全脑缺血与脑复苏.ppt

脑缺血性损伤与脑复苏,急诊科 陈健辉,一、脑血供的特点,1、脑细胞代谢丰富，能量储备少,心脏骤停发生后约15S内氧耗竭而意识丧失，紧接着葡萄糖和ATP也在4-6分钟内耗尽，脑干功能在1分钟后终止，呈临终呼吸，瞳孔散大、固定。,一般认为心脏骤停4-6分钟后发生不可逆的脑损伤。,2、脑对缺氧缺血的敏感性不同,在全面缺血或局部缺血，总有些神经细胞死亡而有些细胞比较不易受损而仍保留功能。,临床上可见到去大脑皮层，去皮层状态病人。,3、再灌注紊乱,反应性充血期,延迟性低灌注期,后期改变,无复流期,脑血流中断是心脏骤停后脑损害的启动环节，,持续2至12小时,再灌注阶段血流动力学的紊乱延续或加重了脑缺血缺氧损害。,休克的原因,MAP下降,泵功能衰竭,血容量不足,血管收舒功能异常,多种因素共同作用,ICP、CVR增加,颅内疾病,？,脑血管疾病,颅内感染,颅内占位性疾病,颅脑损伤,脱髓鞘性疾病,癫痫持续状态,三、损伤机制,细胞内游离钙超载,自由基的生成与毒性反应,兴奋性氨基酸的神经毒性,膜磷脂代谢障碍,乳酸性酸中毒,分子水平机制,其它机制,各种机制损伤的结果，均可产生细胞水肿,四、脑复苏,1、尽量缩短脑缺血的时间是脑复苏的关键。,判断伤员意识,调整患者体位：将患者调整是仰卧位,如果没有呼吸，进行两次人工呼吸，吹气时间大于1秒。,如果没有反应，检查脉搏。时间不要超过10秒！,如果没有脉搏立即进行胸外心脏按压：按压通气比为30：2，5个周期后进行评估，时间不要超过10秒。,如果确认有脉搏，没56秒钟1次人工呼吸，每2分钟检查脉搏1次。,紧急呼救,开放气道，检查呼吸,心肺复苏,血压：收缩压90mmHg和（或）脉压差30mmHg,卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管,建立大静脉通道、紧急配血备血,大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上,监护心电、血压、脉搏和呼吸,留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（特别是尿量）,镇静：地西泮510mg或劳拉西泮12mg肌肉注射或静脉注射,如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主,病因诊断及治疗,评估休克情况：,血压：（体位性）低血压、脉压,心率：多增快,皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑,体温：高于或低于正常,呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰,肾脏：少尿,代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒,神志：不同程度改变,头部、脊柱外伤史,可能过敏原接触史,血常规、电解质异常,心电图、心肌标志物异常,初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：,快速输液2040ml/kg等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100200ml/510min,经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：,收缩压70100mmHg 多巴胺2.520g/（kgmin）,收缩压70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）,严重心动过缓：阿托品0.51mg静脉推注，必要时每5分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器,激素：脊髓损伤8小时内甲基泼尼松龙30mg/kg注射15分钟以上，继以5.4mg/（kgh），持续静脉滴注23小时,请相关专科会诊,心源性休克,纠正心律失常、电解质紊乱,若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖酐）100200ml/510min，观察休克征象有无改善,如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）,吗啡：2.5mg静脉注射,重度心衰：考虑气管插管机械通气,必要时动脉血管球囊反搏,积极复苏，加强气道管理,稳定血流动力学状态：每510分钟快速输入晶体液500ml（儿童20ml/kg），共46L（儿童60ml/kg），如血红蛋白710g/dl考虑输血,正性肌力药：多巴胺520g/（kgmin），血压仍低则去甲肾上腺素812g静脉推注，继以24g/min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上,清除感染源：如感染导管、脓肿清除引流等,尽早经验性抗生素治疗,纠正酸中毒,弥散性血管内凝血（DIC）：新鲜 冷冻血浆1520ml/kg。维持凝血时间在正常的1.52倍，输血小板维持在（50100）10,9,/L,可疑肾上腺皮质功能不全：氢化可的松琥珀酸钠100mg静脉滴注,神经源性休克,低血容量性休克,过敏性休克（见“过敏反应抢救流程”）,脓毒性休克,2、尽可能去除病因,颅脑外伤或颅内占位的尽早手术处理,出血性脑血管疾病有手术指证时尽早手术清除血肿，或进行脑室穿刺引流,急性中毒者应及时争取有效清除毒物,严重感染，应选用足量敏感的抗生素,3、对症处理,控制水肿、降低颅内压,维持水电解质和酸碱平衡,镇静止痉,控制感染,防治脏器功能衰竭,4、亚低温疗法,一般采用全身或局部降温。,全身降温效果较确切，但副作用较大。,常用的降温措施是使用降压毯在患者身体的上下面，用冰盐水鼻胃灌洗，一旦直肠温度达到33，通过降温毯恒温器调整，保持患者体温32-34之间。,亚低温治疗是目前唯一在临床研究中证实,有效的脑保护措施,5、脑保护剂的运用,巴比妥类药物,苯妥英钠,纳洛酮,甘露醇,甲强龙,钙拮抗剂,神经神经节苷脂,腺苷、腺苷类似物或 增强剂,依达拉奉,镁剂,细胞凋亡抑制剂,动物实验有效，临床无效或效果可疑,6、脑代谢活化剂的使用,脑活素,胞磷胆碱,细胞色素C,ATP,CoA,氨乙异硫脲,甲氯芬酯,具有苏醒作用的中成姚如醒脑静,TRH,7、改善微循环、增加脑灌注量,复方丹参,生脉注射液，,8、高压氧疗法,提高血液、脑组织、脑脊液的氧含量和储氧量；,增加血氧弥散量和有效弥散距离；,改善血脑屏障，减轻脑水肿，降低颅内压；,促进脑电活动、脑干生命功能和觉醒状态，促进昏迷者苏醒；,减轻无氧代谢和低氧代谢，促进高能磷酸键的形成，调节生物合成和解毒反应，纠正酸中毒，维持有效循环，改善其它重要脏器的功能。,通过上述高压氧的综合作用，打断脑缺氧、脑水肿的恶性循环，促进脑功能恢复和复苏。,有条件有适应证者应尽早使用,。,谢谢在座的各位！,