乳腺疾病分类诊断治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,乳腺疾病分类,先天性,生理性,病理性,乳腺常见疾病,急性乳腺炎 乳腺增生症 乳腺癌,1,先天性,乳腺缺如 多乳症,胚胎 6-9W,原发性乳头内陷,2,6-8对,乳,腺,发,生,线,Milk lines,乳嵴,3,副乳腺 过剩乳腺,4,右侧副乳头,5,3岁男孩右乳房肥大,8,双侧巨乳症,左侧副乳,9,病理性,增生,男性 女性,炎症,急性乳腺炎,导管及周围炎,溢液 脓肿 肿块,脂肪坏死,乳大下垂 淤斑粘连,逐渐缩小,肿瘤,纤维腺瘤,分叶 光滑 弹硬 活动 无痛,导管内乳头状瘤,血性溢液 乳晕小肿块,乳腺癌,10,男性乳房发育症,11,男性乳房发育症,12,女 16岁,右乳巨大纤维腺瘤,（146cm）,13,14,急性乳腺炎,Acute Mastitis,乳头不洁 细菌入侵 乳晕皲裂,乳管,金葡菌 链球菌,淋巴管,乳汁过多 乳汁郁积 乳管堵塞乳腺炎卡它期 蜂织炎 脓肿,腋淋巴结炎,15,预防,纠内陷 治皲裂 避损伤 保清洁 哺乳 定时 排空 托起,治疗,去栓 热敷 局封 切开 停授乳 双花24 鹿角霜15 鳖甲12 当归12 陈皮12 通草12 甘草6（单位 克）,16,乳腺增生症,Mastoplasia,糊涂的概念,生理性增生病理性增生,乳腺增生症癌前期病变,腺体增生过度或复旧不全,乳腺结构紊乱,17,混乱的命名,乳腺蜂窝样囊肿 1829,慢性囊性乳腺炎 1893,乳腺增生症 1922,乳腺腺病 1948,乳腺结构不良症 1968,18,病因,性激素比例失调,乳腺对性激素敏感,必需脂肪酸缺乏,精神因素,19,乳腺囊性增生病,乳管扩张和增生的立体示意图,20,临床分类,乳痛症 mastalgia,周期性 cyclicastalgia,非周期性 non-cyclicastalgia,囊性增生症 cystic hyperplasia,21,保健,乳房 饮食 心理,樱草花油,evening primrose oil,tamoxifen danazol bromocriptine,手术指征,血性溢液 质硬肿块,大囊不消 可疑恶性,治疗,22,乳腺癌,Cancer of the breast,乳腺的外科解剖 乳癌的发病因素 乳癌的检测和诊断 乳癌的现代治疗,23,乳腺的外科解剖,乳腺的外观,倒立的“”spence 腋尾部,高57 cm 基底1020 cm,双乳头间距 20 cm,分为4个象限+中央区,，,24,乳房的分区,Axillarry tail,25,乳腺癌发生部位（国家肿瘤资料库）,部位 ,外上象限 35.4,内上象限 8.4,中央象限 7.8,外下象限 5.8,内下象限 4.6,腋尾区 0.7,重叠 18.5,不确定 18.5,26,乳腺的内部结构,树枝样导管系统,腺泡 小叶内末梢导管,腺小叶 小叶外末梢导管,末梢导管小叶单位,（TDLU）,100,（1520个）,腺叶 腺体,+,间质 乳房,Cooper 悬韧带,27,胸大肌,乳晕腺,乳头,乳晕,乳房脂肪体,输乳窦,输乳管,乳腺小叶,前锯肌,28,第一肋,浅筋膜浅层,皮肤,乳房悬韧带,输乳管窦,输乳孔,输乳管,锁骨,胸大肌,胸肌筋膜,乳房后间隙,肺,浅筋膜深层,乳腺小叶,肋间肌,乳房脂肪体,29,30,31,乳腺导管系统解剖示意图,末梢导管小叶单位,32,血液供应,乳腺动脉供应,胸外侧动脉 内乳动脉,外侧乳腺 内侧乳腺,肩胛下动脉 胸肩峰动脉,33,乳腺静脉回流,腋静脉分支 腋静脉 锁骨下静脉 内乳静脉穿支 内乳静脉 无名静脉 肺,肋间静脉穿支 肋间静脉,(半),奇静脉 上腔静脉 椎静脉系 椎骨,34,乳腺的静脉回流,35,椎静脉系统,36,奇静脉 半奇静脉,37,播散性乳腺癌 转移,38,乳腺癌转移部位构成比,部位%,骨 30（4960）,肺 20（1520）,胸膜 10（1018）,肝 10（515）,局部复发 530（715）,39,40,淋巴回流,乳腺淋巴回流,腋窝淋巴结,内乳淋巴结,腋淋巴结 前群(13)后群(67)中央群(1012）外群(1213)尖群(4)Rotter淋巴结(12),41,乳腺的淋巴回流,Rotter淋巴结,42,43,左腋窝淋巴结的分组,腋尖组,胸肌组,中央组,肩胛下组,44,Berg分级,45,46,乳房内淋巴结,47,乳腺癌发病因素,发病率居女性癌首位,部位%,乳腺 31,宫颈 大肠 各 14,肺 胃 各 10,卵巢 子宫体 各 6,肝 5,食管 4,48,49,发病率的地域差异,地域 发病率,（1/10万）,美国 91.4,英国 74.9,澳大利亚 82.7,日本 31.4,中国 16.4,50,51,发病地域差异逐步缩小,原来 差异明显,高发区 北美 北欧,中发区 东欧 南欧 南美,低发区 亚洲 非洲,52,现在 日本 新加坡 中国沿海,沪 津 京,年均 （1/10万）,2070年代 8.3,80年代 23,90年代 37,53,我国发病率的城乡差异,城市发病率仅次于肺癌居第二位,大城市发病率已居首位,农村发病率居第五位,胃、肝、食管、肺之后,目前差异正在缩小,54,发病率持续增长,每年增长 1%2%,每年新发 130万人,每年死亡 40万人,我国现有乳癌 47万人,55,发病年龄高峰化,20岁罕见,30岁少见,30岁开始上升,3540岁增长幅度最大,美国白人随年龄增长而上升,80岁达高峰,日本高峰年龄4050岁,绝经后510年有个小高峰,56,我国发病年青化,年龄,（岁）,构成比,（%）,29 3.2,3039 21.3,4049 43.9,5059 14.9,6069 12.2,70 4.5,最小17岁 最大90岁,医学院附属医院,57,发病危险因素,性激素 激素依赖性肿瘤,雌激素Estrone Estrodial Estriol,绝经后乳腺癌 VS 健康女性,体内雌激素水平高1524,雄激素 雌激素 绝经后乳腺癌,催乳素 乳癌 雌激素替代疗法,58,生殖因素,初潮年龄推迟1岁,乳癌危险度减少20,停经每推迟1年,患乳癌概率增加3,月经史,40年vs,30年,患乳癌概率增加1倍,月经周期短 黄体周期相对长,雌激素水平高 癌危险性大,59,30岁未婚 35岁未育 未授乳,首胎年龄越小 患癌概率越小,高产次 间隔短 患癌概率越小,长时间哺乳 患癌概率降低,加拿大爱斯基摩人乳癌发病率1.3 /10万 香港船民左乳癌占80,60,家族和遗传因素,家族性乳腺癌 2025,一个家族2人患乳腺癌（血缘关系）,遗传性乳腺癌 510,有明确遗传因子的乳癌,BRCA 1/2突变基因,大部分属家族性乳癌,小部分为散发性,61,62,饮食营养因素,高热量高脂饮食,生长发育加速及月经提前,每超重10kg 危险增加80,饮酒2次/d 雌激素水平上升,3次/d 危险度增加5070,黄豆含异黄酮有防癌作用,纤维素20g/d危险性降低15,63,高动物脂肪,营养过剩,肥胖,高,动物蛋白,高,热量,脂肪含类固醇,饮酒 转变成体内激素,64,环境因素,电离辐射 原子弹 放疗 X线,年龄越小 危险性越大,危险职业 美容业 药物制造业,4h/w VS不锻炼妇女(40岁）,患乳腺癌危险性减少60,乳腺不典型性增生和乳头状瘤病,癌前病变,65,Gail模型评估患乳癌绝对风险的因素,高危因素,年龄 随年龄增长而增加,种族 白人 黑人 西班牙人,亚洲人 土著美国人,月经初潮,12岁,首次生育 35岁,乳房活检 随活检次数增多而增加,活检提示 不典型性乳腺增生,家族史 一级亲属成员患乳腺癌,66,检测和诊断,临床体征,乳房肿块,首发症状的95%,乳头溢液,10%血性,皮肤征象,Dimpling征 桔皮征,乳头变位,内陷 变形 偏位,区域淋巴结肿大,67,酒窝征,浅窝delle,酒窝征,68,轻微酒窝征,Slight dimple,69,乳房皮肤水肿 炎性乳癌,70,桔皮样征,71,乳头变位,72,乳头凹陷,73,乳头凹陷 桔皮样征,74,累及皮肤,75,腋淋巴结肿大,76,腋窝淋巴结转移,右乳晕湿疹样癌,Paget氏病,77,78,湿疹样癌,79,湿疹样癌,80,双侧乳腺癌,右乳严重变形 乳头上抬回缩,左乳头凹陷 外上方酒窝征,81,双侧乳腺癌同时根治术后,82,男性左侧乳腺癌溃疡,83,男性左侧乳腺癌,84,85,86,晚期乳癌,87,女 34岁,左乳癌术后1年复发,半年后死于转移（肺 骨 肝）,88,临床体检 CBE,平摸乳房,Clinical breast examination,89,腋窝的检查方法,90,91,自查自首 BSE,Breast self-examination,家族乳癌病史,末婚 末育 末授乳,初潮13岁 首胎 35岁,非典型性增生症 经济条件好 文化层次高 职位高 18岁,92,面对镜子 观察乳房外形,93,下垂形巨乳,弯腰前倾,双手高举过头,双手下垂叉腰,易发现深部肿块,94,洗澡擦肥皂时平摸乳房,寻找肿块,95,仰卧位触膜乳房三圈,发现肿块,96,轻轻挤压双侧乳头乳晕,发现乳头血性溢液,97,98,X线检查 MPR,肿块影 密度高 边不整 星形毛刺 索状影 恶性钙化灶 密集细沙样 厚皮征 漏斗征 牛角征 塔尖征,99,高密度肿块影,100,边缘不整齐,毛剌征,101,102,恶性钙化灶,103,104,星形影,105,乳腺癌,106,其它诊断方法,Doppler,乳管内视镜 FDS,针吸细胞学检查,手术活检,107,乳腺癌内微钙化声像图,108,109,110,111,112,见导管内红色实质性占位病变,表面不光滑,不规则,范围广,在管壁内不能移动,表面有出血,周围管壁不光滑 增厚,与新生物相联系,113,见导管内淡黄色实质性占位病变在管腔内不能前后移动,表面不光滑,不规则 有出血,周围管壁不光滑 增厚,与新生物相联系,114,乳腺癌早期发现方法 普查,自查+体检+钼靶,BSE+CBE+MPR,美国癌症学会（ACS）,American Cancer Society,18岁 每月自查 1次,1839岁 每3年体检 1次,40岁 每年体检 钼靶摄片 1次,115,一个世纪以来乳癌术式演变,Halsted根治术,1894,局部切除术,小 大,扩大根治术,仿根治术,1948 1951,乳癌的治疗,保乳手术,20th70s,1949,116,Halsted,根治术,Stewart incision,117,切除胸大小肌,118,洞式仿根治术,保留胸大小肌,Auchincloss术,119,120,保乳手术,121,122,123,乳腺癌辅助放疗,肿瘤位于内象限 中央区 腋淋巴结（+）改良根治术 保乳术后,124,乳腺癌辅助化疗,腋淋巴结,(,+,),ER,(,-,),PR,(,-,),肿瘤,1cm,高危妇女,35岁 分化差 癌栓 HER-2(+),125,内分泌治疗,绝经后优于绝经前,ER/PR阳性优于阴性,骨 软组织转移优于内脏,TAM 第三代AIs,绝经前 LHRHa,126,生物靶向治疗,HER-2过度表达 20%30%,侵袭性强 耐药 早复发转移,曲妥珠（trastuzumab),赫赛汀（herceptin)McAb,针对HER-2基因的靶点药物,127,The end,128,