人工气道集束化护理..ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,何谓人工气道,是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道。,指运用循证护理,将目前已证实有效的一系列护理措施集合在一起,使患者在住院期间得到最好护理的方法,何谓集束化护理？,人工气道固定,气囊管理,气道湿化,分泌物吸引,预防肺内感染,预防非计划性拔管,包括哪些内容？,内容,1,：人工气道气道固定,经口气管插管的固定,(,多种方法,）,常用方法：胶布固定法,经口插管需要,1-2,个牙垫，选择的牙垫要有一定的长度和硬度,人工气道的固定,(Securing artificial airway),（口腔护理时）,提醒：,评估插管深度、记录,胶布浸湿情况存在,口腔护理、更换固定时,2,人操作,Company Logo,气囊管理,气囊压力监测时机及方法？,气囊压力过高过低引起的并发症？,理想的气囊压力及影响因素？,人工气道气囊的作用？,内容,2,：气囊管理,气管解剖,主气管直径,成人：,1.6-2.0,儿童：,0.6-1.0,气囊的作用,高容低压气囊,低容高压气囊,(high pressure low volume cuffs),(large volume low pressure cuff),气囊的作用,密闭固定气道,保证潮气量的供给,防止口腔和胃内容物的误吸,气囊的作用,理想的气囊压力,既要阻断气囊与气管壁间的漏气，又可防止气囊对气管黏膜的压迫性损伤，即为保持有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，相应的气囊容积为最小封闭容积（,MOV,）,2006,年机械通气临床应用指南指出高容低压气囊压力在,25,30cmH,2,O,时既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘，以及拔管后气管狭窄等并发症,气囊压力应,25cmH,2,O,或保持在,18.4-22.1cmH,2,O,才能将气管黏膜的压力性损伤减小到最低范围,理想的气囊压力及影响因素,不同体位时气囊压力不同,压力由低到高依次为：,半卧位平卧位左侧卧位右侧卧位,半卧位时压力最小为（,23.07.6,）,cmH2O,右侧卧位时压力 最高为（,28.0 9.9,）,cmH2O,不同体位时气囊压力为什么不同？,平卧位时气囊对气管,后壁,产生的压力较大,左侧卧位时对气管,左侧壁,产生的压力较大,右侧卧位时对气管,右侧壁,产生的压力较大,半卧位时气囊对,气管壁表面压力,相对较小且呈相对均匀分布，所测气囊压力最小,吞咽反射对气囊压力影响,首次气囊校准,4h,后有吞咽反射的患者气囊压力明显低于无吞咽反射的患者,机理：,无吞咽反射时气囊压力保持常压，保持漏气处于低水平状态，吞咽时气囊压力相对增高，导致漏气速度较常压时加快,气管粘膜缺血性损伤甚至坏死,气管狭窄、穿孔，发生气管食管瘘,气囊压力过高过低的并发症,气囊压力过高并发症,当气囊内压超过,30cmH,2,O,时气管黏膜血流开始减少，达,40cmH,2,O,时可导致,气管黏膜的缺血性损伤,气囊压力过高并发症,当气管导管气囊内压达,50.4cmH,2,O,，,15min,后气管粘膜可出现明显损伤，,部分基膜剥离,压力达,100cmH,2,O,，,15min,内基膜开始分离,气囊压力过高并发症,正常气管粘膜,气管粘膜溃疡,气囊压力过高,气囊压力过高,气管食管瘘,(,tracheoesophageal fistula,TEF),的表现：,进食呛咳,剧烈胸痛,呼吸困难,肺部感染,吸痰吸出鼻饲样物质,气管后壁的膜性结构缺少前侧壁软骨结构的支撑，压迫后易出现黏膜损伤，发生人工气道最严重的并发症,气管食管瘘,气囊压力不足的并发症,误吸，引起吸入性肺炎,气囊压力,20cmH,2,O,时，呼吸机相,关性肺炎（,VAP,）发生率显著增高,气道漏气,潮气量损失,常规气囊压力至少每四小时测量并校正一次,进食前监测气囊压力,常规的,Q4h,测量气囊压力能满足临床需要吗,气囊压力监测时机及方法,目前有研究：气囊压力应适时监测，而非定时,气囊压力测定一般常用的方法有：,手捏气囊感觉法,最小闭合技术,气囊压力表测量法,气囊监测方法,最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出,方法：注气 听漏气声 再抽气,(0.25-0.5ml),再听漏气声 再注气,(0.25,0.5ml),听不到漏气声为止,最小闭合技术,利用气囊测压,表可以科学的为,机械通气病人气,囊充气、放气，,保证了护理工作,的准确性,气囊压力表测压,气囊测压表使用注意事项,充气时轻捏充气手柄，以防气囊压力过大,放气时轻按放气阀，以防气囊放气过多,气 囊 监 测 注 意 事 项,定时监测气囊压力,气囊充气要缓慢,对于低血压或休克病人则应该相应减少气囊压力，保证局部组织血供,病人咳嗽时、气道痉挛时不要测压,反复吸痰后应测压（,100,例临床观察发现，吸痰前后气囊压力差值为,(3.693.54)cmH2O,）,气囊压力的大小与气道吸气峰压二者之间呈直线正相关。,在吸气峰压超过,30cmH2O,时,应该对气囊压力进行测量。,气 囊 监 测 注 意 事 项,患者出现烦躁不安、心率加快、血氧饱和度下降、呼吸机气道低压报警或低潮气量报警时，应重新检查气囊压力,呼吸机持续低压报警，在气管插管处可听到漏气声或者用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气囊破裂，立即通知值班医师进行处理,指南推荐有条件的情况下，建立人 工气道的患者应进行持续声门下吸引,使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管，可进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管气囊之间的分泌物，又不损伤声带,经鼻置,1,根引流管于气囊上部，每,30,60 min,冲洗抽吸,1,次，需注意的是冲洗前一定要调节气囊压力，防止误吸,中华医学会重症医学分会 机械通,气,临床应用指南,(2006).,中国危重病急救医学，,2007,，,19(2):66,内容,3,：人工气道湿化,artificial airway humidification,痰液稀薄吸不净,痰液粘稠吸不出,怎么办？,保持呼吸道的湿度和温度,稀释呼吸道分泌物，易于吸引,人工气道湿化的目的,湿化方法,加热湿化器,雾化吸入,气道内滴入,人工鼻,温度设置,32-37,（,以维持支气管纤毛运动的最佳状态）,相对湿度,95%-100%,湿化液 无菌蒸馏水或无菌注射用水,湿化量,24,小时不少于,250ml,加热湿化器,使用加热湿化器的注意事项,患者吸入气体温度,不能超过,40,度,（,加热导丝）,湿化罐内及时加水，加至湿化罐上标刻线上下,方 法：适时滴入、持续气道滴入,湿化液：,0.45%,氯化钠、,2%,碳酸氢钠,时 机：在吸痰前抽吸,2,5ml,液体，,于病人吸气时注入气道,气管内滴入,2%,碳酸氢钠,pH,为,8.0,，渗透压相当于,3.2%NaCl,溶液，为高渗液，高渗液可增加气道内水分，从而稀释痰液，同时对水肿的气道壁亦有一定的脱水收敛作用。碳酸氢钠为碱式盐，有侵蚀作用，可软化溶解痰痂,1.25%,碳酸氢钠具有皂化功能,气管内滴入,输液管滴入法：,与静脉输液大致相同，气管插管患者置入长度约,15-18cm,，气管切开患者置入长度约,5-8cm,，并用胶布将其固定，以,0.2-0.4 ml/min,的速度持续滴入湿化液,微量泵推注法,:,痰量少且稀薄的患者，速度可调至,4-8 ml/h,；对于痰量多且稠的患者速度为,8-20 ml/h,根据痰液黏稠度决定滴速和湿化量湿化液总量为,200-300,L/d,气管内滴入,人工鼻,人工鼻又称温,-,湿交换过滤器，是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置,它模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气体中的热和水汽收集并保留下来，吸气时气体经过人工鼻，以温热、湿化的状态带入气道内，保证气道获得有效、适当的湿化,人工鼻更换,国内的大多数文献建议应,24 h,及时更换,国外文献报道，人工鼻,24 h,与每周更换在,湿化效果、呼吸机相关性肺炎的发生率、痰痂发生率、通气时间、,ICU,住院时间等方面无差异,Branson RD.The ventilator circu it and ventilator associated pneumonia J.Respir Care,2005,50(6):774-785.,分泌物,吸引管,病人,湿化满意,稀薄,顺利通过,安静，呼吸道通畅,湿化不足,粘稠,吸引困难,呼吸困难紫绀加重,湿化过渡,过分稀薄,频繁吸引,痰鸣音多紫绀加重,人工气道湿化的标准,注意事项,保证呼吸机湿化装置温度在合适的范围之内,;,及时倾倒管道内积水,;,定期更换人工鼻，若被痰液污染随时更换,;,气道分泌物多且粘稠、脱水、低温或肺部疾病引起的分泌物潴留患者应慎用人工鼻；,不建议常规使用气道内滴注湿化液,;,恒温湿化器、雾化装置、呼吸机管路等应严格消毒。,吸痰的意义,清除大气道分泌物，防止分泌物坠积,保持呼吸道通畅，减少小气道阻力,防止分泌物干结、脱落而阻塞气道,留取痰标本，有利于痰液性质的观察,和细菌培养的准确性,内容,4,：分泌物吸引,(suction),病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度,(SpO2),下降、改变体位、雾化治疗、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数、鼻饲前,吸痰时机掌握了吗？,适时吸痰,使用听诊器,听诊位置,五个点：胸骨上窝、两侧锁骨中线第二肋间、两侧腋下,七个点：两侧锁骨中线第六肋间,吸痰指征,正常听力距病人,50cm,左右听痰鸣音,呼吸机高压报警,听诊有痰鸣音,（使用听诊器放置胸骨上窝听到痰鸣音，听诊,闻及肺部有湿啰音，,有研究显示肺部听诊痰,鸣音时是机械通气患者最佳的吸痰时机,）,患者要求吸痰等,吸痰方式,密闭式吸痰：能明显降低呼吸道,感染发生,开放式吸痰,半开放式吸痰,吸 痰 压 力,机械通气病人护理中，安全有效吸痰的,负压范围是,16-40kpa,美国呼吸治疗协会,2004,年临床实践指南,提到成人适合的负压范围是,13.3kPa-,20.0kPa,吸痰用物准备,负压吸引装置,一次性吸痰管内置无菌手套,生理盐水一瓶,（,吸痰管外径不超过气管插管或气管切开套管内径的,1/2,，有利于空气进入肺内，预防过度负压导致的肺不张）,吸痰注意事项,吸痰前后应吸入,100%,氧气,2,3,分钟，可避免发生低氧血症,每次吸痰要,小于,15s,不可在气管内反复上下抽吸，以免损伤气管黏膜,吸痰时坚持,由内向外,的原则,先吸气管内分泌物,然后再吸鼻、口腔内的分泌物,吸痰时应严格无菌操作,痰管一次性使用,痰液粘稠时，在吸痰前给,2%,碳酸氢钠,2,5ml,滴注，待几次通气后立即吸痰,吸痰管插入气道深度,吸痰注意事项,度白稀痰,提示感染较轻，如量过多，提示气管滴药过度，可适当减少气管内滴药的量及次数，并在每次吸痰时充分吸净。,度黄色黏痰,提示有较明显的感染，加强抗感染，白黏痰可能与湿化不足有关，需加强雾化及气管内滴药后吸痰，避免痰痂堵塞气道。,度黄脓痰,提示有严重感染，需抗感染治疗或已采用的抗感染治疗无效需调整治疗方案，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。,吸痰不当的后果,气道粘膜损伤,肺不张,加重缺氧,心律失常,：,与吸痰不及时导致通气量降低甚至窒息、吸引负压过大、吸痰管插入过深有关,;,深部大负压吸引可致肺内瞬间低压，使回心血量增多，加重心脏负担，引起心律失常,支气管哮喘患者,可能诱发支气管痉挛,：,主要是吸痰管对气管黏膜直接刺激，引起迷走神经兴奋，巨噬细胞释放炎性介质导致气道痉挛有关,留置吸痰管后,病人声门不能完全闭合,上呼吸道分泌物易坠入气道,所以必须保持口腔清洁，及时清除上呼吸道分泌物，每日给予口腔护理,2,次。,嘱病人进食糊状饮食，放慢进食速度,防止误咽,关于留置吸痰管,使用口咽通气管,由于吸痰是通过口咽管腔进行的，避免了经口吸痰时对口腔黏膜的损伤及由此引起的患者不适,借助口咽管吸痰是在开放气道下进行的，保证了吸痰措施及时有效,气囊上分泌物吸引,评估后充分吸尽口、鼻腔及气管内分泌物,2,人配合，在患者,呼气初挤压简易呼吸器,的同时将,气囊放气,使用较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留的分泌物“冲”到口咽部，于,呼气末,将,气囊充气,立即清除口鼻腔内分泌物,接机，吸纯氧,2,分钟,使用有气囊上分泌物引流功能气管导管时，应用适宜负压持续或间断进行分泌物清除,注意事项,挤压简易呼吸器及气囊充气、放气的时机正确,反复操作时，可让患者休息,2-5,分钟，酌情予以吸氧,1991-2010,年,7,篇随机对照研究,1647,例患者入组，声门下吸引，能降低,VAP,的发生率，对死亡率未降低,内容,5,：预防肺部感染,通气机相关性肺炎,（,ventilator-associated pneumonia,VAP,）,美国全国医院感染监测,(National nosocomial infections surveillance,NNIS),系统对,VAP,定义为,:,患者经气管切开或是气管插管接受支持或控制通气,通气时间,48h,以上,或停止机械通气或去除人工气道,48h,之内,出现的肺炎,早发型,VAP(,机械通气,5-7,天内）,迟发型,VAP(,机械通气,5-7,天后）,VAP,种类,国外有文献报道,VAP,的累计发生,率为,18%-60%,国际,3%,，,我科,9.75%,机械通气每增加,1,天，发生肺炎的,危险性增加,1%-3%,VAP,患者病死率可达,30-50%,VAP,发病率,常见危险因素,老年高龄,应用抗菌药物,口咽部定植细菌下移,雾化器、储水罐污染,预 防 感 染,预防交叉感染：,洗手、室内消毒等,掌握正确的吸痰技术，要,“,待气管如血管,”,减少呼吸机管路不必要的,“,拆除,”,呼吸环路管理以,7d,更换,1,次,为宜,胃肠营养及管理 半坐卧位,30-45,度,（依从性）,监测感染的迹象,ICU,患者,50%,的铜绿假单胞菌定植和,25%,的呼吸机相关性肺炎是由于交叉感染所致,而肠杆菌、,MRSA,的传播方式主要是经医护人员的手，资料显示仅洗手一项就可使医院感染发生率下降,50%,。,洗手是预防医院感染最简单有效的方法,预 防 感 染,口咽部定植细菌下移是呼吸机相,关性肺炎最主要的发病机制,据报道，,0.01 mL,口咽分泌物中即含,106-108,个细菌，因而加强口腔护理非常重要,口腔护理每天至少,2,次,选择口腔护理液,定期做口腔细菌培养,预 防 感 染,定义：,非计划性拔管,（,Unexpected extubation,，,UEX,）,是指插管意外脱落或未经医护人员同意,患者将插管拔除,也包括医护人员操作不当所致拔管,非计划性拔管是,ICU,中常见的问题之一,内容,6,：预防非计划性拔管,UEX,发生率,国外：,UEX,的发生率大概为,10%,从,2.8%,20.6%,不等,我国台湾省的一项调查显示,UEX,的发生率高达,22.5%,其中,91.7%,属于自行拔管,而,8.3%,属于意外拔管,法国中西部重症监护医师协会,(ARCO),：,10.8,国内研究发现,:,患者故意拔管率高达,87.5%,UEX,中防范重点应放在患者的故意拔管,UEX,发生的时间分布特点,夜间发生率高于白天,睡眠状态无意识拔管,术后麻醉初醒状态和术后夜间,4h,内,气管插管,48h,之内,未用镇静剂,插管方式 经口插管,未采用适当有效的约束,缺乏有力固定,病人烦躁或意识不清而自主拔管,护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉,气管切开导管过短等,拔管危险因素,损伤,再插管困难,再感染,延长住院天数,增加患者花费,导致死亡,拔 管 危 害,1.,正确固定气管插管和气管切开导管，每,班检查并及时更换固定用胶布和固定带,2.,保持病人脸部的清洁,3.,每日检查气管插管的深度,4.,对于烦躁和意识不清的病人，应用约束,带约束病人双手,预防拔管的措施,5,.,呼吸机管道不宜固定过牢,6,.,加强宣教：对于解释无效有拔管倾,向的病人，应用镇静药、约束上肢、,前胸,7,.,对每一例,UEX,分析原因及后果以加强,护理人员的责任心,预防拔管的措施,小 结,人工气道集束管理内容缺一不可,做好气道管理是护理危重患者的关键,谢谢！,