测,INR,值，应控制在,2.0,3.0,之间,(,正常,0.9-1.1,）,。如果没有监测,INR,的条件，则不能使用华法,林,，只能选用阿司匹林（,200mg,）等治疗,。低分子肝素钙虽然使用后出血副作用几率低，但仍应该定期复查凝血功能及血小板情况,降纤：,大量的研究都证实纤维蛋白原是卒中和心肌梗死的危险因素,对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗,降纤酶（巴曲酶、纤溶酶等）,用药前血纤维蛋白原浓度不得低于1g/L。,增加颅内外出血事件的风险，出血事件的发生与FIB水平相关。,扩容,推荐意见：（,1,）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（,级推荐，,B,级证据）,（,2,）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（,级推荐，,C,级证据）。,推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（,级推荐，,B,级证据）,（二）神经保护,神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（,级推荐，,B,级证据）。,常用药：依达拉奉，胞二磷胆碱,（三）其他疗法,丁苯酞 尤瑞克林等近年应用的药物,中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量,RCT,进一步证实。,四、急性期并发症的处理,（一）脑水肿与颅内压增高,推荐意见：（,1,）卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素（,级推荐）,（,2,）可使用甘露醇静脉滴注（,级推荐，,C,级证据）；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（,级推荐，,B,级证据）,（,3,）对于发病,48h,内，,60,岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（,级推荐，,A,级证据）（,4,）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（,级推荐，,C,级证据）,甘露醇在脑梗死急性期治疗有效,甘露醇常规,20%,溶液,125/250ml,静滴，,6-8,小时一次,大面积脑梗，水肿明显，有占位效应的应用,心、肾功能不全者慎用（可与甘油果糖，呋塞米联合使用），注意电解质紊乱,脑梗塞,2-5,天为水肿高峰期,（二）出血转化,推荐意见：（,1,）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（,级推荐，,C,级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。,（,2,）可于出血转化病情稳定后,7,10 d,开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。,在病情趋于平稳的情况下又突然加重，应及时行头颅,CT,检查确诊,脑梗死出血转化发生率为,8.5%-30%,，其中有症状的为,1.5%-5%,。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于,70,岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。,（三）癫痫,给药,推荐意见：,（,1,）不推荐预防性应用抗癫痫药物。,（,2,）孤立发作,1,次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物,。,（,3,）脑卒中后,2,3,个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗（级推荐）,（,4,）脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（级推荐）。,常用药,丙戊酸钠,大发作和局限性发作,卡马西平,单纯性及复杂性局限发作,乙琥胺,防止小发作（失神发作）,地西泮（安定）,癫痫持续状态首选,（四）吞咽困难,（,1,）建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（,级推荐，,B,级证据）。,（,2,）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（,级推荐，,B,级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行,PEC,进食（,级推荐，,C,级证据）。,（五）肺炎,推荐意见：（,l,）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（,级推荐，,C,级证据）。,（,2,）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（,级推荐，,B,级证据）。,感染应早期预防，但不预防性给抗生素,适当体位，经常翻身扣背，防止误吸以预防肺炎,尽量避免留置尿管,，,必要时可间歇性导尿,（六）排尿障碍与尿路感染,推荐意见：（,1,）建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（,级推荐，,B,级证据）。,（,2,）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每,2,小时,1,次，晚上每,4,小时,1,次（,级推荐，,C,级证据）。,（,3,）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（,级推荐，,D,级证据）。,（,4,）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（,级推荐）。,（七）深静脉血栓形成（,deep vein thrombosis,，,DVT,）和肺栓塞,（PE,）,推荐意见：（,1,）鼓励患者患肢尽早活动、抬高下肢；尽量避免,T,肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（,级推荐）。,（,2,）对高风险者可预防用药肝素或阿司匹林（,级推荐，,A,级证据）。,（,3,）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防,DVT,，（,级推荐，,A,级证据）。,（,4,）对于无抗凝和溶栓禁忌的,DVT,或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端,DVT,或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（,级推荐，,D,级证据）。,高龄，严重瘫痪，房颤为危险因素,预防,DVT,、,PE,首选低分子肝素,4000IU,皮下注射，,1-2,次,/,日,下肢突然肿胀者怀疑,DVT,体征：,患肢肿胀压痛,Homans,征浅静脉曲张,彩色多普勒超声检查为诊断,DVT,的首选方法,DVT,脱落致肺栓塞死亡的可能性大,对于急性下肢,DVT,为防止血栓脱落引起肺梗塞，卧床时间为,12,周,早期诊断,早期治疗,早期康复,早期预防再发,