临床常用生物化学检测.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,【,教学内容,】,第一节 血糖及其代谢产物的检测,第二节 血清脂质和脂蛋白检测,第三节 血清电解质检测,第四节血清铁及其代谢产物检测,第五节 心肌酶和心肌蛋白检测,第六节 其他血清酶学检测,【,教学要求,】,掌握血糖、OGTT试验的参考值和临床应用、血清电解质检测项目的临床意义、心肌酶和心肌蛋白检测项目选择与应用、血和尿淀粉酶检查项目的参考值和临床意义,熟悉糖化血红蛋白、血清脂质和脂蛋白检测项目的临床意义,1,2,第一节 血糖及其代谢产物检测,2,病例1,一般资料：,患者，男，20岁，因“多饮、多食、多尿、体重减轻半年、,发热、乏力5天，昏迷1天”入院。半年前无明显诱因出现,多饮、多食、多尿，体重在1个月内下降约10kg多次空腹血,在912mmol/L,未治疗。,初步诊断?首选试验？次选试验？,3,实验室检查,随机血糖:23.6mmol/L；,肾功能:BUN：13mmol/L;Cr：158,mol/L,尿常规：尿酮体(+),血常规:WBC 11.0*10,9,/L，N 75%，RBC 4.0*10,12,/L,1、根据检查结果，初步诊断是什么？,2、还应该做哪些实验室检查？,3、分析其病因可能是什么？,4、应该与哪些疾病进行鉴别诊断？,4,进一步检查，及诊断,血气：,pH：7.25，阴离子:20mmol/L，,CO,2,-CP：12mmmol/L，PCO,2,：30mmHg,HCO3,-,：18mmol/L，全血碱剩余：-4，,血清电解质：,K,+,：3.0mmol/L;Na,+,：140.0mmol/L,Cl,-,：150mmol/L,HbA1c：,10%；,肝功能、血脂。,治疗后复查血Cr、BUN正常。,诊断意见：糖尿病，糖尿病酮症酸中毒。,5,空腹血糖(FBG)是诊断糖代谢紊乱的最常用和最重要的指标。,【标本采集与测定方法】,多用血清，也可用全血（EDTA-K,2,或Na,2,）或血浆（NaF），,采血前,1214小时,内,禁食、禁烟，停用胰岛素和降血糖药物，,避免精神紧张、剧烈运动等，采集空腹静脉血，防止标本溶血，采集后尽快送检。,体液标本（脑脊液、胸腹水积液、尿液),检测方法：已糖激酶法-金标准、,葡萄糖氧酶法（最常用）、,氧电极法,【参考值】,健康成年人空腹血糖（FBG）:3.96.1mmol/L，,新生儿空腹血糖（FBG）:第一天 2.23.2mmol/L，,大于1天 2.84.4mmol/L，,24h尿液葡萄糖0.5g，,高血糖症分为3度：轻度增高：7.08.4mmol/L，,中度增高：8.410.1mmol/L，,重度增高：,10.1mmol/L。,8,9,空腹血糖临床意义,FBG,7.0mmol/L,时称为,高血糖症,噻嗪类利尿剂、强的松,生理性,餐后12h、高糖饮食、剧烈运动、情绪激动,病理性,糖尿病,内分泌疾病,甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤,应激,颅脑损伤、心肌梗死等,药物,肝脏或胰腺疾病,坏死性胰腺炎、胰腺癌等,其他,高热、呕吐、腹泻等,10,空腹血糖临床意义,FBG,3.9mmol/L,时称为,低血糖症,生理性：见于饥饿、长期剧烈运动、妊娠期等,病理性,胰岛素过多胰岛素用量过大、口服降糖药过量,对抗胰岛素的激素分泌不足生长激素缺乏,肝糖原储存缺乏急性肝坏死、急性肝炎、肝癌等,急性酒精中毒,先天性糖原代谢酶缺乏,消耗性疾病严重营养不良、恶病质等,非降糖药物影响磺胺药、水杨酸、吲哚美辛等,特发性低血糖,11,二、口服葡萄糖耐量试验,（,OGTT）,正常人,口服葡萄糖,血糖,胰岛素分泌增加,合成肝糖,原贮存,血糖恢复,正常,糖耐量,正常,如在与正常人相比，在短时间内不能恢复至原水平为,糖耐量减低,主要用于诊断：可疑糖尿病,判断糖耐量异常（IGT）,鉴别尿糖和低血糖,可同时做胰岛素和C-肽释放试验,原理,12,OGTT的适应证,无糖尿病症状但有随机或空腹血糖异常；,无糖尿病症状，有一过性或持续性糖尿；,有糖尿病症状但空腹或随机血糖未达诊断标准；,无糖尿病症状，但有明显的家族史；,妊娠期妇女筛查糖尿病；,甲状腺功能亢进、肝脏病或感染时出现高血糖；,原因不明的肾病或视网膜病变。,13,【,标本采集方法,】,受试前3天正常饮食（每天碳水化合物摄入量200g），受试前晚餐后禁食814h,先空腹采血检测血糖,将75g无水葡萄糖溶于250ml温水中5min内饮完,服糖后分别于30min、1h、2h、3h各抽血1次检测血糖,【,参考值,】,FPG,6.1mmol/L,，hPG,7.8mmol/L,14,具有糖尿病症状，FPG7.0mmol/L,OGTT血糖峰值11.1mmol/L，,OGTT 2hPG11.1mmol/L,具有临床症状，随机血糖11.1mmol/L，且伴有尿糖阳性者。临床症状不典型者，需要另1d重复检测确诊，但一般不主张做第3次OGTT。,1.诊断糖尿病:临床上有以下条件者，即可诊断糖尿病,【临床意义】,15,2.判断(耐量异常)IGT:,FPG7.0 mmol/L，2hPG为7.811.1mmol/L，且血糖到达高峰时间延长至lh后，血糖恢复正常的时间延长至23h以后，同时伴有尿糖阳性者为IGT。,IGT常见于2型糖尿病、肢端肥大症、甲亢、肥胖症及皮质醇增多症等。,16,三、血清胰岛素检测和胰岛素释放试验,胰岛素是胰岛,细胞合成的降,血糖激素，患者使用动物源,性胰岛素后，机体均会产生针,对胰岛素的抗体，两者同时,测定，对于糖尿病的分型，治,疗有极其重要的意义。,方法：放射免疫法、酶免疫法、,化学发光法。,【样本】,血清或血浆,【参考范围】,空腹：1020mIU/ml (化学发光法)；抗体为阴性,17,【临床意义】,1.对糖尿病分型诊断：1型糖尿病空腹胰岛素极低，囗服葡萄糖试验后上升下降缓慢或无变化。2型糖尿病空腹胰岛素正常、增高或减低，餐后释放延迟，但总量不少。,2.通过测定胰岛素和抗体评估胰岛素抵抗。,3.指导治疗：囗服葡萄糖后胰岛素峰超过60,IU/ml 一般不发生微血管病变，可以靠饮食控制。若峰值小于40,IU/ml 则需要胰岛素治疗。,4.胰岛,细胞瘤诊断：胰岛,细胞瘤常出现高,胰岛素血症，胰岛素呈高水平曲线，但血糖降低。,18,四、血清C-肽检测,测定C肽可忽略肝脏代谢，不受外源性胰岛素的干扰，也不与胰岛素抗体反应，可更好地反映,细胞分泌功能和储备功能。,【参考值】,空腹0.31.3 nmol/L），,【临床意义】,1 最主要用于评估空腹低血糖。C-肽高而胰岛素正常为间歇性胰岛素分泌过多，C-肽正常而胰岛素高为外源性胰岛素所至。,2 评估胰岛素分泌：胰高血糖素剌激后C-肽大于1.8 ng/ml 可能是2型糖尿病，低于0.5 ng/ml 可能是1型糖尿病。,3 监测手术效果：全胰切除后测不到C-肽，成功胰脏移植后C-肽会有所增加。,19,五、糖化血红蛋白（,GHb,),是葡萄糖分子与HbA 某些特殊部位分子经缓慢而不可逆非酶促反应而形成的产物。,分为,HbAla(与磷酰葡萄糖结合)、HbAlb(与果糖结合)、,HbA1c,(与葡萄糖结合),其中HbA1c含量最高,占60-80,是目前临床最常检测的部分。由于糖化过程非常缓慢,一旦生成不再解离,且不受血糖暂时性升高的影响。因此，GHb对高血糖,特别是血糖和尿糖波动较大时有特殊诊断价值。,20,【样本采集】静脉,抗凝血,（EDTA、草酸盐、氟化钠）,4-8,稳定5天,影响因素,1、血红蛋白分子病、地中海贫血、溶血性贫血、怀孕等红细胞寿命缩短，从而糖化血红蛋白的量,降低,；,2、肾功能不全、慢性酒精中毒等减慢HB的代谢，使其寿命延长，从而使糖化血红蛋白的量,增加,。,方法学：,HPLC（4.2%-6.2%）-,金标准；,电泳法（5%-9%）；亲和层析法：（5.0%-8.0%）,21,糖尿病病人,HbA,1,c,检测时间频度,糖尿病类型/治疗 推荐频度,1型糖尿病、最小量或常规治疗 每年34次,1型糖尿病 每月12次,加强治疗2型糖尿病 稳定的代谢条件下每年2次,糖尿病孕妇 每12个月1次,妊娠期糖尿病 每12个月1次,22,【临床意义】,1、比血糖检测稳定性好，精确度高，可反映过去,68周,的平均血糖水平，是评估血糖控制情况可靠的实验室指标。,2、作为糖尿治疗效果的监测，治疗中一般以,7%,为控制限。,3、新、旧降糖疗法效果的对比。,4、为轻型糖尿病病人提供敏感的糖代谢失衡的指标。,5、评估血糖有明显波动的监测。,6、鉴别,糖尿病性高血糖,及,应激性高血糖，,前者HbA1c水平多增高，后者正常。,23,24,第二节 血清脂质和脂蛋白检测,24,血脂检测,1.总胆固醇(TC),2.甘油三酯(TG),3.低密度脂蛋白(LDL-C),4.高密度脂蛋白(HDL-C),5.载脂蛋白A(apoA)与载脂蛋白B(apoB),6.,脂蛋白（a）Lp（a）,25,总胆固醇酯,(TC),游离胆固醇,(FC),胆固醇酯,(EC),磷脂,(PL),甘油三酯,(TG),游离脂肪酸,(FFA),糖酯等,血浆脂类简称血脂,外源性 食物脂类,内源性 肝合成的脂类及,脂肪组织,血浆脂质总量,:4.0,7.0g/L,血浆脂类包括:,26,1、血清总胆固醇测定（TC）,2、血清甘油三酯测定（TG）TC、TG 增高 与冠心病呈正相关。,【参考区间】,成人：TC 2.805.20mmol/L 合适水平,5.236.20mmol/L 边缘水平,6.20mmol/L 升高（危险水平）,儿童：TC,4.4mmol/L（酶法）,成人：TG 0.561.7mmol/L,1.72.25,mmol/L 临界水平,2.265.64,mmol/L 高水平,5.65,mmol/L 极高水平,儿童：TG 0.361.5mmol/L,27,【,血清,TC,临床意义,】,总胆固醇,增,高,遗传及心血管,疾病,内分泌及代谢性,疾病,肾脏疾病,某些药物,冠心病、动脉硬化,肾病综合征、类脂性肾病,高脂蛋白血症、甲减退症、,糖尿病、,环孢素、糖皮质激素、,阿司匹林、口服避孕药,其他,长期吸烟、饮酒、,精神紧张和血液浓缩等,28,【,血清,TC,临床意义,】,总,胆,固,醇,减,低,内分泌疾病,严重肝病,贫血,某些药物,甲亢进症,营养不良、恶性肿瘤,肝硬化、急性肝坏死,雌激素、甲状腺素,钙拮抗剂,29,【,血清,TG,临床意义,】,甘油三酯,增,高,遗传及心血管疾病,肝、胆、肾疾病,内分泌代谢性疾病,其他,冠心病、,动脉硬化等,糖尿病、,甲旁腺减退症,肾病综合征、,阻塞性黄疸,肥胖症、贫血、长期饥饿、,痛风、高脂饮食、妊娠等,30,【,血清,TG,临床意义,】,甘油三酯,减低,低,-脂蛋白血症,无,-脂蛋白血症,严重的肝脏疾病,吸收不良,甲亢进症,肾上腺皮质功能减退症,31,血浆脂蛋白,HDL,LDL,VLDL,Lp(a),IDL,脂蛋白结构,临床通常测定血清脂蛋白胆固醇、甘油三酯或载脂蛋白来反映整个脂蛋白情况,32,CM,VLDL,IDL,LDL,HDL,血浆脂蛋白分类,超速离心法:,CM,pre-LP,-LP,-LP,电泳法:,33,两种重要的血脂：,低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：,LDL-C被称为,“坏”,胆固醇。它把胆固醇从肝脏转运到动脉壁，LDL-C异常升高促使胆固醇在动脉内部沉积，造成动脉粥样硬化。LDL-C越高，患冠心病和其它动脉粥样硬化疾病的危险也越高。,34,35,成人 LDL-C合适范围：3.12mmol/L,边缘升高：3.153.61mmol/L,升高：3.62mmol/L,儿童,2.8,mmol/L,【参考值】,【临床意义】,LDL-C增高：,LDL-C增高是动脉粥样硬化发生发展的主要脂类危险因素。,甲减、肾病综合征、糖尿病、梗阻性黄疸、慢性肾衰竭、库欣综合症等。,LDL-C减低,见于无,-脂蛋白血症、,甲亢、消化吸收不良、营养不良、肝硬化、恶性肿瘤等。,36,高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：,HDL-C被称为,“好”,胆固醇，HDL-C能将血管壁中的胆固醇转运到肝脏进行降解，减少胆固醇在动脉壁上的沉积，防止动脉粥样硬化的发生，较高的HDL-C水平可使患心脏病的危险降低。,37,38,HDL-C合适范围：1.03-2.07mmol/L,2.60mmol/L高HDL血症；0.91mmol/L 为减低。,【参考值】,【临床意义】,HDL-C与冠心病发病呈负相关，HDL-C低于0.9 mmol/L 是冠心病危险因素。,HDL-C增高,生理性：见于饮酒、长期足量运动,；,病理性：见于原发性胆汁性肝硬化,HDL-C减低,生理性：见于高糖及素食饮食、肥胖、吸烟和运动不足；,病理性：见于动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征、急性心肌梗死、肝损害等,39,apoAI与HDL-C相一致apoB与LDL-C相一致,5、载脂蛋白测定（apoA，apoB）,40,【参考值】,apoAI：,1.0,1.6,g,/L，,apoB：,0.6,1.12,g,/L，,【临床意义】,apoAI是HDL的主要结构蛋白，apoB是LDL的主要结构蛋白,。临床上常将,apoAI/apoB,比值,作为冠心病的危险指标。,apoAI/apoB,比值随着年龄增长而降低。动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病、高脂血症、肥胖症等,apoAI/apoB,减低。,apoAI/apoB,300,mg/L者冠心病发病率较正常人高3倍；,Lp（a）,497,mg/L的中风危险性增加4.6倍。,4.血清Lp（a）减低 见于甲亢和接受雌激素、烟酸、新霉素治疗的患者。,43,高脂蛋白血症,空腹1214h 成人 TG 2.26mmol/L TC 6.21mmol/L,儿童 TC 4.14mmol/L,高脂蛋白血症分型,(1970 WHO),分型 血浆脂蛋白变化 血脂变化,CM增高 TC,TG,a LDL增加 TC,b VLDL和LDL同时增加 TC TG,IDL增加（电泳时出现宽带）TC TG,LDL增加 TG,VLDL和CM同时增加 TC,TG,44,上半身肥胖,糖耐量异常,高脂肪血症,高血压等,为重症四重奏(deadly quartet),或致命四重奏,Kaplan等提出,致 命 四 重 奏,45,法国的一位名医曾说过,“人与动脉同寿”，,意思是说动脉保护好了，没有动脉粥样硬化形成，寿命也就延长了。为了您的心脏、大脑和全身动脉血管的健康，从现在做起，,关注血脂，珍惜生命！,46,第六节 其他血清酶学检测,47,一、酸性磷酸酶检测(ACP),血清,ACP,主要存在于细胞的溶酶体中，正常男性1/31/的ACP来自前列腺，女性血清ACP主要来自肝脏、红细胞和血小板。,ACP检测的适应证：,可疑前列癌、骨肿瘤及转移戈谢病。,【参考值】,ACP 0.9,1.9 U/L,48,【临床意义】,检测ACP主要用于诊断前列腺癌，但目前已被前列腺特异性抗原,（PSA）所代替。,1.前列腺疾病,前列腺癌明显增高；前列腺肥大、前列腺炎、,急性尿潴留等也可增高。,2.骨骼疾病,原发性骨肿瘤、恶性肿瘤骨转移、代谢性骨病等增高。,3.肝脏疾病,肝炎、肝硬化、肝癌等增高。,4.血液病,血小板减少症、溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、白血病、,戈谢病等增高。,49,二、淀粉酶(AMY),血清,淀粉酶,（AMY）,主要来自胰腺和腮腺，小部分来自心脏、肝脏、,肺脏、甲状腺、卵巢、脾脏等组织,来自胰腺为淀粉酶同工酶P（P-AMY）,来自腮腺为淀粉酶同工酶S(S-AMY),标本采集方法 静脉血2ml,50,在急性胰腺炎发病后,612h,AMY开始升高，在,1272h,达峰值，,35d,恢复正常。如持续性升高达数周，常提示胰腺炎有反复，或有并发症发生。,而尿AMY约于发病后,1224h,开始升高，下降也比血清AMY慢，因此在急性胰腺炎后期测定尿AMY更有价值。,【参考值】,血清AMY：,0220,U/L,；,尿液AMY：01000U/L,血和尿淀粉酶（AMY）,51,【临床意义】,AMY活性增高:,胰腺炎,诊断胰腺炎的灵敏度为70%95%，特异性为33%34%。,慢性胰腺炎急性发作、胰腺囊肿、胰腺管阻塞。,胰腺癌（早期）。,非胰腺疾病：,腮腺炎,主要为S-AMY，S-AMY/P-AMY,3，借此与急性胰腺炎相鉴别。,消化性溃疡穿孔、机械性肠梗阻、急性胆囊炎等。,酒精中毒、肾衰竭。,服用镇静剂如吗啡等。,AMY活性减低:,常见于慢性胰腺炎、胰腺癌等。,52,(一)生物化学特征,脂肪酶(Lipase，LPS或LIP)是胰腺外分泌酶。,血清中LPS主要来自胰腺，少量来自胃肠粘膜。,【参考值】,比色法：079UL,滴度法：1500UL,三、脂肪酶（LPS）,53,【临床意义】,LPS活性增高,1.正常人血清LPS含量极少，但在急性胰腺炎时，,48h,血清LPS 显著升高，,24h,至峰值，可达10ULN，甚至5060ULN，可持续,1015d。由于血清LPS在急性胰腺炎时活性升高的时间更早，增高的幅度更大，持续的时间更长，其灵敏度可达82%,100%，,故其诊断价值优于AMY。,2.临床观察发现，凡血清AMY升高的病例，其LPS均升高；但LPS升高者AMY不一定升高，约有23AMY正常的胰腺炎病人，其LPS正常；非胰腺炎的急腹症有血清AMY升高而LPS不升高。,3.非胰腺疾病 消化性溃疡穿孔、肠梗阻急性胆囊炎等。,LPS活性降低,胰腺导管组塞、胰腺囊性纤维化。,54,四、胆碱酯酶检测,胆,碱,酯,酶,(ChE),乙酰胆碱酯酶（AChE）,假性胆碱酯酶（PChE）,红细胞、肺脏、脑组织,血清或血浆,检测血清,ChE 主要用于诊断,肝脏疾病,和,有机磷中毒,【参考值】AChE 80000,120000U/L；PChE 30000,80000U/L,55,【临床意义】,ChE活性增高,肾脏疾病、肥胖、脂肪肝、甲亢进症、溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、,精神分裂症等。,ChE活性减低,（1）有机磷中毒：ChE低于参考值的50%,70%为轻度中毒；,30%,50%为中度中毒；,5.5mmol/L,时称为,高钾血症,血,清,钾,增,高,摄入过多,排出减少,细胞内钾外移,假性髙钾,高钾饮食、静脉输注大量钾盐,输入大量库存血液,组织损伤和血细胞破坏（严重溶血、大面积烧伤、挤压综合征）,缺氧和酸中毒,药物（,-受体阻滞剂、洋地黄类药物,）,家族性高血钾性麻痹,血浆晶体渗透压增高（甘露醇、高渗葡萄糖盐水）,急性肾衰竭少尿期、肾上腺皮质功能减退症,长期使用钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶）,泌钾障碍（SLE、肾移植术后、假性低醛固酮血症）,采血时止血带压迫时间过久（几分钟）、,间歇性握拳产生的酸中毒,血管外溶血,白细胞增多症，WBC,500*10,9,/L，,血小板,增多症，PLT,600*10,9,/L,，,63,血清钾减低,血钾,145mmol/L,称为,高钠血症,血,清,钠,增,高,水分摄入不足,水分丢失过多,内分泌病变,摄入过多,水源断绝、进食困难、昏迷,抗利尿激素分泌增加；,肾上腺皮质功能亢进、,原发性或继发性醛固酮增多症,大量出汗、长期腹泻、,DM多尿、烧伤、呕吐,进食过量钠盐或输注大量高渗盐水、,心肺复苏时输入过多的碳酸氢钠,66,【临床意义】,血清钠减低,血钠,2.58mmol/L,称为,高钙血症,血清钙增高,摄入过多,溶骨作用增强,静脉输入钙过多、饮用大量牛奶,急性肾功能不全时，钙排出减少,原发性甲状旁腺功能亢进、,甲状腺功能亢进、,多发性骨髓瘤、骨肉瘤、,急性白血病,钙吸收增强,肾脏功能损害,大量应用VitD,68,血清钙临床意义,血清钙减低,血清总钙,105mmol/L,称为,高氯血症,血,清,氯,增,高,排出减少,血液浓缩,代偿性增高,摄入过多,急性或慢性肾衰竭的少尿期、,尿道或输尿管梗阻、心功能不全,呼吸性碱中毒过度呼吸,频繁呕吐、反复腹泻、大量出汗,食入或静脉补充大量的,NaCl、CaCl,2,、NH,4,Cl溶液,吸收增加,肾上腺皮质功能亢进,（库欣综合征、长期应用糖皮质激素）,低蛋白血症,肾脏疾病,71,【临床意义】,血清氯减低,血清氯含量,1.61mmol/L,称为,高磷血症,血清磷增高,内分泌疾病,吸收增加,原发性或继发性,甲状旁腺功能减退症,肢端肥大症、多发性骨髓瘤、骨折愈合期、Addison病、急性肝坏死,摄入过多VitD,排出障碍,其他,慢性肾炎晚期、肾衰竭,74,【临床意义】,血清磷减低,血磷,0.97mmol/L,称为,低磷血症,血清磷减低,摄入不足或吸收障碍,转入细胞内,肌饿、恶病质、吸收不良、活性,VitD,缺乏、长期应用含铅制剂,乙醇中毒、糖尿病酮症酸中毒、,甲旁腺亢进症、,VitD抵抗性佝偻病,静脉注射胰岛素或葡萄糖、,过度换气综合征、碱中毒、AMI,丢失过多,其他,大量呕吐、腹泻、血液透析、,肾小管性酸中毒、Fanconi综合征、,噻嗪类利尿剂,75,第四节 血清铁及其代谢产物检测,76,一、血清铁检测,血清铁检测的适应证：,转铁蛋白测定的参数。,铁吸收实验参数。,急性铁中毒。,【参考值】,血清铁：男性1130,mmol/L；,女性927,mmol/L 儿童922,mmol/L,。,77,血,清,铁,增,高,利用障碍,释放增多,铁蛋白增多,铁摄入过多,铁粒幼细胞贫血、,再障、铅中毒,溶贫、急性肝炎、,慢活肝炎,白血病、,含铁血黄素沉着症、,反复输血,铁剂治疗过量,【临床意义】,78,血,清,铁,减,低,铁缺乏,慢性失血,摄入不足,缺血性贫血、,月经过多、消化性溃疡、,恶性肿瘤、慢性炎症,长期缺铁饮食,机体需铁增加：如生长发育的婴幼儿、青少年、生育期、,妊娠期及哺乳期的妇女,【临床意义】,79,【临床意义】,TIBC,增高,缺铁性贫血、,红细胞增多症,妊娠后期,急性肝炎,亚急性肝坏死,二、血清总铁结合力（TIBC）,【参考值】,男性5077mmol/L；女性5477mmol/L,Tf合成增加,Tf,释放增加,80,TIBC,减低,肝硬化,慢性肝损伤,肾病综合征,Tf合成减少,Tf,丢失,铁缺乏,肝脏疾病,慢性炎症,消化性溃疡,【临床意义】,81,三、血清铁蛋白（SF）,适应证：,缺铁性贫血。,贮存铁缺乏。,长期间口服铁治疗的监测。,贫血的鉴别诊断。,缺铁易发人群的监测（孕妇、献血者、幼儿和血液透析病人）。,铁过度负荷。,长期间铁转移治疗的监测。,【参考值】,男性15200,g/L,；,女性12150,g/L,。,82,【临床意义】,SF,增,高,体内贮存铁增加,铁蛋白合成增加,贫血,组织释放增加,原发性血色病,继发性铁负荷过大,炎症、肿瘤、,白血病、甲亢,溶血性贫血,再生障碍性贫血,恶性贫血,肝坏死,慢性肝病,83,【临床意义】,SF,减,低,缺铁性贫血,大量失血,长期腹泻,营养不良,注意：如果SF低于15,g/L,即可诊断为铁缺乏,SF大于100,g/L,即可排除缺铁,84,心肌酶和心肌蛋白检测,第五节,85,什么是心脏标志物(cardiac markers),86,理想的心肌损伤标志物应具有以下特点,具有高度的心脏特异性。,心肌损伤后迅速增高，并持续较长时间。,检测方法简便快速。,其应用价值已由临床所证实。,87,酶类标志物,心脏标志物,蛋白类标志物,CK及同工酶,LD及同工酶,AST,心肌肌钙蛋白,肌红蛋白,88,一、心肌酶检测,（一）肌酸激酶（CK）,（二）肌酸激酶同工酶（CK-MB）,（三）乳酸脱氢酶（LD）,（四）乳酸脱氢酶同工酶（LD,1,LD,5,）,89,（一）肌酸激酶（CK）测定,CK主要分布于,骨骼肌和心肌，,其次为脑组织包括三种同工异构酶,CK-BB,脑组织,脑型同工酶,CK-MB,混合型同工酶,心肌,占总CK活性5%,CK-MM,肌型同工酶,骨骼肌与心肌,动态监测血清CK及CK-MB的浓度及达到峰值时间，,对,诊断,AMI,、观察病情,等有很大帮助。,90,CK检测的适应证,1、怀疑有心肌疾病：,有临床和ECG表现的典型心肌梗死（检查CK和CK-MB活性）,介入疗法有禁忌症的病人（检查CK和CK-MB活性）,治疗溶栓的评价（检查CK和CK-MB浓度）,对心绞痛病人危险分级（检查CK浓度和肌钙蛋白）,心肌炎,2、怀疑有骨骼肌病变；,3、监测心肌和骨骼肌疾病；,4、监测癌症病人的治疗；,标本采集：静脉血2ml,【参考区间】,男性 38174U/L，女性 26140U/L（酶偶联法 37）,男性 15163U/L，女性 3135U/L（肌酸显色法）。,91,【临床意义】,CK 增高,1.AMI,AMI发生后,38h，,血清CK开始上升，,1036h,达到高峰,34d,恢复正常。在AMI病程中，如CK再次升高，表明心肌再次梗死；,溶栓治疗后心肌再灌注时，CK活性成倍增加。,2.心肌炎和肌肉疾病 心肌炎时CK明显升高，各种肌肉疾病，如多发性肌炎、横纹肌溶解症、进行性肌营养不良、重症肌无力、严重肌肉创伤时血清CK活性明显增高。,3.溶栓治疗评价 AMI溶栓治疗出现再灌注，导致CK增高，使峰值时间提前。因此，CK水平有助于判断溶栓后的再灌注情况，如果发病后4h内CK即达到峰值，提示冠状动脉的再通能力达40%60%,.,4.手术 心脏手术和非心脏手术后均可导致CK 增高，其增高的程度与肌肉损伤程度、手术范围、手术时间有密切关系。心导管术和冠状动脉成形术等均可引起CK增高。,CK 减低,长期卧床、甲亢进症、激素治疗等。,92,(二)肌酸激酶同工酶（CK-MB）测定,CK是由2个亚单位（M和B）组成的二聚体，形成3个不同的亚型,CK-MM，主要存在于骨骼肌和心肌中。,CK-MB，主要存在于心肌中。,CK-BB，主要存在于脑、前列腺、肺、肠等组织中。,【参考值】,CK-MM：9496,CK-MB：5%,CK-BB：极少或无。,93,【临床意义】,1.CK-MB增高,(1)AMI：,CK-MB对AMI早期诊断的灵敏度明显高于总CK，其阳性检出率达100，且具有高度的特异性，其特异性为,92100，但灵敏度仅为1762。CK-MB一般在发病后,38h,增高，,930h,达高峰，,4872h,恢复正常水平。,(2)其他心肌损伤：心绞痛、心包炎、慢性心房颤动、安装起搏器等,CK-MB也可增高。,(3)肌肉疾病及手术：骨骼肌疾病时CK-MB也增高,但CK-MB/CK常小于6,借此可与心肌损伤鉴别。,94,(三)乳酸脱氢酶（LD）,乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase LD)广泛存在于机体的各种组织中,其中以,心肌、骨骼肌和肾脏,含量最丰富,其次是,肝脏、脾脏、胰腺、肺脏和肿瘤组织,红细胞,中LD含量也极为丰富。由于LD几乎存在于人体各组织中，所以LD对诊断具有较高的灵敏性，,但特异性较差。,【参考值】,连续监测法：104245U/L,速率法：95200U/L。,95,【临床意义】,1.心脏疾病,AMI时LD活性增高较CK、CK-MB增高晚(818h开始增高），2472h达到高峰，持续610d，病情中LD持续增高或再次增高，提示梗死面积扩大或再次出现梗死。,2.肝脏疾病,急性病毒性肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸、心力衰竭和心包炎时的肝淤血、慢性活动性肝炎等，LD常显著增高。,3.恶性肿瘤,恶性淋巴瘤、肺癌、结肠癌、乳腺癌、胃癌、宫颈癌等LD均明显增高。,4.其他,贫血、肺梗死、骨骼肌损伤、进行性肌营养不良、休克、肾脏疾病等LD均明显增高。,96,(四)乳酸脱氢酶同工酶（LD,1,LD,5,）检测,LD是由H亚基(心型)和M亚基(肌型)组成的四聚体，根据亚基组合不同形成5种同工酶即LD1(H4)、LD2(H3M)、LD3(H2M2)、LD4(HM3)和LD5(M4)。,LD1、LD2心肌，LD3肺、脾组织；,LD4、LD5肝脏，其次为骨骼肌。,97,【参考值】LD1：(32.74.60)%。,LD2：(45.103.53)%。,LD3：(18.502.96)%。,LD4：(2.900.89)%。,LD5：(0.850.55)%。,LD1/LD2：LD4。,胆管梗阻但未累及肝细胞时，LD4LD5。,恶性肿瘤肝转移时LD4、LD5均增高。,3.肿瘤：,恶性肿瘤细胞坏死引起LD增高，以LD5、LD4、LD3增高为主。,生殖细胞恶性肿瘤和肾脏肿瘤以LD1、LD3增高为主。,白血病病人以LD3、LD4增高为主。,4.其他：,骨骼肌疾病血清LD5LD4；,肌萎缩早期LD5升高，晚期LD1、LD2也可增高；,肺部疾病LD3增高；,恶性贫血总LD极度增高，且LD1LD2。,98,二、心肌蛋白检测,（一）心肌肌钙蛋白,I测定（cTnI）,总肌钙蛋白（Tn）的特性,包括：肌钙蛋白C（TnC）、肌钙蛋白I（TnI）和肌钙蛋白T（TnT），在AMI时，cTn出现晚于肌红蛋白，但窗口期较长。与CKMB相比较，cTn是心肌所特有，正常血清中几乎检测不到cTn，因此其,特异性较高。,99,病例 2,一般资料：,患者，男，68岁，既往健康，,因上腹持续性隐痛,7,小时就诊。,伴恶心，无呕吐、腹胀、腹泻等。无胸闷、胸痛、气短，无肩背疼痛。曾就诊于当地卫生所，未查心电图，诊断为“急性胃炎”，给予肌内注射654-2 10mg，无缓解。,体格检查：,心肺听诊未见异常，腹平软，上腹轻度压痛，无反跳痛，肌紧张,实验室检查：,CK 2300U/L，LD 3210U/L，,cTnI,19.3ng/ml。,分析：,该患者最可能的诊断为急性心肌梗死，因为心肌酶结果和肌钙蛋白结果提示，进一步做心电图示：急性下壁心肌梗死。,诊断意见：,急性心肌梗死。,100,cTnI测定的适应证,晚期诊断AMI,监测AMI的病情进展,评价溶栓治疗效果,评价不稳定心绞痛病人的预后,评价小面积心肌梗死（如侵入性心脏治疗后）,诊断伴有骨骼肌损伤的心肌损伤（如围手术期心肌梗死、心脏创伤）,心脏移植后慢性或亚急性排斥反应,诊断伴有肌病、肾或多器官功能衰竭的心肌损伤,101,【,参考值】,1.5,g,/L,临界值,【临床意义】,（1）cTnI是一个十分敏感和特异性高的急性心肌梗死标志物。,（2）cTnI可用于溶栓后再灌注的判断。,（3）cTnI可敏感地测出小灶性可逆性心肌损伤存在，不稳定性,心绞痛和非Q波AMI。,（4）对AMI、不稳定性心绞痛、围术期心肌损伤等疾病的,诊断、,病情监测、疗效观察及预后评价,等都具有较高的临床价值。,102,病例 3,一般资料：,男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时，,患者于,2,小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，,有濒死感，,休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。,体格检查：,体温36.8，脉搏100次/分，呼吸频率20次/分，血压100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩56次/分，心尖部有S4，肺清无哕音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。,实验室检查：,CK 1600U/L，LD 1980U/L，,Mb 286ng/ml,。,分析：,该患者最可能的诊断为急性心肌梗死，因为心肌酶结果和肌红蛋白结果提示，进一步做心电图示：STV15升高，QRSV15呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。,诊断意见：,急性心肌梗死。,103,（二）肌红蛋白测定,Mb分子量小，仅17.8kD，小于CK-MB（84kD）更小于LD（134kD），且位于细胞质内，故出现较早。,到目前为止，,它是AMI发生后最早的可测标志物。,AMI病人血中Mb,升高时间：2h,达高峰时间：512h,恢复至正常时间：1830h,阴性预测价值：100，在胸痛发作212h内，,如Mb阴性可排除急性心肌梗死。,其他血清Mb升高,过度体育锻炼、骨骼肌创伤、休克、严重肾衰、肌肉注射等。,104,Mb检测的适应证,早期诊断AMI和再梗死。,监测AMI后溶栓治疗的效果。,评价骨骼肌疾病的病程。,监测,Mb清除率，以评估复合性创伤或横纹肌溶解,并发肾衰竭的危险。,监测运动医学的运动训练量。,105,【参考值】,定性：阴性,定量：ELISA法 5085,g/L，,RIA法685,g/L，75,g/L为临界值。,【临床意义】,(,1),AMI后2小时，血中Mb开始升高，5,12h,达到高峰。,(,2)在急性心梗发作12h内诊断敏感性很高，有利于早期诊断，,是至今出现最早的心梗标志物。,(3)能用于判断再灌注是否成功。(4)能用于判断再梗死。(5)在胸痛发作,212h内，Mb阴性,可排除急性心梗诊断。,106,AMI的心肌酶学和心肌蛋白变化,指标 开始增高时间（h）峰值时间（h）恢复时间（h）灵敏度（%）特异性（%）,CK,31036 7296 ,K-MB,3930 4872 1762,92100,K-MB异型 4 1224,9296,94100,LD 18 2472 144240 ,LD1 18 2472 144240 ,cTnT 1024,240360,5059 7496,cTnI,1420,120148,644,9399,Mb,0.52.0,512 1830 5059 7795,FABP 0.53.0 1224 78 ,107,谢谢大家,108,