机械通气时的液体疗法.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014-8-5,#,机械通气时的液体疗法,2014-07-23,是指通过 补充或限制 某些液体来 纠正或防治 水、电解质、酸碱、渗透压 平衡紊乱，以 维持或恢复 机体正常生 理功能的治疗方法,广义上也包括静脉营养、胶体液的输入、输血或腹膜透析等。,液体疗法,氧气必须与血液进行气体交换，并输送到组织器官，才达到通气目的。,机械通气与液体疗法看似 无 关，实则关系密切,方面，恰当的液体疗法对维持内环境的稳定是至关重要的（保证组织氧供给）。,另 方面，给予过多液体会 成肺水过多、肺水肿，将会影响 弥散膜厚度 和 通气,/,血流比，进而影响肺换气。,因此在机械通气不能维持理想血气时，除了查找机械通气原因外，还应看是否有液体管理不当。,机械通气与液体管理的关系,主要内容,正常新生儿水代谢特点。,新生儿液体疗法原则。,新生儿体液平衡的监测与评估。,新生儿液体疗法的实施步骤。,特殊情 况下的新生儿液体疗法。,胎龄越小，体液总量、细胞外液占比越大,日龄越小，体液占比越大,胎龄越小，体液总量、细胞外液越多,正常新生儿水代谢特点,出生后早期（过渡期）的变化（分,3,期）,利尿前期为出生后的头,48h,。该期尿量很少，体液丢失主要为经皮肤的不显性失水。,利尿期出生,2,5,天 该期无论是否增加液体摄入量，尿量、尿钠排泄均明显增加。,利尿后期为生后第,4,或第,5,天以后，尿量随液体摄入量变化而变化,出生后体液的变化,是指正常生理状态下体液的耗损量和生长所需量。,是保持机体水平衡所必需的，是所有新生儿（正常和患病新生儿）都需要的。生理需要量 显性失水 不显性失水 生长所需水量 内生水。,新生儿生理需水量（维持液需要量）,主要是指从尿和大便中失水，也包括呕吐及其他液体排出量,.,大便,失水量与大便性状有关。约,5,10ml/kg.d,（或,5,10ml/100kcal.d),。,腹泻时可增加至,20,40ml/kg.d,。,禁食新生 儿排便量很 少,尿量,新生儿尿量则变化较大。,足月儿生后,1,周尿量以,25,50ml/kg d,为宜,显性失水,是指经呼吸道和皮肤蒸发而丢失的水（不包括出汗）。,新生儿代谢旺盛，在一般温、湿度和基情况下，足月儿约,20 ml/k g.d,。,通过肺和皮肤蒸发量分别为,1/3 2/3,不显性失水（,IWL,）,胎龄、日龄、环境、代谢率、皮肤完整性等。如：,成熟度：胎龄越小，体重越低，不显性失水越大。,足月儿,0.7,1.6ml/kg.h,，,早产儿,2,2.5ml/kg.h,。,体温 升高,1,，不显性失水增,10,12,，或,0.5ml/kg.h,影响不显性失水的因素,是指生成新组织所需保留的水量，平均约为,10ml/kg.d,。,生成新组织,1,克约需水,0.85ml,按足月儿体重增加约,10g/kg.d,，早产儿约,15g/kg.d,可以每日实测体重进行估算,生长所需水量,是指机体氧化代谢产生的水量 为,5-10ml/kg.d,。在临工作中往往被忽略。,较高热能配方乳可增加内生水的产生，,每,100kcal,能量消耗可产生,12ml,内生水,内生水量,新生儿生理需水总量,三定原则,:,定量、定性、定速,三先原则,:,先快后慢、先浓后淡、先盐后糖,二补原则,:,见尿补钾、见惊补钙。,补其所失，供其所需，纠其所偏,个体化、简便化,新生儿液体疗法的原则,液体出入量,入量 包括,:,奶量、口服和静脉滴注的各种液体的量。,入量能够较准确统计（配方奶含水量问题、甘露醇问题）。,出 量 包 括,:,尿 量、从大便 中 失水、呕吐及 其他液体排出量等显性失水。,出量临床难以准确统计（大便含水量？是否混有尿液？）。,水平衡 摄入量 （不显性失水 出量）,不显性失水 体重变化 （尿量,10,大便量）,新生儿体液平衡的监测与评估,体重,每日测体重,1,2,次，应在固定时间、空腹、裸体测量。,体重变化是确定有无脱水和当日生理需要的重要依据,体重增、减可能是由于：,体液变化（过多或过少）,组织器官重量变化（增加或减少）,膀胱潴留尿,肠道潴留大便等。,新生儿体液平衡的监测与评估,尿的监测,尿量,尿量是新生儿出量主要组分，尿量多少提示水摄入多少,须准确称量记录（,难,）。,尿量,1.0ml/kg.h,可能提示需要增加,尿量,3.0ml/kg.h,可能提示液量过多，需限制液体量。,尿量少时除考虑进水不足外还要考虑肾衰。肾衰时在进液量足够情况下尿量,1ml/kg.h,。,尿量应为,50,100ml/kg.d,为宜,新生儿体液平衡的监测与评估,尿比重和尿渗透压,应使尿比重和尿渗透压分别维持在,1.008,1.012,和,150,400mOsm/L,为宜，每日测,1,2,次。,新生儿体液平衡的监测与评估,红细胞容积,红细胞容积可作为液体疗参考，液量不足时可使红细胞容积增高。,血气、血清学检查,应进行钾、钠、氯、蛋白质、,BUN,、肌酐、碳酸氢盐、剩余碱等测定。,上述任何一种参数的增加都提示可能液体量不足。,低钠血症、,BUN,过低，提示可能液量过多。,新生儿体液平衡的监测与评估,临床症状、体征有无脱水征或水化过度等临床表现。,细胞内液过多或低血容量会引起 心动过速。,毛细血管再充盈时间延长提示心输出量是下降，血压改变是心输出量降低晚期表现。肝肿大 提示细胞内液增加。,血糖、尿糖,尤其对低出生体重儿和危重新生儿血糖和尿糖可作为调整输糖速率参考。,新生儿体液平衡的监测与评估,中心静脉压（,CVP),、心输出量,CVP,是监护休克和患者液体需要量主要指标，,足月儿应维持,5-8cmH 2 O,早产儿,2-6cmH 2 O,。,小于 低限示低血容量休克或液体量不足，应,继续扩容；大于 高限考虑心源性休克或血容量足够，不应继续扩容。,以上监测项目应相互配合、相互印证、互,补使用，不应单一使用。这一点很重要。,较常用：体重、体征、红细胞容积等。,新生儿体液平衡的监测与评估,根据监测指标判断患儿体液平衡情况,A.,低渗性 体液减少,B.,等渗性 体液减少 脱水,C.,高渗性 体液减少,D.,低渗性体液过多,E.,等渗性 体液过多 水化过度,F.,高渗性 体液过多,G.,低渗性体液正常 钠不足,H.,等渗性 体液正常 正常,J.,高,渗,性 体液正常 钠过多,新生儿液体疗法的实施步骤,综合分析，制订个体化治疗计划,分 两步走：第一步先补累积损失，第二步补 继续丢失和生理需要量,新生儿液体疗法的实施步骤,A.,定量（确定补液量，即补多少液体）,估算每日液体总量,每日补液总量 累积损失量 继续丢失量,生理需要量,确定分量,定累积损失量 与 脱水程度 有关。,轻度脱水,50ml/kg,，,中度脱水,50,100ml/kg,，,重度脱水,100,120ml/kg,，,一般先按,2/3,计算量给予，无脱水则为,0,。,每日液体治疗的实施步骤,定继续丢失量,原则是“实际 丢多少补多少”。,一般约为,10,40ml/kg.d,，无则为,0,。,在治疗过程中，引起脱水原因往往继续存在，使机体不断丢失体液，应按实际损失量以相似组成成分的溶液加以补充。,机械通气患者尤应注意有无继续丢失,新生儿液体疗法的实施步骤,定生理需要量,生理需要量的多少依出生体重、日龄、胎龄不同而不同。,足月儿 头几天为,60ml/kg.dIWL 20,尿量,50-,负水平衡,10,以后每天增加,10,15ml/kg,至生后第,2,周为,120,150ml/kg.d,维持。,机械通气时不显性水可能减少，应注意防止补液过多。,早产儿 第,1,天为,80ml/kg.dIWL 60,尿量,40-,负水平衡,2,0,至生后第,2,3,周增加至,150m l/k.d,（,IWL55,尿量,85,大便,10,生所需长,10,内生水,10,新生儿液体疗法的实施步骤,定性（确定补液成分即补什么液体）,定速,伴有明显周围循环障碍者,首先扩充血容量,新生儿液体疗法的实施步骤,、新生儿肺透明膜病液体治疗,体液紊乱特点 除早产儿体液代谢特点外，还有,:,(1),心肌收缩力下降，心排量减少，导致肾组织灌注不足，尿量减少而使肺液进 一 步增加，损伤肺功能,;,(2),毛细血管通透性增加，导致液体进入到所有组织,(,包括肺,),，影响有效循环血量，呈低容量状态,;,(3),抗利尿激素分泌增多，导致水储留和稀释性低血钠。,上述因素均产生液体潴留,特殊情况下的新生儿液体疗法,RDS,患儿肺功能改善前先出现自发性利尿，若在利尿发生前供给过多液体，待肺功能改善，肺血管阻力下降后，可导致,PDA,、,BPD,的发病率增高。液量过多可发生 心 功能不全、,NEC,和脑室内出血,(IVH),，甚至引起肺水肿等。,NRDS,患儿正压通气时也可引起肾脏灌流减少和,ADH,分泌增加,新生儿肺透明膜病液体治疗,NRDS,液体管理目标,多采用略保守方案，原则是：生后头几天维持负水平衡、负钠平衡。既保证器官灌注良好，又不影响肺换气。,开复苏阶段,建立抢救给药途径；,纠酸、扩容、防治休克,(,适当扩容）,;,预防低血糖等；限钠；可不必给维持液,;,以不扩张细胞外液为原则。,液体治疗特点,维持液限制阶段,此阶段血糖多正常，因细胞外液收缩，患儿出现利尿，故此阶段的主要目的：,供 给 尽可能少的液体量和必须的钠盐，以避免电解质紊乱和脱水。,允许在,3,5,天之内体重下降,15,或更多（以无脱水为度）。,维持液放宽阶段,在肺功能改善和利尿后，尿量开始减少，营养供给成为液体疗法主要内容,极低,/,超低体重儿摄入液量过多，可发生,PDA,、,BPD,、,NEC,和心衰等；入量不足又可导致脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。,因此在 液体治疗时应精确计算液体量。,出生前,5,6,天体重可下降,5,15,，初期液体疗法如下表。以后应调整液量维持稳定体重直至出现合成代谢、开 始生长。,、极低,/,超低体重儿,极低体重儿初期液体疗法（生理）,体液紊乱特点,新生儿室息后缺氧早期脏器血管收缩，如缺氧持续则 管扩张、通透性增高，血浆外渗，使有效循环血量减少，但可伴有组织水肿。,脑水肿可致抗利尿激素分泌异常（,SIADH,），使尿量减少，血容量增加，血清钠降低,(,稀释,),。同时，因缺氧、酸中毒等，使细胞膜,Na-K-ATP,泵功能障碍，钠入细胞内，钾出细胞外，使血浆低钠，还可出现低钙、低血糖。,气体交换障碍，组织无氧酵解增加，致混酸。,围产期缺氧新生儿常有急性肾功能衰竭，引起尿少。,、新生儿窒息、,HIE,的液体治疗,初始参考（生理）,生后头,2,3,天应限制液体 摄入量,(IWL,量尿量,20m m l/k g,，负水平衡,),。,出生,3,天后，若尿量正常，液体量可恢复至正常。,一般足月儿：第,1,天总液量,50,70ml/kg,，以后每日增,10ml/kg,，直至,120ml/kg.d,止。,输液速度,3,5,m l/kg.h,。,液体治疗特点,由于无特殊临床表现，可无少尿症状或少尿症状也易被忽略，因此对可能产生肾功能衰竭的高危新生儿密切监测血压、尿量和电解质、尿素氮等，并记录出入量。,肾性急性肾功能衰竭少尿期应严格限制液体入量，使体重不增或每日减少,0.5,1,为宜。,、新生儿急性肾功能衰竭液体治疗,急性肾衰时的低钠血症，如无钠的异常丢失，主要考虑稀释性低钠，少尿期一般不补钠；少尿和无尿期应限制一切钾摄入，除非血,K,3.5mmol/L,，否则不予补钾；多尿期可伴有大量,Na,和其他电解质丢失，必须及时进行补充。适当纠酸。,多尿期液体可按尿量的,1/3,1/2,补充，不必补足水和电解质,、新生儿急性肾功能衰竭液体治疗,体温正常前 的输液量（生理）,:,有尿：,70,的正规液量为宜，,无尿：不显性失水尿量。,必要时应用呋塞米，每次,lmg/kg,，给予小剂量多巴胺以增加肾灌注。,当体温完全正常，尿量显著增加以后，逐渐恢复至正常输液量。及时纠正酸中毒，改善脏器功能。,、新生儿寒冷损伤综合征液体治疗,THANK YOU!,THE END,