ICU患者的镇静与镇痛.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,中约有,70%的患者,存在焦虑，,50%的患者,经历烦躁不安。除了手术切口或伤口的疼痛刺激以外、,还与,ICU,的环境等因素有直接关系。,1,ICU,环境对患者的影响,活动受限，生活规律破坏、,生物钟紊乱,护理操作、监测设备、,持续声光的干扰,人工气道的建立及呼吸机的应用，,对患者刺激及影响较大,医生解释问题不当及,危重患者之间的相互影响,2,持续的高分解代谢状态，,病情加重甚至导致,MODS,出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理,应激反应加重,免疫功能降低,呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳,休息睡眠不足,不实施有效镇静镇痛的后果,疲劳、定向力模糊、易激惹,心率增快、血压升高，心肌耗氧增加,3,ICU,镇静、镇痛是指应用合适的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应激反应以及人机对抗等不良情况，减少并发症的发生，加速患者的康复。同时也有利于各种治疗和监测的实施。,ICU,镇静、镇痛的概念,4,ICU,的镇静,讨论内容,ICU,的镇痛,镇静镇痛并发症,5,由于没有一种药效监测,能,预防过度镇静,，所以只能,根据给药后的作用来判断镇静效果的好坏。,8,患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏,4级,患者入睡，对轻拍眉头或强声刺激反应迟钝,5级,患者清醒、但仅对指令有反应,3级,患者入睡，对刺激无任何反应,6级,患者清醒、合作、定向力正常、安静,2级,患者清醒、焦虑、激动或不安，或两者皆有,1级,Boyd o，et al Can J Anaesth.1993;40:1142-1147,Ramasay,镇静分级,9,镇静不足并发症,恐惧和焦虑感增强,产生不良记忆,不能耐受某些特殊治疗,治疗时间延长,相关并发症增多,10,镇静过度并发症,延长机械通气时间,增加住院时间,诊断/治疗/护理费用增加,掩盖病情变化,相关并发症增多,11,ICU,常用的镇静剂,地西泮（安定）,咪唑安定（力月西）,丙泊酚（静安）,镇静药物的选择,12,对呼吸和循环系统抑制轻微,不影响其他药物的生物降解,消除半衰期短，代谢产物无生物活性,起效快、不蓄积,镇静作用较强，镇静程度容易控制,理想的镇静药应具备的条件,镇静药物的选择,13,咪唑安定,优点：,在,ICU,中可有效镇静,对血压影响较小,对不愉快经验的顺行性遗忘,14,咪唑安定,缺点：,镇静蓄积，导致苏醒延迟,延迟脱机和拔管,15,竞争性抑制咪唑安定与受体结合,特异性拮抗药,-,氟吗泽尼,36,s,自动睁眼,65s,完全清醒,拮抗效应持续,90,120min,有在再镇静的可能,静注氟吗泽尼,0.2,1mg,16,丙泊酚,优点：,在,ICU,中可有效镇静,易于短期调整,较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静,较咪唑安定者更快脱离呼吸机,适用于范围更广的机械通气患者，例如颅脑外伤者、心脏手术康复者,17,丙泊酚,缺点：,对肝脏的影响问题,脂肪代谢的问题,对心血管的影响：血压下降，心肌血液灌注下降,18,安定,为苯二氮类的典型代表药物，也是目前临床常用的镇静药,治疗指数高，对呼吸影响小，安全范围大,对肝药酶无诱导作用，不影响其他药物代谢,依赖性戒断症状较轻,19,镇静药物目前多倾向于持续给予,可,避免血药浓度的峰值和谷值，,减少由于血药浓度的变化引起的血流动力学的波动,输入速度稳定,缺点,可能导致药物蓄积,优点,20,具体方法为，,先,静脉注射负荷量,，然后,给予维持量,以使患者保持一个理想的镇静程度。,应用镇静药时应考虑个体的差异，,并根据患者的年龄、病情变化、镇静程度和机械通气情况调整镇静药的用量，直至取得满意的效果。,21,但对已经处于麻醉、镇静或昏迷状态的患者,慎用负荷量。,对低血容量、正在采取低温治疗或正使用血管收缩剂的患者，,负荷量应减少或不用，维持量也应适当减少。,22,较长时间持续用药(48,h)，,患者有时会出现,耐药现象，,表现为对外界刺激敏感度增强、呼吸及循环状态不稳等现象。为获得同样的镇静效果，,必须适当加大药物的剂量。,23,ICU,的镇静,讨论内容,ICU,的镇痛,镇静镇痛并发症,24,ICU,镇痛主要应用阿片类药物，如吗啡、芬太尼、哌替啶等，,通过作用于中枢神经的阿片受体而发挥作用。,此类药物具有起效迅速、效果好、,短期使用不会产生药物依赖等优点。,ICU的镇痛,25,咪唑安定,+,阿片类药物,有协同的镇静作用,镇痛作用明显加强,停药后苏醒更快,合用后药物剂量比单用要减少,75%,以上,26,一般应用,WHO,颁布的疼痛评估标尺来判定患者的镇痛情况。该尺长10,cm,，不同的位置表示不同的疼痛程度，根据患者的指定来确定疼痛的状况和治疗效果。,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无,痛,轻度,中度,重度,极重度,最严重,镇痛程度评估,27,ICU,的镇静,讨论内容,ICU,的镇痛,镇静镇痛并发症,28,最常见的并发症为低血压，,在给予患者,负荷剂量,的镇静镇痛药后，约90%的患者都有不同程度的血压降低。收缩压一般下降20。,低血压发作时间短暂，,一般不需处理即可很快恢复，只有少数患者需补充液体或应用升压药。,心血管并发症,镇静镇痛的并发症,29,深度镇静的患者，,呼吸道的纤毛运动消失，肺分泌物不能排出，从而增加呼吸道阻塞和肺部感染的机会。同时，过深镇静时间较长或肌松药用量过大，还有可能使患者的,呼吸肌萎缩，,造成,机械通气撤离困难,。,呼吸,并发症,30,较长时间的应用镇静镇痛药，一旦停用部分患者会,出现戒断症状。,表现为无法沟通、兴奋、幻觉、焦虑、激动、失眠、心动过速，甚至谵妄或精神错乱等。,戒断综合征,31,镇静镇痛剂具有提高对刺激的耐受性，,保护重要脏器，防止人机对抗等作用,对镇静效果不好者可以,联合用药,用药期间应注意防止包括,戒断综合征,在内的各种并发症的发生,结 论,32,谢谢,33,