医学影像学-泌尿生殖系统-4(蚌埠医学院).ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,泌尿生殖系统各脏器，包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道，以及肾上腺、前列腺，都是软组织密度的器官，在其本身结构及与周围组织之间都缺乏足够的对比度，因而给各种影像检查增加了难度。,但随着各种设备性能的不断完善，泌尿系统的影像诊断已从当年仅有的X线，逐步转变为由X线、超声、CT、MRI与核素组成的五大检查系列。,但为了扬长避短，充分发挥各种影像诊断方法的特长，必须熟悉他们的优势与不足。,第九节,腹膜腔及腹膜后隙,一、正常CT解剖,在正常情况下，CT不能显示正常腹膜、筋膜、网膜、韧带，因此需要根据它与器官的关系来辨认这些结构和腹膜间隙，但可以观察到这些结构内的脂肪、淋巴结、血管。,（一）腹腔与腹膜腔的解剖：,1、腹腔,2、腹膜腔：大腹膜腔，小腹膜腔。两者借网膜孔相互交通。,3、腹膜后间隙：可以分肾旁前间隙、肾周间隙、肾旁后间隙。,B、结肠系膜下区：,易于辨认，但首先要辨认升、降结肠及肠系膜。,1、升降结肠,2、肠系膜：含有脂肪、血管，表现为低密度的肠系膜阴影内散在的斑点状或条索状软组织密度影，肠系膜整体呈带状或扇形。根部附于后腹壁，在小肠肠管的衬托下易于显示。,结肠系膜下区被分成四个间隙：,左侧结肠旁沟,左侧结肠下间隙,右侧结肠旁沟,右侧结肠下间隙,盆腔的腹膜后间隙：,包括道格拉斯窝（Douglas Pouch)、直肠旁隐窝、盆腔外侧隐窝。,腹膜后间隙：,A、肾旁前间隙：位于壁层腹膜和肾前筋膜之间，外侧止于结肠筋膜，在胰腺水平两侧肾旁前间隙有潜在交通，在髂骨嵴水平以下可于肾周间隙相通。,B、肾旁后间隙：位于肾后筋膜和腹横筋膜之间，其内为脂肪，无脏器。,C、肾周间隙：位于肾前后间隙之间，肾前后筋膜在外侧融会于结肠侧筋膜，正常厚度为1-2mm，大于3mm视为异常。,二、腹腔积液,（一）临床与病理：,概念：腹腔积液是指腹腔内游离液体的异常积聚，临床常称腹水病因：全身因素和局部因素。,（二）CT表现：,1、部位：腹膜返折处最早受累，最常见于肾周筋膜、侧锥筋膜、肝外侧缘包膜下、Douglas窝。,2、少量/中量/大量腹水的CT表现不同。,3、密度：A、漏出液（水）B、乳糜液（低于水）,C、渗出液、血/脓性（高于水）,4、肝上部的腹水与胸水的鉴别：,A、横膈征 B、膈角移位征,C、界面征 D、肝裸区征,胸水和腹水的鉴别,胸水,腹水,液体分布的部位,膈外后方,膈前内方,液体与脏器的界面,不清晰,清晰,裸区,液体不被阻隔延伸达脊柱边缘,液体不能延伸到脊柱边缘,肝癌肝硬化引起的腹水,三 、腹腔脓肿,一、概念：腹腔脓肿指腹腔内某一间隙或部位的局限性积脓，为继发性病变。,根据其病因和病理可分以下几种类型：,1、膈下脓肿,2、肠曲或肠系膜间脓肿,3、盆腔脓肿（最常见）,二、共同特点：,1、临床表现多有较长时间的发热；,2、有手术、外伤病史；,3、局部有疼痛及压痛；,4、脓肿一般较大（大于3cm）；,5、脓肿形态多不规则；,6、脓液的密度较囊肿的密度高；,7、脓肿壁厚而不规则，增强后环形强化；,8、脓肿周围多有渗出粘连；,9、多数情况下其内可见气泡影；,10、易与周围脏器形成瘘道。,左肝上前间隙脓肿溃入腹前壁,四、腹膜后肿瘤,一、腹膜后恶性肿瘤：,1、淋巴瘤 2、脂肪肉瘤,3、恶性纤维组织细胞瘤,4、转移瘤 5、平滑肌肉瘤,二、良性肿瘤；,1、神经纤维瘤 2、神经鞘瘤,3、神经节细胞瘤 4、脂肪瘤,5、畸胎瘤 6、淋巴管瘤,腹膜后肿瘤的分类,腹膜后肿瘤的特点,1、发现时肿瘤多较大。,2、肿瘤的密度多不均匀。,3、肿块多有不同程度的压迫腹膜后正常结构（腰大肌、腔静脉、肾静脉）,4、恶性明显高于良性。,5、临床表现与肿块大小不相适应。,6、肿块比较固定，不易受呼吸、体位等影响。,腹膜后恶性肿瘤,淋巴瘤,一、病理与临床：,HD、NHL,临床表现为无痛性进行性淋巴结肿大，伴有不明原因的发热等症状。,二、CT表现：,1、腹膜后广泛的淋巴结肿大融合，与淋巴结转移瘤相似。,2、主动脉、下腔静脉受压移位。,3、CT可以显示淋巴瘤的淋巴结以外的病变，如肝、脾肿大和浸润等。,4、CT扫描是淋巴瘤分期的首选的检查方法。,腹膜后淋巴瘤,脂肪肉瘤,一、概述：在腹膜后原发性恶性肿瘤中，脂肪肉瘤最常见；发病年龄大，质地柔软，境界清楚。病理上有分化程度的不同。,二、CT表现：,1、分化良好的脂肪肉瘤，表现为脂肪密度为主的不均质肿块影，其中亦含有不规则的较高密度区；,2、黏液型的脂肪肉瘤，密度均匀，呈囊性，CT值为水密度，肿瘤内有软组织密度，并有坏死区；,3、混合性脂肪肉瘤，以纤维组织成分为主的实体成分，夹杂散在的脂肪灶，CT值-2040HU；表现为不均质肿块，可有坏死区；,4、增强后，实体部分明显强化。,5、少数脂肪肉瘤可伴钙化。,脂肪肉瘤,脂肪肉瘤,转移瘤,腹膜后转移瘤大多来自消化道、卵巢、子宫和睾丸等脏器的恶性肿瘤。转移途径为多种方式，但往往以某中转移方式为主。,CT表现：,CT常见有两种类型，即淋巴结增大和实质性肿块。,1、淋巴结转移多位于腹主动脉、下腔静脉旁，偶尔也见于肾门、肠系膜处的淋巴结。对判断有无淋巴结的转移，一般直径超过15mm时应考虑有临床意义。但CT不能鉴别淋巴结的良恶性，难以除外正常大小淋巴结有无转移。,2、种植转移灶表现为软组织肿块，内有低密度坏死区，表现多样，无一定特征性。,腹膜后良性肿瘤,神经源性肿瘤,包括神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经节细胞瘤。,（1）神经纤维瘤：大多沿脊柱两侧分布，往往有神经纤维瘤病史。,（2）神经鞘瘤：起自周围神经鞘，生长较缓慢。,（3）神经节细胞瘤：多发生在交感神经节处。,CT表现：,1、肿块多位于脊柱旁，圆形或椭圆形，边缘清晰，少数可呈囊性变或伴有钙化。,2、椎体骨质可见缺损，椎间孔扩大。,3、增强后肿块可均匀强化或不强化。,腹膜后神经鞘瘤,腹膜后神经鞘瘤,畸胎瘤,一、概述：,往往含有三个胚层的多种多样的成分，按外观分囊性和实性两种，按组织分化程度不同，又可以分为良性和恶性。常见于卵巢和睾丸，也见于腹膜后和纵隔等处。,二、CT表现：,1、囊性畸胎瘤表现为密度不均匀的囊性肿块，囊壁厚薄不一，囊壁可有弧形钙化。,2、囊性肿块多为单房，其内含有骨骼，牙齿，脂肪等特征性的组织结构/其内也可无脂肪及钙化，此时缺乏特异性。,3、实性畸胎瘤表现为软组织肿块，其内也可见钙化或骨骼。此型比较少见。,1、主动脉旁肿块，有高血压和儿茶芬胺升高者为嗜铬细胞瘤；,2、多种成分的囊实性肿块为畸胎瘤；,3、肿块大，脂肪密度，呈侵袭性生长，其内有分隔，多为脂肪肉瘤；,4、肿块大、软组织密度，其内有坏死，多为平滑肌肉瘤；,5、肿块位于脊柱两侧，密度均匀，多为神经源性肿瘤；,6、肿块密度均匀，有明显强化，多为血管源性肿瘤；,7、肿块内有钙化，多为纤维组织细胞肉瘤；,8、婴幼儿和儿童患者，肿块内有钙化，多为神经母细胞瘤。,原发性腹膜后肿瘤的几点鉴别诊断要点,腹膜后肿瘤与腹腔内肿瘤的鉴别,1、腹膜后肿瘤常推移肠管、胰腺前移，其后方无充气或含造影剂的肠管。,2、增强后，血管结构如肠系膜上动/静脉、腹主动脉、下腔静脉、脾静脉等被推移、包绕。,原发性腹膜后肿瘤常累及临近器官，还需与发生于器官本身的肿瘤鉴别，下述两点有助于前者的鉴别：,1、受累脏器受压移位比较明显，如无浸润，增强时与肿瘤有明确的分界。,2、肿瘤中心和肿瘤大部分轮廓不在受累脏器内，如肿瘤较大，累及脏器范围较广，则难鉴别。,第十节,男性生殖系统,（一）前列腺,上下径,前后径,左右径,小于30岁,30mm,23mm,31mm,60-70岁,50mm,43mm,48mm,随着年龄的增加，前列腺钙化率提高。,（一）正常前列腺的影像解剖：,1、前列腺位于盆腔内，呈“栗子”形，尖端向下，前为耻骨，后为直肠（由直肠膀胱筋膜与直肠分隔），上为膀胱底，下为盆底的三角韧带，解剖上可分五叶。功能上可分内层组和外层组，组织上可分腺体和非腺体两部分。,2、正常前列腺大小（与年龄有关）,二、正常CT和MRI表现：,CT表现：圆形、卵圆形，密度均匀软组织影。,MRI表现：,T1WI：均匀一致的信号（与盆壁横纹肌相似）不易区分前列腺的区带,T2WI（横断面、冠状面显示）：,周边带：双侧对称性、新月形高信号区，信号高于或等于邻近的脂肪；,中央带：中等信号，信号低于周边带；,移行带：信号低于周边带。,膀胱,前列腺,直肠,7前列腺,前列腺癌,一、临床与病理：,好发于老年人，常发生于后叶，且多在包膜下，其次为侧叶和前叶（与前列腺增生发生部位相反），95%以上为腺癌。肿瘤最常侵及的部位为外周带的后半部。,生长方向：,1、肿瘤从后叶腺泡发生后，向外周带和中央带蔓延，浸润到尿道周围的前列腺组织，引起尿道梗阻。,2、肿瘤突破包膜后，侵及精囊、膀胱底、两侧盆壁。,3、沿直肠周围浸润，不易穿透直肠膀胱筋膜，侵及直肠。,4、转移：淋巴结转移（主要是盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结），血型转移：骨骼、肺、肝等。,临床症状主要为：,1、梗阻症状；,2、血尿；,3、实验室检查：血清酸性磷酸酶增高，PSA增高。,二、CT表现（主要用于分期）：,1、早期当癌结节仅限于包膜内时，CT诊断困难，增强扫描可见前列腺内局限性稍低密度影，或者前列腺外形轻度隆起。,2、癌肿超出包膜时，表现为前列腺增大，呈分叶状，周围脂肪影模糊、消失。,3、肿瘤侵及精囊时，膀胱精囊角消失。,4、肿瘤侵及膀胱底时，表现为膀胱壁厚，腔内软组织块影（此时与膀胱癌侵及前列腺鉴别困难）。,5、盆腔淋巴结转移。,6、骨转移：以成骨转移为主，骨盆、腰椎多见。,7、直肠膀胱筋膜的屏障作用，肿瘤很少蔓延到直肠。,MRI表现：,前列腺增生（肥大）,一、临床与病理：,其为男性老年人常见病之一，发病机制与性激素平衡失调有关，早期从内层组前列腺叶开始，最后波及整个前列腺，好发于外侧叶和中间叶。,增生可分为弥漫性和结节性。,临床表现：尿急、排尿次数增多等。,二、CT表现：,1、前列腺上界超过耻骨联合上缘10毫米，（20毫米以上可以确诊）。,2、前列腺各经线超过正常范围，呈球形或椭圆形，密度较均匀，常可见点状钙化。,3、边缘光整，周围脂肪间隙清晰，精囊三角正常。,4、常向上推移，挤压膀胱底部，形成“双叶”征。,5、有时突入到膀胱底部形似膀胱内肿块，但膀胱壁均匀完整。,6、可继发精囊肿胀或膀胱憩室。,7、增强扫描可见中央带强化较明显。,三、MRI表现：（P257-258）,第十一节,女性生殖系统,子宫和卵巢,（一）：正常解剖及影像学表现,（A）：子宫位于膀胱后方，可分为子宫底、体、颈三部。成人宫颈到底为7-8cm，左右径为4-5cm，厚度为2-3cm，子宫的大小随年龄增加萎缩变小，子宫内膜为7-8mm，子宫前后方均有脂肪，与其前方的膀胱和后方的直肠相分隔。,MRI矢状面子宫体部在T1WI上为均匀一致的中等信号。在T2WI上可见2-3层不同的信号带，内膜为均匀高信号，结合带明显低信号，肌层为中等信号。,正常为软组织密度，位于子宫体两侧，大小约3.5*2*1cm大小，难与无造影剂充盈的小肠鉴别。,（B）：卵巢MRI在T1WI上，为均匀的低到中等信号，有时在其周围可见血管结构（与肠袢区分的标志）。在T2WI上为明显的高信号。,子宫颈癌,（一）临床与病理：,女性最常见的恶性肿瘤，35-55岁多见，20岁以下罕见。起源于鳞状与柱状上皮交界处，病变可以向周围侵犯，淋巴结转移首先转移到子宫颈旁淋巴结盆腔淋巴结。,临床分期：,I期：局限于宫颈内。II期：宫颈外阴道上2/3，而未达到盆壁。III期：肿瘤扩展到盆壁，已累及阴道下1/3。IV期：肿瘤超出真骨盆或者膀胱直肠受侵。,（二）CT表现：,不能诊断原位癌，主要用于肿瘤的分期。,A、宫颈呈结节状，或普遍性肿大（大于3CM），形成软组织肿块，可见肿瘤坏死的低密度区。,B、肿瘤向外蔓延到子宫和宫旁时，表现为子宫向外伸出的软组织块影。,C、肿瘤侵及膀胱及直肠时，则局部肠壁或膀胱壁增厚。,D、肿瘤侵及盆壁时，表现为盆壁不对称性的软组织增厚。,（三）MRI表现：,子宫内膜癌（宫体癌）,一、病理与临床：,多见于50岁以上，发病率仅次于宫颈癌，大部分为腺癌，常见部位为子宫底部，生长方式为局限性或弥漫性，主动脉旁淋巴结为最常见的淋巴结转移部位，远处转移见于肺部、肝脏、腹膜等处。诊断性刮宫或细胞学检查可以早期诊断。,临床分期：,二、CT表现：,CT诊断的价值不是作出定性诊断，而是判断肿瘤的范围，复发及治疗效果。,1、局限于子宫而子宫并未增大时，CT平扫不能发现。,2、肿瘤使子宫增大时，子宫对称性肿大或者表现为局限性分叶状肿块，密度不均匀，可见坏死区。,3、肿瘤累及宫颈时，可见宫颈增大。,4、肿瘤向宫外扩展时，表现为宫旁及阴道旁脂肪层消失，密度增高。,5、晚期肿瘤广泛盆腔播散，累及直肠、膀胱、盆壁肌肉，可见“冰冻盆腔”征。,三、MRI表现：P261-262,子宫肌瘤,一、临床与病理：,为常见的良性肿瘤，30岁以上女性中约20%患此病，病变好发于子宫体部，单发或多发，根据生长的部位，可以分为以下几种：,1、壁内肌瘤（最常见）,2、黏膜下肌瘤,3、浆膜下肌瘤,4、阔韧带肌瘤,病理主要成分为平滑肌和纤维组织。,二、CT表现：,1、平扫时，子宫肌瘤与正常子宫呈等密度，两者无明显区别，有时可见钙化，为特征性表现。,2、子宫外形增大，呈分叶状，或者突出于子宫外，边缘清晰，子宫旁脂肪层存在，肿瘤内可出现坏死。,3、CT增强扫描，正常子宫肌层以及肿瘤组织同样增强，而宫体癌呈不均匀性增强（肿瘤癌组织坏死多不增强）。,4、0.5%可恶变为肉瘤。,三、MRI表现：,1、子宫呈分叶状增大，肿块突出宫腔或者腹腔，表面光滑，边界清晰，MRI可显示0.5CM大小的病灶。,2、T1WI上为中等信号，与周围子宫肌层常不可分，在T2WI上，为均匀性低信号。,3、不同类型的MRI信号表现不同。,卵巢癌,一、临床与病理：,卵巢癌来源于表面被覆上皮的恶性肿瘤，占恶性肿瘤的第三位，好发年龄为40-60岁，常见类型以浆液性囊腺癌（42%）和黏液性囊腺癌（12%）。,浆液性囊腺癌：最常见的类型，50%为双侧，肿瘤大小不等，一般为多房，囊内有乳头状突起。,黏液性囊腺癌：单侧多见，多房性肿块，伴有突起区域。,转移方式：,主要是通过肿瘤表面种植，其他转移方式少见。,二、CT表现：,1、盆腔肿块：为最常见的CT表现，为囊实性的肿块，少数可见钙化。,2、可见腹水（非漏出性），CT值偏高。,3、腹腔及大网膜转移：可见网膜饼。,4、腹腔假性黏液瘤：主要表现为腹腔内可见多个大小不等的囊状影，可见分隔和囊壁。另一种表现为上腹部肝脏外侧有分隔的囊样病变。,5、钙化性转移。,6、淋巴结及远处转移。,三、MRI表现：,1、卵巢实性或囊实性肿块，T1WI为中等信号，T2WI为不均匀性高信号，增强后实性部分强化。,2、囊壁在T1WI、T2WI上均为低信号，厚度大于3mm，囊壁内外可见结节。,3、实性部分可见坏死灶。,卵巢囊肿,一、病理与临床：,为常见的良性病变，病理可分为以下几种类型：,A、单纯性囊肿,B、卵泡囊肿,C、黄体囊肿,D、黄素囊肿,E、巧克力囊肿：即卵巢子宫内膜异位症引起的周期性出血而形成，囊肿可随月经周期的变化而变化。,二、CT及MRI表现：,1、囊肿大小不一，（通常小于4CM），巨大者可向上延伸到中上腹，囊壁薄而光滑，CT值近似于水。,2、MRI表现为卵巢区圆形或椭圆形，边缘光整的囊性肿物，为长T1长T2。,3、巧克力囊肿：亚急性期在T1WI和T2WI均为高信号，慢性期T1WI为高信号，T2WI为低信号。,卵巢滤泡性囊肿,左卵巢巧克力囊肿,复习题,1、肾盂输尿管重复畸形根据静脉尿路造影可分为哪四类？,2、异位肾和游离肾的影像学鉴别诊断要点是？,3、肾发育不全和孤立肾的诊断与鉴别诊断。,4、肾结石的常见的组成成分有哪些？阴性结石和阳性结石的组成成分有何区别？,5、肾结石的静脉尿路造影的表现。,6、输尿管结石的影像学表现。,7、肾脓肿的X线表现。,8、慢性肾盂肾炎的感染途径有哪些？,9、肾结核的静脉肾盂造影的表现。,10、前列腺增大的影像学表现和鉴别诊断。,11、早期前列腺癌的MRI表现。,12、子宫输卵管造影及正常表现。,13、子宫输卵管炎的造影表现。,