ICU镇静的合理实施.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,目 录,ICU,镇静的现状及存在的问题,程序化镇静及实施,ICU,程序化镇静方案示例,ICU,镇静的常用药物,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002,美国指南,：,镇静是,ICU,治疗最基本的环节,中国指南,：,镇痛与镇静应作为,ICU,病人的常规治疗,中国实用外科杂志，,2006,；,26:893.,镇静镇痛指南推荐,3,程序化镇静现状还不乐观,一些欧美教学医院，,ICU,医师给予机械通气患者,“,以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂的,程序化镇静治疗,比例仅为,20,40,中国,31,家三级甲等教学医院,ICU,调查显示，程序化镇静比例更低，仅为,14.7,，而且有,37.4,的患者未给予任何镇静、镇痛治疗,镇静观念仍然不足,J Crit Care,2010;25:451,Kaolan L,Crit Care.2000;4(Supply1):S110.,患者百分数,5,镇静不当的比例较高,J Crit Care,2010;25:451,Crit Care Med.2009;37(12):3031-9.,过度镇静,54%,镇静不足,15.4%,患者百分数,强调,“,适度,”,的概念,适度治疗使患者处于,“,休眠,”,状态；降低代谢和氧需氧耗，减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间,ICU,综合治疗的基础，不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，导致躁动，延缓疾病的恢复,没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（,PTSD,）,ICU,患者镇静镇痛治疗的要求,安全和舒适,遗忘效应,程序化镇静满足要求,强调,“,适度,”,的概念,适度治疗使患者处于,“,休眠,”,状态；降低代谢和氧需氧耗，减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间,强调,“,适度,”,的概念,强调,“,适度,”,的概念,强调,“,适度,”,的概念,适度治疗使患者处于,“,休眠,”,状态；降低代谢和氧需氧耗，减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间,强调,“,适度,”,的概念,9,不合理镇静危害大,镇静不足,:,焦虑、躁动，增加护理工作量,意外翻动、意外拔管,创伤后应激综合征,人机对抗,通气/血流不匹配,镇静过度:,抑制胃肠蠕动和心血管系统,中心静脉压降低,撤药综合征,机械通气时间延长,瞻妄,睡眠障碍,耐药、成瘾,血压升高、心率增快、耗氧量增加,10,程序化镇静的意义,Crit Care Med.1999;27(12):2609-15.,缩短,MV,时间、,ICU,留治时间和总住院天数,11,程序化镇静的实施,定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：,Crit Care Med.2006;34-374,镇静方案设计,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,程序化镇静方案的设计原则,人力资源,多学科协作与实施（医生、护士和和药剂师）,镇静目标,设定可以经常重新评估的治疗目的和特殊目标,镇静评估,应用正确疼痛、躁动和镇静评分系统进行监测,镇静安全,-,每日唤醒,预防过度镇静，并且控制疼痛和躁动,镇静剂选择,基于重要的患者特征和证据来选择药物,Crit Care Med.1999;27:2609.,程序化镇静方案设计要素,镇静方案设计的关键,个体化评估,镇静方案设计的基础,镇 痛,镇静方案设计的终点,镇静镇痛目标设定,镇静,/,镇痛目标设定,恰当的镇静目标,主要根据病人急性疾病过程以及所需要的支持治疗干预措施而设定,通常的镇静目标：,病人安静、易被唤醒、并保持正常的睡眠,觉醒周期，但为保证,MV,的顺利实施，需深度镇静,所期望的镇静目标：,应在开始实施镇静时确定，并且常规根据病人临床情况的变化进行调整,摘自美国指南,15,镇静,/,镇痛目标设定,镇静目标,:,Ramsay,s,评分：,3-4,级,(,高呼吸机支持条件,5-6,级）,镇痛目标,:,NRS,：,6,强镇痛,(,芬太尼,0.05-0.1mg/h),3-5,中度镇痛,(,芬太尼,0.03-0.0.05mg/h),5,级超过,6,小时需停药,（,2,）所有患者在停药之前最好将,Ramsay,评分调至,2,级水平,现有,客观,镇静评分系统,脑电双频指数（,BIS,）,有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具,心率变异系数,食道下段收缩性,25,BIS,概念,6585,：患者处睡眠状态,4065,：处于全麻状态,40,：大脑皮层处于抑制状态,定义：,一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围,0,（完全无脑电活动）,100,（清醒状态）,脑电双频指数检测,-BIS,BIS,显示界面,BIS,指数趋势图,90,实时脑电图,爆发性抑制比,肌电图,脑电信号质量指数,BIS,指数,Alkire Mike.,Quantitative EEG Correlations with Brain Glucose Metabolic Rate during Anesthesia in Volunteers.,Anesthesiology,1998;89(2):323-333.,34,95,62,66,BIS,与,Ramsay,评分有良好（一定）的相关性,大脑实际代谢状态与,BIS,非常,吻合,应用异丙酚镇静能够良好地控制,BIS,BIS,镇静评分应用注意事项,个体化选择评分方法,主客观评分相结合并注意频次,镇静评分是手段不是目的，镇静在镇静较浅时，主观评 价重复性更好，,在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指 标有助于病人镇静程度的判断,Crit Care Med.2006;34(2):556-7.Crit Care Med.2006;34:2264.,30,程序化镇静的实施,镇静方案设计,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,每日唤醒的方法,每日定时暂时停止所有镇静药物输注,直至患者清醒并能正确回答至少,34,个简单问题,或者逐渐表现出不适或躁动,重新以原镇静剂量的,0.5,倍开始给药并滴定至目标镇静水平（,Ramsay,评分,34,分）,待脱机条件成熟后停止镇静,2000,年由,Kress,提出,Kress JP,et al.N Engl J Med,2000,342(20):1471-7,每日唤醒指南推荐,2002,年美国镇痛镇静指南推荐,：,调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或,每日中断镇静治疗,使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（,A,级）,2006,年国内镇痛镇静指南推荐：,对接受镇静治疗的患者，应提倡实施,每日唤醒,制度（,A,级）,N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477,每日唤醒的意义,降低,MV,时间、,ICU,留治时间和住院时间,34,每日唤醒时需观察的指标,基本观察指标,病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征（心,率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）,特别关注指标,（,1,）呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况,（,2,）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系,Harvey.Am J Crit Care,1996;5(1):7-16,Hooper VD,etal.Crit Care Nurs Clin North Am,1997,9(3):395-410,每日唤醒的缺点,可引起应激和躁动,可引起人机不协调、高血压、心率增快等,可引起病人自行拔除气管插管，动静脉插管或,其他装置（非计划性拔管）,哮喘持续状态,严重,ARDS,酒精戒断,高血压危象或心肌缺血、心肌梗塞急性期等,风 险,禁忌症,王艺萍、康焰，华西医学,2007,，,22,（,3,）：,614,6,36,程序化镇静的实施,镇静方案设计,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,镇静镇痛的撤离,目 的,：防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生,方 法,：镇静或镇痛药：,每日按,10%25%,剂量递减,指南推荐,：大剂量或大约超过,7,天持续应用阿片类镇痛药、苯,二氮卓类药物以及丙泊酚治疗后，应考虑,撤药后,戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给,药剂量以防止发生戒断症状（,B,级）,目 录,ICU,镇静的现状及存在的问题,程序化镇静及实施,ICU,程序化镇静方案示例,ICU,镇静的,常用,药物,内科疾病患者,外科术后患者,咪达唑仑,50mg,芬太尼,0.2-0.3mg,加生理盐水至,50ml,咪达唑仑,50mg,芬太尼,0.3-0.5mg,加生理盐水至,50ml,ICU,程序化镇静流程,根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在,Ramsay3-4,级。同时评价镇痛需求,镇静目标及药物配制,ICU,程序化镇静流程示例,维持量,:,按,3-5ml/h,的维持量持续静脉滴注,老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量,负荷量,:,每,2,5min,缓慢推注,2ml,，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平,负荷量和维持量,目 录,ICU,镇静的现状及存在的问题,程序化镇静及实施,ICU,程序化镇静方案示例,ICU,镇静的,常用,药物,几种镇静药的药理学,镇静药,负荷剂量后的起效时间,综合的半衰期,代谢途径,活性代谢产物,安定,2-5 min,20-120 hr,去甲基化和,羟基化,有,(,延迟效应,),异丙酚,1-2 min,26-32 hr,氧化,无,咪唑安定,2-5 min,3-11 hr,氧化,有,(,延迟效应，特别是肾衰竭者,),劳拉西泮,5-20 min,8-15 hr,葡萄糖醛酸化,无,氟哌啶醇,3-20 min,18-54 hr,氧化,有,(EPS),c,几种镇静药的药理学,镇静药,特殊副作用,间歇,i.v.Dose,a,注射剂量范围（常用）,安定,静脉炎,0.03-0.1 mg/kg,q 0.5-6 hr,-,异丙酚,高脂血症、,注射部位疼痛,-,0.3-4,mg/kg/hr,咪唑安定,0.02-0.08,mg/kg,q 0.5-2 hr,0.04-0.20,mg/kg/hr,劳拉西泮,高剂量时溶剂有关的酸中毒和,肾衰竭,0.02-0.06 mg/kg,q 2-6 hr,0.01-0.10,mg/kg/hr,氟哌啶醇,QT,间期延长,0.03-0.15 mg/kg,q 0.5-6 hr,0.04-0.15,mg/kg/hr,几种镇静药的药理学,镇静药,特殊副作用,间歇,i.v.Dose,a,注射剂量范围（常用）,安定,静脉炎,0.03-0.1 mg/kg,q 0.5-6 hr,-,异丙酚,高脂血症、,注射部位疼痛,-,0.3-4,mg/kg/hr,咪唑安定,0.02-0.08,mg/kg,q 0.5-2 hr,0.04-0.20,mg/kg/hr,劳拉西泮,高剂量时溶剂有关的酸中毒和,肾衰竭,0.02-0.06 mg/kg,q 2-6 hr,0.01-0.10,mg/kg/hr,氟哌啶醇,QT,间期延长,0.03-0.15 mg/kg,q 0.5-6 hr,0.04-0.15,mg/kg/hr,右旋美托咪啶,是选择性更强的,-2,激动剂，具有,镇静、镇痛、抗焦虑，,1999,年,FDA,批准应用于,ICU,机械通气短期（,24,小时）的,镇静和镇痛；,2008,年,FDA,批准应用非气管插管病人和其他治疗之前和或期间的镇静。,右旋美托咪啶对呼吸无明显抑制作用，半衰期短，能够被快速唤醒。,瑞芬太尼,起效快，代谢快，可用于各种类型的成年危重病 人。可以显著减少撤机和拔管时间，没有明显的过度镇静和 脑功能异常。研究,认为瑞芬太尼可用,ICU,患者的镇痛和镇静,患者,自控镇静,（,PCS,）有望用于机械通气者,中国医学论坛报：,2010-11-18,小结,镇静治疗是,ICU,救治危重症患者综合方案的组成部分,是,ICU,重要救治技术之一。,两个,指南,对,ICU,的合理镇静应用将起到指导和规范的作用。,