yt心脏检查(视触叩听)final.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,心脏检查,江门市五邑中,医院,心,病,科,于 涛,2,概述,患者多取,仰,卧位,，医师多位于患者,右侧,，也可坐位，必要时需多个体位,对比检查,。,一、视诊,二、触诊,三、叩诊,四、听诊,3,一、视诊,内容及方法,（一）胸廓畸形,（心前区隆起或塌陷）,（二）心前区,异常,搏动,（三）心尖搏动,位置及范围,(,四,),检查方法,4,（一）胸廓畸形,心前区隆起,胸骨下段与胸骨左缘,3,、,4,、,5,肋间隆起，常见于右心室肥大。,胸骨右缘第,2,肋间及其附近局部隆起，见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张，常伴有收缩期搏动。,5,右心室位置,6,9,（,二,）心前区搏动,1.,胸骨左缘第,3-4,肋间搏动,常见右心室肥大,2.,剑突下搏动,右室肥大：深吸气搏动增强、吸气时搏动冲击,指尖,。,腹主动脉搏动：深吸气搏动减弱，吸气时搏动冲击,掌面,。,3.,心底部异常搏动,胸骨左缘第,2,肋间：肺动脉扩张、肺动脉高压,胸骨右缘第,2,肋间：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张,10,（,三,）心尖搏动,正常心尖搏动,形成机制：心尖搏动主要是由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击心前胸壁时相应部位而形成。,位置：,位于第,5,肋间，左锁骨中线内,0.5-1.0cm,范围：,搏动范围以直径计算为,2.0-2.5cm,11,1.,心尖搏动移位,12,左心室增大,心尖搏动左下移位,右心室增大,心尖搏动左上移位,13,14,后前位胸片可见肺动脉段明显突出或其高度3mm。心尖上翘提示右心室肥大。,15,2.,心尖搏动强度与范围的变化,心尖搏动增强,运动、激动、发热、贫血、甲亢、左室肥大,心尖搏动减弱,扩心病、,AMI,、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、胸腔积液、气胸（心脏搏动减弱、心脏与前胸壁距离增加、肺的原因）,16,3.,负性心尖搏动（心尖部胸壁搏动内陷）,粘连性心包炎,重度右心室肥大所致心脏顺钟转位，而使左心室向后移位。,17,（,四,）,视诊方法,体位,检查者右侧；,被检查者仰卧位（或坐位,）,正确暴露胸部，上肢及以下，下至中上腹，两侧至腋中线。,侧视,站立弯腰、低头；视线与胸廓平行,心前区有无异常隆起或塌陷；有无异常搏动。,俯视,坐位观察心前区及心尖区,心尖区搏动位置及范围；胸廓塌陷,18,二、触诊,（一）心尖搏动与心前区搏动,（二）震颤,（三）心包摩擦感,19,二、触诊,基本手法：检查者先用,右手全手掌,开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到,手掌尺侧（小鱼际,），或,示指、中指及环指指腹,并拢同时触诊，必要时也可,单指指腹,触诊。,20,（一）心尖搏动与心前区搏动,1.,触诊（,手掌,-,示,指、中指及环指指腹,）可以确定,心尖搏动,的位置,2.,触诊还可以判断心尖或心前区的,抬举样搏动,。,心尖区抬举样搏动,定义：心尖区徐缓的、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至,S2,开始，与此同时心尖搏动范围也增大，为,左心室肥厚的体征,。,胸骨左下缘收缩期,抬举样搏动,是右心室肥厚的可靠指征。,3.,对视诊发现的心前区,其他异常搏动,也可用触诊进行确定。,4.,对于复杂的心律失常，触诊,结合听诊确定,S1,、,S2,、收缩期、舒张期。,21,（二）震颤（,thrill,）,概念：震颤是指用手触诊时,手掌（小鱼际）,或手指指腹感到的一种细小振动，又称猫喘。,产生机制：与心杂音相同，是由于血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成的瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。,部位（瓣膜、大血管或间隔缺损）,时相（收缩期、舒张期、双期：连续性）,临床意义,22,心前区震颤的临床意义,23,（三）心包摩擦感,方法：,手掌,-,小鱼际,部位：心前区，以,胸骨左缘第,3,、,4,肋间,触及明显,时相：多呈,收缩期,粗糙磨擦感。,影响因素：,前倾体位和呼气末,（使心脏靠近胸壁）,产生机制：急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，脏层与壁层新报摩擦产生的震动传导至胸壁所致。随着渗出液的增多，两层分离，磨擦感消失。,24,三、叩诊,目的,:,确定心界大小及其形状。,心浊音界,相对：心脏左右被肺脏遮盖的心脏界限。,绝对：不被肺脏遮盖的心脏部分的纯心脏界限。,意义：,通常心脏相对浊音界反映心脏的实际大小。,例外：早期,RV,肥大时，相对浊音界可能改变不多，而绝对浊音界则增大。,心包积液较多时，绝对与相对浊音界较为接近。,25,内容,(,一,),叩诊方法,(,二,),叩诊顺序,(,三,),正常心浊音界,(,四,),心浊音界各部的组成,(,五,),心浊音界改变及其临床意义,26,(,一,),叩诊方法,1.,间接叩诊法,2.,一般取平卧位,3.,要点：,板指平置于心前区拟叩诊的部位,以右手中指借右腕关节活动均匀叩击板指,并且由外向内逐渐移动板指,以听到声音由清变浊来确定心浊音界。,右侧同样方法叩诊，但由于有肝脏的影响，叩击力量应重。,27,(,二,),叩诊顺序,先叩左界，后叩右界。,左侧：在心尖搏动外,2-3cm,处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第,2,肋间。,右侧：先叩出肝上界，然后在其上一肋间由外向内，逐个肋间向上叩诊，直至第,2,肋间。,对叩诊得到的浊音界逐一做出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。,28,(,三,),正常心浊音界,正常心脏浊音界自第,2,肋间向外逐渐形成一外凸弧形，直至第,5,肋间。,右界几乎与胸骨右缘一致。,29,(,四,),心浊音界各部的组成,左界第,2,肋间处：肺动脉段；第,3,肋间处为左心耳；第,4,、,5,肋间处为左心室。其中血管与心脏左心交接处向内凹陷，为心腰。,右界第,2,肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第,3,肋间以下为右心房。,30,(,五,),心浊音界改变及其临床意义,31,左心室向左下扩大，心腰加深，心浊音界呈靴型，称为主动脉型心脏,aortic regurgitation,volume overload,32,左心房增大：胸骨左缘第,3,肋间心界增大，心腰消失；左心房增大合并肺动脉段扩大：第二、三肋间处扩大，心腰饱满及膨出，心浊音界呈梨型心。常见于风湿性心脏病、二尖瓣狭窄,33,胸骨右缘第,1.2,肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动。见于升主动脉瘤,心包积液,34,四、听诊,听诊时，患者多取坐位或卧位。,二尖瓣狭窄，取,左侧卧位,主动脉瓣关闭不全，取,坐位且上半身前倾,。,钟型体件轻放在胸前皮肤，适合听低音调声音，如二尖瓣舒张期隆隆样杂音；膜型体件需紧贴皮肤，能滤过部分低音调声音而适合听高音调声音，如主动脉瓣舒张期叹气样杂音。,35,四、听诊,(,一,),心脏瓣膜听诊区,(,二,),听诊顺序,(,三,),听诊内容,1.,心率,2.,心律,3.,心音,4.,额外心音,5.,杂音,6.,心包摩檫音,36,(,一,),心脏瓣膜听诊区,定义：心脏各瓣膜开放与关闭时，所产生的声音传导至体表最易听清的部位。与解剖部位不完全一致。,二尖瓣区：心尖搏动最强点。,肺动脉瓣区：在胸骨左缘第,2,肋间,主动脉瓣区：在胸骨右缘第,2,肋问,主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第,3,肋间,三尖瓣区：在胸骨体下端左或右缘，第,4,、,5,肋间,37,(,二,),听诊顺序,从心尖部开始，按逆时针顺序进行,心尖部 肺动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区,倒“,8,”,字,心底到心尖顺序,38,(,三,),听诊内容,1.心率,2.心律,3.心音,4.心音的改变及其临床意义,5.额外心音,6.杂音,7.心包摩檫音,39,1.,心率,正常成人,60-100bpm,。老年人偏慢，女性稍快，儿童较快，,100bpm,，婴幼儿,150bpm,。,心动过缓：,A2,，成年人,P2=A2,，老年人,P2 A2,第二心音增强,高血压时，主动脉压增高，主动脉瓣关闭有力，振动大，,A2,亢进。,肺动脉压力增高，,P2,亢进。,第二心音减弱,低血压、主瓣、肺瓣狭窄时，循环阻力降低，瓣膜关闭无力。,53,4.,心音的改变及其临床意义,（,2,）心音性质改变,单音律：心肌严重病变时，,S1,失去原有性质且明显减弱，,S2,也减弱，二者及其相似。,钟摆律：大面积心肌梗死时，此时心率增快，收缩期和舒张期时限几乎相等，听诊类似钟摆声。,54,4.,心音的改变及其临床意义,（,3,）心音分裂,定义：二尖瓣关闭早于三尖瓣关闭,0.02-0.03s,，主动脉瓣早于肺动脉瓣,0.03s,，人耳不能分辨。当,S1,和,S2,的两个主要成分之间的间距延长时，听诊可闻及心音分裂的,2,个音。,1,）第一心音分裂,CRBBB,时电活动延迟、肺动脉高压时机械活动延迟，使得,RV,开始收缩的时间晚于,LV,，三尖瓣延迟关闭，,S1,的两个成分相距,0.03s,以上。,55,4.,心音的改变及其临床意义,（,3,）心音分裂,2,）第二心音分裂,生理分裂：,吸气末,时，由于右心回心血量增加，,RV,排血时间延迟，肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣。,通常分裂：最常见，受呼吸影响,RV,排血时间延长：,MS,伴肺动脉高压,LV,射血时间缩短，使主动脉瓣关闭时间提前（如,MR,）,56,4.,心音的改变及其临床意义,（,3,）心音分裂,2,）第二心音分裂,固定分裂：,S2,分裂不受呼吸影响，见于,ASD,，缺损的存在抵消了呼吸对血流的影响。,反常分裂：主瓣关闭迟于肺瓣关闭，吸气时分裂变窄，呼吸时变宽。见于,CLBBB,。,57,5.,额外心音,extra cardiac sound,是指在第一、第二心音之外听到的附加心音，不同于心脏杂音。,多数,为病理性。,大部分,出现在第二心音之后，即舒张期，与原有的第一、第二心音构成三音律（,triple rhythm,），如奔马律、开瓣音、心包叩击音。,也可出现,在第一心音之后即收缩期，如收缩期喷射音。,少数可出现,2,个附加音，构成四音律（,quadruple rhythm,）,Extra-ordinary,：,extraordinary,58,5.,额外心音,（舒张期,4,、收缩期,2,、人工,2,）,（,1,）舒张期额外心音,1,）奔马律,2,）开瓣音,3,）心包叩击音,4,）肿瘤扑落音,（,2,）收缩期额外心音,1,）收缩早期喷射音（收缩早期额外心音）,2,）收缩中晚期喀喇音（收缩中晚期额外心音）,（,3,）医源性额外心音：人工瓣膜音；人工起搏音,59,1,）奔马律,概念：由出现在,S2,之后的病理性,S3,或,S4,，与原有的,S1,、,S2,组成的节律，在心率增快时，极似马奔跑时的蹄声故称奔马律。,临床意义：奔马律是,心肌严重损害,的体征。,种类：按出现时间的早晚，可分为早期、晚期和重叠奔马律。,60,1,）奔马律,舒张早期奔马律（,心室振动,）,是病理性第三心音,常伴心率增快，,S,2,S,3,与,S,1,S,2,间距相仿,听诊特点：音调较低、强度较弱。,与生理性第三心音的区别：后者见于健康人，心率不快时易听到，,S,2,S,3,短于,S,1,S,2,。,机制：由于心肌张力减低及顺应性减低，舒张时，血液充盈引起,室壁振动,。,见于：急性心肌梗死,61,1,）奔马律,舒张晚期奔马律（心房加强收缩的振动音）,发生于第四心音出现的时间，是增强的第四心音。,听诊特点：音调较低，强度较弱，距,S2,较远，比较接近,S1,，心尖区稍内侧最响。,机制：,LVEDP,增高，心房为克服,LVEDP,而加强收缩所,产生的异常心房音,。,见于高心病、肥厚性心肌病。,62,1,）奔马律,重叠型奔马律（中期奔马律）,舒张早期和晚期奔马律在,快速性,心率时，在舒张中期,重叠,。,当心率,较慢,时，二者可,无重叠,，则听到,4,个心音，称为舒张期四音律。,临床意义：常见于心肌病心衰竭,63,2,）开瓣音,机制：在,MS,而瓣膜尚柔软时，舒张早期血液自高压力的左房迅速流入左室，导致弹性尚好的二尖瓣迅速开放后又突然停止，使,瓣叶振动,引起的拍击样声音。,听诊特点：音调高、历时短促而响亮、清脆，呈拍击样，在心尖内侧较清楚。,64,3,）心包叩击音,见于缩窄性心包炎，心包增厚，心室在舒张过程中，被迫停止，导致室壁振动。,在,S2,后约,0.1s,，较响的短促的额外心音，在胸骨左缘最易闻及。,65,4,）肿瘤扑落音,产生机制：粘液瘤在舒张期随血流进入左室，撞碰室壁和瓣膜，以及瘤蒂柄突然紧张产生振动。,听诊特点：在心尖部及胸骨左缘,3,、,4,肋间最响，在,S,2,后，较开瓣音出现晚，与开瓣音相似，但音调较低，不及开瓣音响，常随体位改变而变化。,66,67,（,2,）收缩期额外心音,1,）收缩早期喷射音（收缩早期额外心音：收缩早期喀喇音）,听诊特点：高调而清脆，紧接于,S1,后,0.05-0.07s,，在心底部最清楚。肺动脉喷射音在肺动脉瓣区最响，见于肺动脉高压；主动脉喷射音在主动脉瓣区最响，见于高血压。,机制：动脉壁振动、半月瓣用力开启、瓣叶开启时突然受限产生的振动。,68,（,2,）收缩期额外心音,2,）收缩中晚期喀喇音（收缩中晚期额外心音）,听诊特点：高调、短促、清脆，如关门落锁之,Ka Ta,声。出现在,S1,后,机制：多由二尖瓣在收缩中晚期脱入左房，瓣叶及其腱索的振动引起。,分期：,S1,后,0.08s,为收缩中期喀喇音；,0.08s,以上为收缩晚期喀喇音。,69,（,3,）医源性额外心音,1,）人工瓣膜音,金属瓣,生物瓣,2,）人工起搏音,70,6.,心脏杂音,定义：除心音、额外心音外，在心脏收缩或舒张过程中的异常声音。,（,1,）杂音产生的机制,（,2,）杂音的特性与听诊要点,（,3,）杂音的临床意义,71,（,1,）杂音产生的机制,正常血流呈层流。,异常：各种原因（如血流加速、异常通道、管径异常）使层流转变为,湍流或漩涡,而冲击 心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之,振动,而在相应部位产生杂音。,72,湍流,73,（,2,）杂音的特性与听诊要点,1,）最响部位和传导方向,2),心动周期中的时期,3,）性质,4,）强度与形态,5,）体位、呼吸和运动对杂音的影响,74,（,2,）杂音的特性与听诊要点,1,）最响部位和传导方向,最响部位,：一般说来，杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相应的瓣膜。如心尖区最响提示二尖瓣病变。如在胸骨左缘第,3,、,4,肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音，考虑,VSD,。,75,（,2,）杂音的特性与听诊要点,1,）最响部位和传导方向,传导方向,有一定规律,MR,的杂音多向左腋下传导,AS,的杂音向颈部传导，,MS,的隆隆样杂音则局限于心尖部。,如何判断杂音的传导来源,原理：杂音传导得越远，则其声音将变得越弱，但性质保持不变。,可将听诊器从听诊,1,区逐渐移向,2,区，若杂音逐渐减弱，只在,1,区最响，则说明,1,区有病变，,2,区的杂音为传导而来的；若杂音先逐渐减弱，而移近,2,区时，杂音有增强且性质不同，应考虑,2,个部位具有病变。,76,（,2,）杂音的特性与听诊要点,2),心动周期中的时期,不同的时期,收缩期杂音,(SM),：在收缩期出现,舒张期杂音,(DM),：在舒张期出现,连续性杂音,(CM),：从收缩持续到舒张期,同一时期（收缩期、舒张期）不同时间,早期、中期、晚期、全期杂音,不同时期杂音的临床意义,舒张期杂音、连续性杂音均为器质性杂音,收缩期杂音可能器质性或功能性,77,78,（,2,）杂音的特性与听诊要点,3,）性质,形容音调用柔和、粗糙；形容音色用：吹风样、隆隆样等。,心尖区隆隆样杂音：,MS,心尖区粗糙的吹风样杂音：,MR,心尖区柔和的吹风样杂音：功能性杂音,主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音：,AR.,79,（,2,）杂音的特性与听诊要点,4,）强度与形态,SM,的强度用,Levine 6,级分级法。,DM,的强度也参照,Levine 6,级分级法，也有人分为轻、中、重度三级的。,记录方法：,6,为分母，级别为分子。如响度为,5,级的记录为,5/6,级杂音。,80,（,2,）杂音的特性与听诊要点,4,）强度与形态,81,（,2,）杂音的特性与听诊要点,4,）强度与形态,杂音形态：是指在心动周期中杂音强度的变化规律，用心音图记录，构成一定的形态。,82,83,（,2,）杂音的特性与听诊要点,5,）体位、呼吸和运动对杂音的影响,体 位：,左侧卧位：可使,MS,的舒张期杂音更明显,坐位前倾：可使,AR,的舒张期杂音更明显,仰卧位：可使,MR,、,TR,和,PR,的杂音更明显,从卧位或下蹲位迅速站立，使瞬间回心血量减少，可使,MR,、,TR,以及,PS,和,PR,的杂音减轻，,但,HOCM,的杂音增强。,84,（,2,）杂音的特性与听诊要点,5,）体位、呼吸和运动对杂音的影响,呼吸,深吸气时，回心血量增加和,RV,排血量增加，从而使与右心相关的杂音增强，如,TR,、,TS,、,PR,、,PS,。,Valsalva,动作时，回心血量减少，杂音一般都减轻，但,HOCM,增强。,85,V,alsalva,动作,深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作。,呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态，进而达到诊疗目的的一种临床生理试验。因其由意大利解剖学家,Antonio Maria Valsalva,于,1704,年提出而命名。,Valsalva Maneuver,Definition,The Valsalva maneuver is performed by attempting to forcibly exhale while keeping the mouth and nose closed.It is used as a diagnostic tool to evaluate the condition of the heart and is sometimes done as a treatment to correct abnormal heart rhythms or relieve chest pain.,86,（,2,）杂音的特性与听诊要点,5,）体位、呼吸和运动对杂音的影响,运动：使心率加快，心搏增强，也使杂音增强。,87,（,3,）杂音的临床意义,有杂音不一定有心脏病，有心脏病也可无杂音。,分类：,根据有无器质性病变：,器质性杂音、功能性杂音,根据临床意义：,病理性杂音、生理性杂音,88,89,（,3,）杂音的临床意义,1,）收缩期杂音,二尖瓣区,功能性：,常见于发热、轻中度贫血、甲亢等。性质柔和、吹风样、强度,1-2/6,级、时限短、较局限。,具有心脏病理意义的功能性杂音见于,LV,增大引起的二尖瓣,相对关闭不全,。,器质性：,见于,二尖瓣关闭不全,，性质粗糙、吹风样、高调、强度,3,/6,级、持续时间长、可占全收缩期、并向左腋下传导。,90,（,3,）杂音的临床意义,1,）收缩期杂音,主动脉瓣区,功能性：见于升主动脉扩张。杂音性质柔和，常有,A2,亢进,器质性：见于主动脉瓣狭窄。杂音呈典型的喷射样收缩中期杂音，响亮而粗糙、递增递减型，向颈部传导，常伴有震颤，且,A2,减弱。,91,（,3,）杂音的临床意义,1,）收缩期杂音,肺动脉瓣区,功能性：,生理性杂音多见于青少年及儿童，特点：柔和、吹风样、强度,1-2/6,级，时限短；,病理下的功能性杂音，如肺动脉扩张产生的肺动脉瓣相对性狭窄，听诊特点与生理性类似，但较响，见于,MS,。,器质性：见于,PS,，杂音呈典型的收缩中期杂音，喷射性、粗糙、强度,3,/6,级，常伴有震颤及,P2,减弱。,92,（,3,）杂音的临床意义,1,）收缩期杂音,三尖瓣区,功能性：多见于右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全。特点：吹风样、柔和、吸气时增强，,3/6,级以下，心腔缩小时减弱。,器质性：极少见,93,（,3,）杂音的临床意义,1,）收缩期杂音,其他部位,3,6,级以上 伴有震颤者，见于室间隔缺损、室间隔穿孔,94,（,3,）杂音的临床意义,2,）舒张期杂音,二尖瓣区,：,功能性：主要见于中重度,AR,，导致,LV,舒张期容量负荷过高，使二尖瓣处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生的杂音，称为,Austin Flint,杂音。,器质性：风湿性,MS,。特点：心尖部,S1,亢进，局限于心尖区的舒张中晚期低调、隆隆样、递增性杂音，平卧或左侧卧位易闻及，常伴有震颤,。,95,96,（,3,）杂音的临床意义,2,）舒张期杂音,主动脉瓣区,功能性：无,器质性：见于,AR,。特点：舒张早期开始的递减型柔和叹气样，常向胸骨左缘及心尖传导，于第二听诊区、前倾坐位、深呼气后暂停呼吸最清楚。,97,（,3,）杂音的临床意义,2,）舒张期杂音,肺动脉区,功能性：多由于肺动脉扩张所导致相对性关闭不全所致的功能性杂音。特点：柔和、较局限、呈舒张期递减型、吹风样，于吸气末增强，常合并,P2,亢进，称为,Graham Steell,杂音。常见于,MS,伴明显肺动脉高压。,器质性：器质性病变引起的极少。,98,（,3,）杂音的临床意义,2,）舒张期杂音,三尖瓣区,局限于胸骨左缘第,4/5,肋间，低调隆隆样，深吸气末杂音增强，见于,TS,，极少见。,99,（,3,）杂音的临床意义,2,）连续性杂音,常见于,PDA,。在胸骨左缘第,2,肋间稍外侧闻及，特点：粗糙、响亮类似机器转动样，持续整个收缩期和舒张期，不中断，掩盖,S2,，伴有震颤。,100,THE END,