医保、农合管理基本知识培训[1].ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、加强管理的必要性,二、病人入出院流程图,三、管理中的注意事项,四、被考核的几个要素,五、减少审扣基本措施,一、加强管理的必要性,（一）迎接全民医保时代的到来,2000,年实行职工医保；,2003,年实行农村合作医疗,2009,年全面推开城镇居民基本医疗保险，重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险,2010,年医改完成从制度设计到实际操作的全部过程，进入“深水区”,国家将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，实现全民医保,缓解老百姓“看病贵”,（二）群众健康保障的需要,方便参保群众持卡就医，即时结算,以群众健康为中心，以群众满意为目标,“小病在社区、大病到医院、康复回社区”,（三）基金有限，需求无限,职工医保：个人缴费,+,单位缴费,城镇居民：个人年缴费,新 农 合 ：农民个人,+,地方财政,+,国家投入,二、病人入出院流程图,三、管理中的注意事项,注意事项,（一）住院,3,日内要求病人办理身份审核,如果病人有特殊原因，不能在,3,日内办理身份审核，请病人到我院医保审核处先进行备案，待资料备齐后再进行审核登记,否则病人出院时无法享受医保报销,注意事项,（二）住院证、介绍信上签“人证相符”,住院证：市医保（职工、居民）,竹山医保（职工、居民）,介绍信：竹山农合；郧县医保、农合；,丹江医保、农合（,身份核查表,）,目的：防止出现冒名顶替住院,注意事项,（,三）有第三方责任的外伤性疾病（打架、斗殴、酗酒、车祸等），要特别注意首诊记录,有第三方责任的意外伤害由患方全额自费，不予报销，不占用基金；管床医生在病程记录中应当详细写明患者受伤的原因，防止事后纠扯；院内外伤审核时，以患者门诊病历为依据,;,工伤病人按工伤治疗要求严格管理,注意事项,（四）填写外伤审批表的重要性,1.,医保患者,填写外伤审批表，经审核后，可按普通疾病进行报销；不填写，无法报销,2.,农合患者,填写外伤审批表，经审核后：丹江、旬阳、白河、茅箭区、神农架林区按疾病报销；郧县、郧西、房县、竹山、高新区、张湾区、武当山按正常比例减半报销；竹溪按,40%,比例报销（可减少基金占用）；不填写，无法报销,3.,患者因疾病住院,在住院期间发生外伤，所在科室要及时填写,外伤审批表,，经当地管理部门审核后，方可报销,在医院治疗期间受外伤,由疾病引起的外伤（晕倒、跌倒受伤）,其它原因引起的外伤,注意事项,注意事项,（五）三特项目审批,市医保局要求“三特项目”（特殊药品、特殊材料、特殊治疗）使用前要及时进行审批。急诊患者可先行治疗，治疗,3,日内必须完成审批，常规患者要求使用前审批，否则不予报销,特殊材料：介入项目、人工晶体、人工关节、钢板等,介入治疗：心血管、脑血管、肝脏等介入治疗,郧西县、丹江口市医保到我院医保审核处审核即可,郧县（我院,+,郧县医保）；其他县医保无需审批,注意事项,（六）住院用药及诊疗项目,1.,住院用药,医保用药,湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录,（,2010,年版）；,旬阳职工、居民，白河居民医保,参照湖北省药品目录,农合用药,湖北省新型农村合作医疗基本药物目录（第三版）,；,旬阳、白河农合,使用,陕西省新型农村合作医疗药品目录,注意事项,2.,诊疗项目,医保：,执行十堰市基本医疗保险诊疗及服务设施目录；神农架、旬阳、白河医保执行标准同十堰市,农合：,各县诊疗项目有所不同；后期，卫生局将统一五县一市农合报销标准,注意事项,（七）各县,农合病人,办理住院所需资料,农合来源,准 备 资 料,办理地点,联系电话,郧 县,病情证明书；身份证；户口本，合疗本（卡）,郧县卫生局,7238962,房 县,病情证明书；,户口本，合疗本（卡）,房县卫生局,3241726,竹溪县,病情证明书；身份证；户口本，合疗本（卡）,竹溪县卫生局,2728273,丹江口市,病情证明书；,户口本，合疗本（卡）,到市合管办审批,5226276,武当山特区,病情证明书；,户口本，合疗本（卡）,武当山合管办,5668068,白 河 县,病情证明书；户口本，合疗本；合作医疗收据,白河县农合办,0915,7821313,注意事项,农合来源,准 备 资 料,办理地点,联系电话,郧西县,病情证明书；户口本，合疗本（卡）；合作医疗收据,我院医保审核处每周三到郧西驻十堰办事处代办,8637199,神农架,林区,合疗证首页、参合成员页、交费页、住院证复印件,我院医保办发传真至林区办理,3332070,茅箭区,户口本或身份证，合疗本（卡）,我院医保审核处,张湾区,身份证，合疗卡,我院医保审核处,高新区,户口本或身份证，合疗本（卡）,我院医保审核处,竹山县,户口本或身份证，合疗本（卡），合作医疗收据,我院医保审核处,旬阳县,户口本，合疗本；合作医疗收据,我院医保审核处,0915,7208996,注：外伤、孕产妇农合患者办理身份审核请到我院医保审核处咨询。,注意事项,谷城、老河口农合患者来院住院，需要由当地开转诊介绍信，住院期间按农合病人管理，全额自费。,出院时备齐,4,样资料（诊断证明、出院小结、费用清单、住院发票）回当地农合报销,郧阳师专十堰校区学生在我院住院，按市居民医保病人管理，可在我院即时结算。,身份审核：学工处身份证明、居民医保本,各县医保手续,1.,竹山职工（居民）医保患者住院，证件齐全可在我院直接办理审核手续,2.,郧西、神农架林区职工（居民）医保患者，将住院证、病情证明、医保卡复印件，发传真至当地医保中心后可办理医保手续,3.,其他县职工（居民）医保患者，需拿病情证明、医保卡回当地医保中心办医保手续,注意事项,（八）医保、农合报销比例,市职工医保：,政策范围内可报,85%,，年度基本最高支付限额为,12,万元,市居民医保：,政策范围内可报,60%,，年度最高支付限额,7,万元,农村合作医疗,注意事项,（九）慢病、重病门诊及重大疾病住院,1.,竹溪医保、竹山农合，门诊慢性病可在我院门诊刷卡取药,2.,竹山、房县、竹溪、郧县农合，均有重大疾病限价政策，并要求我院严格执行,注意事项,（十）良好的沟通,住院,患者,医保,审核处,临床,科室,医疗公共关系部,8801677,医协办,8801577,医保办,8801584,济康楼审核处,8801780,8801676,济安楼审核处,8801510,8801547,四、被考核的几个要素,考核要素,（一）农合考核,1.,例均费用：,例均费用各科都有限额标准，超出例均部分，科室承担,10%,2.,药品比例：,目录内用药应达到,80%,，超标部分科室全额承担,3.,其他方面：,外伤审批不合格，过度治疗，分解收费等，被农合经办机构核查出来的违规行为,考核要素,（二）医保考核,1.,药品比例：,乙类药品占医保范围内药品比例,70%,，超标部分科室全额承担,2.,基金总额：,科室超出月均基金定额部分，按,20%,承担（由执行科室分担）,3.,其他方面：,在床率不够，变通记费，病人周转等，违反医保管理部门政策被核查的,五、减少审扣的基本措施,（一）收治入院，符合指征,（二）轻病快治，重病精治,（三）合理检查，合理用药,（四）合理治疗，合理收费,成功在于细节把每一件简单的事做好就是不简单把每一件平凡的事做好就是不平凡,谢谢！,