急危症处理中医疗风险防范.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,当前严峻形势,1、媒体的热情关注,今日说法栏目有一半以上是医患关系法律纠纷。生活3.15节目一度曾有三分之二是医患法律纠纷。各地报纸、各类生活杂志几乎没有不涉及此类报道的。,2、民众法律意识的增强,信息爆炸（多种渠道、高速、便捷）。维权意识提高。,社会各方面在医疗纠纷中普遍存在的同情弱者的思维定势，为弱势群体维权，处理上明显偏向患方的做法；新闻媒体非客观公正的报道对医疗纠纷的产生起到推波助澜的作用；部分患者及家属追求不合法利益或不愿意支付医疗费用，有意勒索医院。,3、医院及医生的状态,医生的麻木，医院被动、滞后，医生的形象已落到史无前例的低谷，信任危机，过度医疗，消极自保。,法定急救硬件配置不足,主管部门应依法审批、依法监管，相应政府部门应充分认识院前急救机构的公益事业属性，它是政府的职责之一，所以在财政上应给予支持，添置足够的法定最低数量的急救设备。,5、患方要求,生命、健康、名誉、人格、财产,赔礼,赔钱。,误诊的后果,医学是一门充满未知数与变数的科学，谁也不能保证你进了医院就能把病治好，国外各种急症抢救成功率最多只有,70,80%,，一些西方发达国家医生的误诊率在,20,30%,是允许的，而我们面对的是不能容忍误诊的群体,诊断思路应从重症到轻症,首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序,腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；,AMI,诊断思路应从重症到轻症,胸痛：,AMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔,头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼,呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,反复查看：病史反复问，病情、体征反复查,实事求是：对诊断不清的，就写XX待查，不要写具体疾病，以免给人误导,纵横周全：,“,纵,”,指某个疾病的深度（并发症），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；,“,横,”,指合并疾病，如XX病DM,提高风险意识,1、相关法律常识,（1）法律法规效力：全国人大制定的是最高法律；国务院制定的行政法规；地方制定的地方行政法规；最后是自定的规程、职责、规定。,（2）职业过失与非法行医：前者是过失致人死亡，最高可判有期徒刑3年，可缓刑。后者是无证行医、非法行医,“,杀人,”,，最少判处有期徒刑10年，最高可至无期徒刑。,（3）刑事与民事：刑事先以无罪推定，由诉讼方找出有罪证据，最后由法官认定。民事已有责任推定，由院方医方举出无责任的证据，称举证倒置。,（4）,“,医疗事故罪,”,立案标准：公安机关治安部门管辖刑事案件立案追诉标准第五十四项：医务人员由于严重不负责任，造成就诊人员死亡，中度以上残废，器官组织损伤导致严重的功能障碍或者其他严重损伤就诊人员身体健康后果的应予立案。我国刑法第335条规定上述情节可处3年以下有期徒刑，应予立案。例如，某福利院长将残疾女孩送到医院切除子宫，判刑8年，医生同被判刑。,（5）诉讼时效：民法通则主观认知权利时效1年。,（6）医院病历保留时限：民法通则要求保存20年，病历由院方丢失的视为举证不能。,2、证据在医疗纠纷中的意义,（1）证据的种类：物证的关联性；物证的封存保管；物证的转交必须有第三方在场并有有效收条。书证：有对方确认签字、按手印（右手拇指或食指）。视听资料：偷拍偷录的法律有效，国外很多医生两支笔。证人证言：证人要具备的条件是非利益相关人及按要求出庭作证。当事人陈述。鉴定结论，勘验笔录。,（2）及时取得有效证据、有用证据、关键证据。,（3）防取证：增强意识，言语谨慎。,（4）举证倒置。,（5）纠纷的要求能否成立判断标准是事实与法律依据。,“,打官司,”,打的就是证据，证据采集的再好，需要时找不到，效果与没有采集是一样的。所以采集的证据应有专人妥善保管，应象对待急救病历一样对待已采集的证据。较好的办法是将有关书证粘附于相应的病历后面。,多个相关证据的一致性问题,由一方提供，证明同一事件的两个证据发生矛盾时，该证据的证明力就明显降低，甚至被相互排斥而不具有证明力。,通常医生记录到病历上的是自己手表的时间，而通讯调度系统记录的是电脑内计时器的时间，如果不注意校对通常会发生不一致。所以值班人员上岗后应统一校正时间，只有这样才能避免时间记录上的不一致，保证证据的一致性。除此以外，还应避免病历与,“,签字单,”,内容的不一致与矛盾。,加强风险管理,1、依法执业：资格准入；严格在注册范围内经营；超地点属违法。,2、药品管理：药品的禁忌症：药典说明书，文献，教科书都算数；药品的适应症仅以说明书为依据；外购药使用慎重；熟人开药输液要慎重，必须照章办事；药品的慎用几乎等同于禁用，除非有充分的理由不得不用，并有知情同意书签字。重视不良反应的鉴测，特别注意病人反应的表现。有严重不良反应的药，三天内复诊；无正式批号的药不得在临床搞科研试验；出现质量问题或严重反应的器械或药品，需严格履行医患双方签字确认的封存留取程序。,3、医疗文件的管理,真实性：不论恶意或者善意修改均降低真实性，直接败诉；法官取对患者有利的记录为准；伪造、涂改，被现代高科技手段识别的直接败诉；病史真实性签字；完整性。,准确性：姓名、身份证、日期、内容与辅助检查记录，医生与护士记录、字体。安全保存，封存。,4、告知的法律义务和目的：患者及家属的法律知情权。医患信息对称才能配合理解，共同承担风险；满足心理需求；告知如何去做；收集患方信息。,5、告知的形式和告知的技巧：协议书、告知书、手术同意书、病危通知书、须知、说明书、警示牌、谈话记录、声像记录等。注意：时间、地点、环境、对象、情绪、文化等因素。,作为当前医疗卫生领域的热点问题,医患纠纷，客观地分析其产生原因，我们会发现，很多时候并非是医护人员的技术问题，而是医护人员和患者或家属之间没有进行必要而有效的沟通造成的。,告知义务的实施如何界定,医疗事故处理条例规定：在医疗活动中，医疗机构及医务人员应当将患者的病情，医疗措施，医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是，应当避免对患者产生不利后果。,条例中并没有对告知的详尽程度及形象程度给出相应的法定标准。告知是概括的、一般的，还是详尽的、具体的；是举例说明，还是穷尽列举；是形象、直观的，还是抽象、笼统的，这些都没有明确的法律规定。,讲究告知艺术,要讲究语言艺术和效果，注意说话方式和态度，对患者态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激，不要对患者态度冰冷或不理睬。介绍病情时不能用,“,没事,”,、,“,不可能,”,、,“,一定会,”,等不负责任或不确定的话。要做好患者思想工作，对个别患者提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀，又要掌握原则。有关病情恶化、预后不良等情况，不要直截了当地告诉患者，必要时由医务人员进行解释。,但当具有同等地位的权利人主张不一致时，如患儿的父母其中一人主张救治，一人拒绝甚至有书面签字责任自负时，医务人员的选择却只有一个，即积极救治,急诊常见的医疗风险,1、院前风险：出诊不及时：人员、车辆、道路找不到地址，解决办法：备用方案，留下证据证明医方无责或已尽全力。救护车自身安全防范：警报、交通规则、安全停放。现场危险因素：毒气、火、爆炸、洪水、高空坠落物。,2、医疗风险：输液、用药无人管理，病情突变，器械故障，药品用尽，搬运意外，记录登记不全。医护配合有误，交接不清。涉及刑事治安事件及涉外事件未及时报告。进入传染病疫区防护不到位，上报不及时。重大公共卫生事件启动不及时，反应迟钝，延误时机与相关部门配合不利。,3、高风险病种管理：（1）急性心梗 有胸闷、气短、腹痛、胸痛、肩背痛均应排除；急诊病人常规心电图记录；只要怀疑心梗按心梗处理。（2）宫外孕 生育期左右的女性常规记载月经相关情况；有怀疑必须作相关检查。,（3）中毒 只需本人或者亲属同事或相关人员提供线索可疑者一律按常规处理；有急性起病多人同时，多系统损害或神经系统和胃肠道症状为首发症状者均应考虑；留观24小时洗胃要早，特效解毒剂有指征；及时上报，留取毒物，必要时报110。,（4）车祸、创伤、坠落伤注意多处复合伤；迟发肝、脾破裂，颅内出血；颈椎、肋骨骨折；血管、肌腱、神经损伤，半月板、韧带损伤；异物残留。,（5）急腹症（6）公安伤、交通伤诊治要客观准确公正，实事求是。,高风险诊疗活动管理,手术制定方案，术中不可随意更改方案。不可随意切除组织器官和不明物体肿块，严禁跨专业手术；,怀孕女性放射CT检查告知签字；对胎儿有影响的药物必须事先告知签字，如喹诺酮类；,高风险病人管理：,无亲属病人 紧急手术签字，费用，私人物品管理。流浪乞讨人员疾病治疗及后续管理有法律法规。精神病人 相关疾病处理，自身安全，他人安全。16岁以下未成年人疾病治疗与监护，危险说明。犯罪嫌疑人或有危害公共安全倾向人员管理。醉酒、吸毒人员治疗。自行离院人员管理。老年人坠床、跌倒、走失。死亡判定 有客观证据及记录绝对准确无误；不能证明死亡30分钟以上并未经救疗，一律按照规定抢救,特殊人群,偏执人群，曾被医院伤害，同行、教师、法律工作者、记者，精力旺盛、正义感过强。,高危病人：好斗、暴力倾向病人，酒精和药物滥用病人，精神病人，发蔫、不出声病人。,高危诊断：急性心肌梗死、肺栓塞、张力性气胸、主动脉夹层、颅内出血、气道/食管异物、中毒外伤病人、异位妊娠、睾丸扭转、过敏反应等。,对危及生命的问题，强调要早期发现，不要过度依赖于辅助检查和高精尖仪器，可以说，一个张力性气胸的病人，通过X线检查才诊断，那是有问题的。,加强组织协调，注意各专业协作,要尽可能避免在病人及家属面前议论同行,院前急救的特点,1、随机性强,病人随时呼救，大多数呼救人员无法说清病人的情况，病种多样性，重大事故或灾害具有不可预测性，因此，要求救护人员的理论知识及操作技术掌握全面。,2、紧急,一有呼救立即出动，一到现场立即抢救或运送，充分体现了,“,时间就是生命,”,的紧急性，要求救护人员必须具备良好的心理素质，做到沉着、冷静、果断。,3、流动性强,院前急救服务区域广，可以是就近的工厂、学校或居民点，也可以跨区、跨县，对重大灾害事故进行增援。,4、急救环境条件差,现场急救有时在路边，有时在事故现场及运送途中，光线、噪音、震动会给听诊、测量生命体征、注射等护理操作带来困难。,5、病种多样且复杂,呼救病人的疾病涉及临床各科，在短时间内需进行初步诊断和紧急处理，所以，要求救护人员必须掌握各种常见急症的急救和护理。,6、体力劳动强度大,现场抢救有时要弃车步行，有时要上楼梯搬运病员，途中颠簸等情况，均需付出较大的体力劳动。,时间就是生命,随机应变和沟通能力是关键,操作规范和流程清楚实用,院前急救的流程,接听电话,地址,发病情况,几次报告,大量的纠纷事件表面上维护了部分群众的切身利益，实质却限制了医生的操作空间，迫使各种消极的治疗方案大量出台，导致我国整体医疗水平提高速度放缓，人民群众的健康权受到侵害。,患者不一定懂得医学知识，但能够感受到我们反应速度的快慢；患者可能不知道技术水平的高低，但能够看到我们采取了多少抢救措施；患者不大能预知病情的结局，但明白我们是否尽了最大的努力。,从理论上讲，医疗纠纷很难杜绝，但医疗纠纷能够通过我们的努力尽可能地减少。所以，有效地减少或杜绝医疗纠纷，取决于所有急救人员的自身努力,。,Thank you,