[诊断学]-溶血贫血.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、定义,(definition),RBC,寿命缩短、破坏过多或加速，,超过骨髓造血代偿能力引起的贫血。,(,正常骨髓有,6-8,倍的代偿能力,),骨髓代偿未引起贫血,溶血性疾病,二、分类,(classifition),（一）,按病因分类,先天遗传性,红细胞内在缺陷,后天获得性,红细胞外在因素（免疫与非免疫）,(,二,),按溶血发生部位分,（,RBC,破坏场所）,血管内溶血：急性溶血,红细胞,破坏（血循环中）,游 离 血 红 蛋 白,结合珠蛋白,血红蛋白尿,含铁血黄素尿,高铁血红蛋白,白蛋白,血红蛋白尿,含铁血黄素尿,返回,Hb,尿,含铁血黄素尿,free Hb,(a,2,b,2,tetramers),Hb,dimers,Hp,Hp-,Hb,complex,肾脏,肝,高铁,Hb,binds to,hemopexin&,albumin,ferriheme(Fe3+),globin,血管外溶血：慢性溶血,红细胞,破坏（脾脏）,血红素,珠蛋白,卟啉,铁,游离胆红素,尿胆原,粪胆原,三、实验室检查,(laboratory,features,),（一）溶血性贫血的筛查检测,有关红细胞破坏增加的检查,（,1,）血浆游离,Hb,测定（敏感）,正常值：,50mg/L,意义,:,血管内溶血时明显增加（,60650mg/L,）,（,2,）血清结合珠蛋白测定（,Hp,）,正常值：,0.71.5g/L,溶血存在时，,Hp,减少。,（,3,）,RBC,寿命测定,正常值：,2532,天,51,Cr,同位素标记，半衰期,15,天，说明有溶血存在。,（,4,）,Hb,尿测定,（,5,）尿含铁血黄素试验（,Rous test),（六）血浆高铁血红素清蛋白检测：,正常人：阴性,阳性：严重血管内溶血。,生化法,光谱仪观察在,558nm,处有一吸收光带,电泳法,出现一条高铁血红素清蛋白带,2.,红细胞代偿性增生的检查,血象,见图,网织红细胞计数（无特异性）,正常：,0.51.5%,绝对值（,2484,）,10,9,/L,溶贫时达,525%,甚至,75%,以上。,骨髓象,见图,Cabots ring,多色性红细胞,Howell-Jolly body,嗜碱点彩红细胞,返回,骨髓象,（二）红细胞膜缺陷性的检测,细胞变球形，体表面积和内容物相等,易破坏,膜离子通道异常，钠内流增加。,红细胞膜上的蛋白（膜蛋白带,、,、,、,1,、,2,、收缩蛋白、骨架蛋白、功能蛋白）的数量或结构发生变化，出现形态和功能异常，发生溶血性贫血。,遗传缺陷,遗传性球形、椭圆形、口形红细胞增多症。细胞在脾脏清除，属于血管外溶血。,后天获得性红细胞膜缺陷,阵发性睡眠性血红蛋白尿,膜上糖化肌醇磷脂（,GPI,）锚连蛋白异常。为慢性血管内溶血。,膜脂质丢失,=,变形能力下降,=,脾清除率增加,Normal,Hereditary spherocytosis,细胞膜,细胞骨架,红细胞膜缺陷的检验,红细胞渗透脆性试验,RBC,孵育渗透性试验,自身溶血试验及纠正试验,RBC,渗透脆性试验,检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的抵抗力,等体积的血液加入一系列的低渗,NaCl,溶液中,;,达到平衡,;,高速离心并测定光密度,.,大多数正常,RBC,在,NaCl,浓度约,0.50%,时开始结构破坏,.,当盐浓度进一步降低 渗漏和溶血增加,.,正常渗透脆性,HS,时低渗溶液中的,异常溶血,参考值,开始溶血：,0.42%0.46%,（,4.24.6g/L,）,NaCI,完全溶血：,0.28%0.34%,（,2.83.4g/L,）,NaCI,临床意义,开始溶血,0.50,、完全溶血,0.38,为脆性增高,（,1,）脆性增高 遗传性球形红细胞增多症,（,2,）脆性减低 小细胞低色素性贫血：海洋性贫,血、缺铁性贫血,(2),红细胞孵育,渗透脆性试验,原理,37,孵育,24,小时，细胞内葡萄糖消耗增加，,ATP,减少，钠离子泵出减少，细胞膨胀,脆性增高。,参考值 未孵育,50%,溶血,44.45%,孵育,50%,溶血,4.655.9%,意义,脆性增高 遗传性球形红细胞增多症,脆性减低 缺铁性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血,(3),自身溶血试验及其纠正试验,红细胞在,37,孵育,48,小时，其间由于膜异常引起钠内流倾向明显增加，,ATP,消耗过多；或糖酵解途径酶缺乏所引起,ATP,生成不足等原因可导致溶血，称为自身溶血试验。,在孵育时，加入葡萄糖或,ATP,作为纠正物，观察溶血可否有一定的纠正，称为纠正试验。,正常人轻微溶血，溶血度,3.5%,；加葡萄糖、,ATP,溶血明显纠正，溶血度,5%,，多者可,50%,G6PD,缺陷：,ATP,：可纠正,但不能纠至正常,G,：同上,PK,缺陷：,ATP,：可纠正,G,：不纠正,（,2,）高铁血红蛋白还原试验,G6P,6-PGA,核酸,-5-,磷酸,G-6-PD,G-6-PD,NADP,+,NADPH,NADP,+,NADPH,NADPH,是高铁血红蛋白还原酶和谷胱甘肽还原酶的辅酶。,G6PD,缺陷,NADPH,减少时，高铁血红蛋白和谷胱甘肽还原下降。,参考值：,高铁血红蛋白,还原率,75%,高铁血红蛋白,0.3-1.3g/L,G6PD,缺陷,高铁血红蛋白还原率明显下降,（,3,）变性珠蛋白小体生成试验,受检,RBC,乙酰苯肼 作活体染色（甲基紫）,有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒,计算含,5,个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率,正常人含,5,个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于,30%,见图,3712h,G6PD,缺乏症常高于,45%,，故可作为,G6PD,缺乏的筛检试验。,还原型谷胱甘肽缺乏症也增高。,不稳定血红蛋白病含小体的细胞百分率为,75%84%,。,HbH,病和化学物质中毒时也增高。（,G6PD,缺乏症，,NADPH,减少时，,红细胞内还原型谷胱甘肽减少，高铁血红蛋白增高，形成,变性珠蛋白小体）,Heinz Body Haemolytic Anaemia,G6PD deficiency is the most common enzymopathy causing hereditary haemolytic anaemia.,咬合形细胞,、,盔形红细胞,水泡细胞,Blister cell,Heinz bodies,G6P,6-PGA,核酸,-5-,磷酸,G-6-PD,G-6-PD,NADP,+,NADPH,NADP,+,NADPH,NADPH,在紫外线照射下会发出荧光,NADPH,的吸收峰在波长,340nm,处，可通过单位时间,生成的,NADPH,的量来测定,G-6-PD,活性。,正常人有很强荧光,酶活性为（,4.971.43,）,U/gHb,G-6-PD,缺陷者荧光很弱或无荧光,杂合子或某些,G-6-PD,变异者则可能有轻到中度荧光,(4)G6PD,荧光斑点试验和活性测定,(5)PK,荧光斑点试验和活性测定,标记荧光于,NADH,上，此时有荧光的,NADH,变为无荧光的,NAD,正常人,PK,活性斑点在,20,钟内消失,酶活性,15.1,1.99 U/gHb,荧光斑点不消失或时间延长说明,PK,活性缺乏,中间缺乏（杂合子）时，荧光,25min60min,消失,严重缺乏（纯合子）时，荧光,60min,不消失。,PEP,PK,ADP,ATP,丙酮酸,LD,NADH,NAD,乳酸,（四）珠蛋白合成异常的试验,血红蛋白由珠蛋白和血红素构成，珠蛋白分子由两对肽链组成，一对是,链，另一对是非,链（,、,、,），正常成人血红蛋白有,3,种：,HbA(22),、,HbA2(2 2),、,HbF(2 2),。,珠蛋白异常分为两大类，一类是某个肽链合成量减少，即地中海贫血（,），另一类是多肽链的结构发生质的改变，即异常血红蛋白病。,（,1,）血红蛋白电泳检测：,醋酸纤维膜电泳法，检查有无,异常血红蛋白区带,诊断海洋性贫血,地中海贫血,异常,HB,带,+,醋酸纤维蛋白膜电泳,临床意义：,HbA,2,：,-,地中海贫血。恶贫、巨贫轻度。,HbA,2,：缺铁、铁粒幼红细胞贫血。,（,2,）胎儿,HB,酸洗脱试验,HbF,抗酸能力较强，不易被酸洗脱。,血片置酸性缓冲液保湿一定时间。含,HbF,的红细胞不被洗脱，再用伊红染色呈鲜红色,成人,1%,，地中海贫血轻型少数,RBC,呈阳性，重型阳性,RBC,明显增多。,（,3,）,胎儿血红蛋白测定或,HbF,碱变性试验,在碱性溶液中，,HbF,不易变性沉淀，其他,Hb,在碱性溶液中易变性沉淀，测定滤液中,Hb,含量，即,HbF,含量。,成人,2%,，新生儿,5585%,1,岁左右同成人,增高：,地中海贫血明显（,8090%,）。急性白血病、再障、红白血病、淋巴瘤轻度。,（,4,）,HbA,2,定量测定：,1.13.2%,临床意义同,Hb,电泳,（,5,）限制性内切酶谱分析：,意义：,Hb,病的基因诊断。,（五）自身免疫性,溶血性贫血检测,autoimmune hemolytic anemia AIHA,自身免疫性溶贫（,AIHA,）：是体内免疫发生异常，产生自身抗体或（和）补体。结合在,RBC,膜上，,RBC,易被单核巨噬细胞系统所吞噬，,RBC,破坏加速而引起一组溶血性贫血。,（,1,）抗人球蛋白试验,(Coombs),原理,直接抗人球蛋白试验：自身免疫性溶血性贫血（,AIHA,）血清中有抗自身红细胞的不完全抗体，他与表面附有相应抗原的红细胞结合，成为致敏红细胞，加入抗人球蛋白与红细胞表面不完全抗体结合，使红细胞相互连接起来出现凝集现象。来证实红细胞表面有不完全抗体。,抗人球蛋白直接试验阳性；,间接抗人球蛋白试验：检查血清中有无游离的不完全抗体，敏感性差。,抗人球蛋白,IgG,不完全抗体,RBC,直接抗球蛋白试验（,DAT,）阳性（右）,临床意义,正常人抗人球蛋白试验直接、间接均阴性，,自身免疫性溶血性贫血阳性（主要见于温抗体型，在,37,条件下作用最强,IgG,）,(,冷抗体型,4,条件下进行试验,IgM),新生儿同种免疫溶血病、,SLE,、,RA,、,HD,、,NHL,可阳性。,（,2,）,冷凝集素试验,原理：冷凝集素是一种可逆性抗体，在低温时可与自身,RBC,、“,O”,型,RBC,或与患者同型,RBC,发生凝集，当温度升高时，凝集块又复消失。,参考值：效价,1,：,40,，适合温度,4,。,临床意义：某些,AIHA,病人效价很高（达,64000,或更高）。,（,3,）,冷热双相溶血试验：,原理：阵发性寒冷性,Hb,尿症（,PCH,）病人血清中有双相溶血素，在,04,时，溶血素与,RBC,结合，并吸附补体，但不溶血；当升高至,3037,则发生溶血。,临床意义：,阳性：见于,PCH,；麻疹、水痘、流行性腮腺炎，传染性单核细胞增多症。,（六）阵发性睡眠性,Hb,尿症检测,(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria PNH),PNH,是红细胞膜的获得性缺陷引起的对激活补体异常敏感的一种慢性血管内溶血，临床表现以与睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿为特征，可伴有全血细胞减少或反复血栓形成。,（,1,）酸溶血试验,(Ham),原理：,红细胞,+,弱酸血清（,pH6.66.8,）,37 1,小时 红细胞膜对补体敏感，备解素作用下溶血。,临床意义：,正常人阴性，,阵发性睡眠性,血红蛋白尿阳,性（,PNH,）,PNH,不同时间尿样,含铁血黄素,Ham,试验,（,2,）蔗糖水溶血试验,离子浓度低，增强补体,与红细胞结合，膜,孔，,水进入,-,细胞破坏,原理：蔗糖溶液离子浓度低，经孵育可加强补体与,RBC,膜的结合，使,PNH,病人的,RBC,膜上形成小孔，随之蔗糖进入,RBC,而导致溶血。,PNH,阳性，巨贫、再障、,AIHA,、先天性球形红细胞增多症轻度溶血。筛选试验。,（,3,）,蛇毒因子溶血试验,眼镜蛇毒中提取的一种蛋白质，它能直接激活血清中的补体,C,3,，通过旁路激活补体，,PNH,红细胞破碎而引起溶血。特异性,PNH,试验。,流式细胞仪检测,CD55,和,CD59,PNH,时，红细胞、淋巴细胞、粒细胞和单核细胞的细胞膜上,CD55,和,CD59,表达下降。,分子生物学方法检测,GPI,锚连蛋白,PNH,时，,GPI,（,糖化肌醇磷脂）,锚连蛋白缺乏。,血浆游离,HB,检测 血红蛋白尿,血清结合珠蛋白检测：,血浆高铁血红素清蛋白检测：,含铁血黄素尿试验（,Rous,试验）：,血管外溶血,血清间接胆红素 增高,尿胆原增高,血管内外溶血,RBC,寿命测定：,血管内溶血,红细胞膜缺陷的检验,红细胞渗透脆性试验,RBC,孵育渗透性试验,脆性增高 遗传性球形红细胞增多症,脆性减低 海洋性贫血、缺铁性贫血,自身溶血试验及纠正试验,1,、,球形,RBC,增多症时，,溶血明显增加，加葡萄糖、,ATP,溶血明显纠正。,2,、,G-6-PD,缺乏症溶血增加，加葡萄糖、,ATP,溶血部分纠正。,3,、,PK,缺乏症加葡萄糖不能纠正。加入,ATP,能纠正。,血管内溶血,1,、疑,PNHHam,试验、蔗糖溶血试验、,Rous,试验、蛇毒溶血试验,2,、疑,AIHACoombs,（直接、间接）、泠凝集试验（泠凝集综合症阳性）、冷热双相溶血试验（,PCH,）,溶血性贫血思考题,溶贫（血管内或血管外）为什么引起高胆红素血症？,红细胞酶缺陷常用哪些实验？常见哪些疾病？,红细胞膜缺陷常用哪些实验？常见哪些疾病？,海因小体是如何形成的？,PNH,的实验室检查有哪些？最常用的试验？,AIHA,的实验室检查有哪些？最常用的试验？,检查红细胞表面不完全抗体首选哪种试验？,血管内、外溶血的化验结果有何不同？,概念：溶血性贫血 海因小体,血管内溶血 血管外溶血,PNH AIHA,1,、男,12,岁，自幼贫血，脾肋下,2cm,，,Hb80g/L,RBC,脆性试验增加，球形红细胞,25%,。,考虑为何种疾病？,此病人为何种溶血？（血管内或血管外），,需要进一步做何种检查？,2,、患者，女，,30,岁，头昏乏力，贫血貌，脾大肋下,2cm,中等硬度。实验室检查：,HBG70g/L,，,RBC2.2010,12,/L,，,WBC5.010,9,/L,，网织红细胞,10%,，,Coombs,试验阳性。,4,个月内无输血及特殊药物史，尿胆原强阳性，大便颜色加深，该患者应考虑为：,A.ABO,溶血病,B.,药物诱发性溶血性贫血,C.,温抗体型自身免疫性溶血性贫血,D.,蚕豆病,E.,遗传性球形红细胞增多症,常见病因及发病机制是：,A.,骨髓造血衰竭,B.,红细胞破坏增多,.,C.,造血物质缺乏,.,D.,造血物质需要增加,3,、,青年女性，脱发，四肢关节痛半年，肝、脾均于肋下,2,厘米，查,Hb60/L,RBC1.810,12,/L,，,WBC7.710,9,/L,，,plt15010,9,/L,，网织红细胞,12%,，骨髓示增生性贫血，酸化血清溶血实验（,），尿蛋白（,+,）。最可能的诊断是：,A.,再生障碍性贫血,B.,急性白血病,C.,自身免疫性溶血性贫血,D.,脾功能亢进,E.,阵发性睡眠性血红蛋白尿,.,。,需要进一步做何种检查确诊？,4,、女性，,37,岁，,1,年前诊断为再生障碍性贫血，经治疗好转。,2,个月来乏力，头晕加重，间,有,酱油色尿。查：血红蛋白,60,克,/L,，,RBC1.710,12,/L,，白细胞,410,9,/L,，血小板,6010,9,/L,，网织红细胞,84%,，骨髓增生活跃，细胞外铁阴性。,应首先考虑的疾病是：,A.,尿路结石,B.,病毒性肝炎,C,阵发性睡眠血红蛋白尿,D,自身免疫性溶血性贫血,E,珠蛋白生成障碍性贫血,应立即进行的检查是：,A.,尿隐血试验,B.,尿显微镜下检查,C,尿胆红素试验,D,尿含铁血黄素检查,E,尿中尿胆原定量,对本病有确诊意义的检查是：,A,Coombs,试验,B,蔗糖水溶血试验,C,Ham,试验,D,红细胞渗透脆性试验,E,红细胞形态,谢谢,