腹腔感染抗菌药物经验性用药ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,腹腔感染抗感染药物经验性用药,Company Logo,患者基本情况介绍,1,腹腔感染病菌及用药治,疗,2,4,4,举例常见抗菌药物注意事项,总结,5,患者抗菌药物使用讨论,3,患者基本情况,床位：,8,床 性别：女 年龄：,78,岁 体重：,52kg,CCR,：,61.28ml/min,治疗经过：缘于入院,20,余天前无明显诱因出现右上腹闷痛感,上腹部,CT,平扫示：肝左叶多发性结石。门诊检查后拟诊“肝内胆管结石”收治住院。,4.19,全麻下行“左肝外侧叶切除术、胆总管切开取石术、胆囊切除术”，术后腹痛加剧、伴有精神差，腹腔引流出约浑浊液体。考虑腹腔感染，复查血常规提示白细胞升高，考虑出现胆瘘合并腹腔感染。,5.5,转入,ICU,既往史：糖尿病,10,年，2年前因“白内障”于厦门第一医院行手术治疗。,抗菌药物治疗经过,日期,4.19,4.22,4.24,4.27,5.1,5.2,5.5,5.6,5.7,5.8,头孢呋辛,停,头孢曲松,停,异帕沙星,停,莫西沙星,氟康唑,泰能,停,停,左氧氟沙星,停,万古霉素,头孢吡肟,甲硝唑,问题,腹腔感染致病菌种类及病原学特点？,如何经验性判断患者,致病菌及治疗药物选择？,患者抗菌药物的选择是否合理？,Company Logo,演讲纲要,患者基本情况介绍,1,腹腔感染病菌及用药治,疗,2,4,4,举例常见抗菌药物注意事项,总结,5,患者抗生素使用讨论,3,腹腔感染致病菌,肠杆菌,肠球菌,厌氧菌,主要致病菌（混合感染）,少见致病菌,铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,粪肠球菌,大肠埃希菌，克雷伯（少见）,腹腔感染病原学特点,名称,ESBL,检出率,大肠埃希菌,54%,克雷伯,31.8%,奇异变形杆菌,16.5%,2013年,CHINET,监测数据,胡付品,朱德妹,汪复,等,.2013,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,.,中国感染与化疗杂志,2014,14,（,5,）,:365-374,如何经验性判断患者致病菌,一 肠杆菌,产,ESBLs,危险因素：,反复使用抗生素。,留置导管（中心静脉或动脉置管、导尿管等）。,存在胆管或泌尿道结石或梗阻。,既往有,ESBLs,细菌感染。,反复住院、曾入住,ICU,、基础疾病、呼吸肌辅助通气等。,国家卫生计生委合理用药专家委员会，耐革兰性阴性菌感染诊疗手册,J.,人民卫生出版社,2015.,Company Logo,AmpC,TEM,SHV,CTX-M,OXA,ESBL,分,6,类,+1,类,VEB,等,PER,Company Logo,超广谱,-,内酰胺酶（,ESBLs,）（,be,）,Bush,头孢菌素酶 染色体,AmpC,肠杆菌属 拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌,质粒 肺克 大肠 铜绿 志贺菌,Busha,青霉素酶 质粒,PC1 G,+,球菌（金葡菌）极少见于大肠,b,广谱酶 质粒,TEM-1,、,2,大肠 克雷,伯,嗜血杆菌（,ROB-1,）,SHV-1,奈瑟菌 沙门菌 志贺菌 假单胞菌,be,超广谱酶 质粒,TEM-329,大肠杆菌 克雷伯菌 （,ESBL,S,）,SHV-26,铜绿假单胞菌（,PER-1,）,CTX-M,染色体,KI,、,PER-1,产酸克雷,伯,菌 铜绿假单胞菌,br,耐酶抑制剂 染色体,TEM-3041,大肠杆菌,广谱酶,TEM-44,、,45,f,碳青霉烯酶 染色体,IMI-1,、,NMC-A,肠杆菌属 假单胞菌,Sme-1,粘质沙雷菌,Bush,金属酶 染色体,L1,嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌,IMP-1,嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌,CcrA,脆弱拟杆菌,Bush,青霉素酶 染色体,Zinc-Lam,洋葱假单胞菌,分 类 名 称 来 源 代 表 酶 主 要 产 酶 菌,Company Logo,耐药产生,耐药的细菌存活，敏感的死亡,突变缓慢出现,抗生素杀死敏感菌,突变体后代泛滥,ESBLS,分类特点,产碳氢霉烯酶,(CRE),产超广谱,-,内酰胺酶（,ESBLS,）,产头孢菌酶（,AmpC,）,喹诺酮类、氨基糖苷耐药高,头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松耐药，头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南药敏试验,可显示敏感,头孢,1-3,代耐药，少部分对,碳氢霉烯类耐药，头孢吡肟敏感。,肺炎克雷伯,为主要致病菌。治疗药物：,多黏菌素E 或替加环素,ESBL,CTX-M,水解头孢噻肟,C,efo,t,a,x,ime,，头孢曲松。,中国主要的,ESBLs,大肠杆菌，克雷伯菌。,产,CTX-M-15,大肠杆菌多重耐药：,氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲氧苄氨嘧啶和所有的,-,内酰胺类。,AmpC,头孢菌素酶,BUSH I,并不是,ESBL,但相似,相同耐药,，四代头孢敏感,所有,-,内酰胺酶抑制剂耐药,染色体及质粒介导，播散迅速,碳青霉烯高度稳定（,若同时合并细菌膜蛋白丢失或表达下降可耐药）,Company Logo,产,ESBL,与,AmpC,的比较,ESBL AmpC,耐药谱,多重多重,对三代头孢多耐药耐药,头孢吡肟多敏感敏感,哌酮,/,舒巴坦大多敏感耐药,氧哌,/,三唑大多敏感耐药,头霉菌素敏感耐药,碳青霉烯类敏感敏感,产,ESBL,肠杆菌科细菌的治疗,抗菌药物,治疗方案评析,碳青霉烯类,首选,头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉维酸,敏感率较高，,耐药率呈上升趋势,。,头霉素,有一定抗菌作用，,临床使用不多,。,阿米卡星、异帕米星,敏感率较高,，多用于重症感染患者的联合治疗。注意肾功能，尿常规。,头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南,是否可用于体外药敏试验显示敏感的治疗，尚不确定。适用于轻度感染,头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松,耐药,环丙沙星、左氧氟沙星,耐药率高。,国家卫生计生委合理用药专家委员会，耐革兰性阴性菌感染诊疗手册J.人民卫生出版社,2015.,产,AmpC,酶肠杆菌科治疗,抗菌药物,治疗方案评析,碳青霉烯类,主要抗菌药物，首选,头孢吡肟,敏感，可用于产,AmpC,酶所致的各类感染,环丙沙星、左氧氟沙星,耐药率高,阿米卡星、异帕米星,重症感染患者的联合治疗。注意肾功能，尿常规。,头孢一代、二代、三代、氨曲南、,头霉素,耐药,国家卫生计生委合理用药专家委员会，耐革兰性阴性菌感染诊疗手册,J.,人民卫生出版社,2015.,肠杆菌治疗,2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗,IDSA GUIDELINES,.Di,agnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America,2010,肠球菌高危人群：,医疗保健相关感染患者，尤其是,手术后感染,。,免疫抑制的患者。,心脏瓣膜疾病或血管内人工装置植入的患者。,IDSA GUIDELINES,.Di,agnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America,2010,肠球菌,肠球菌,治疗,1,初始治疗主要针对,粪肠球菌,。,选用氨苄西林、哌拉西林,-,他唑巴坦、,万古霉素(B-),。,2,无需针对,万古霉素耐药屎肠球菌。,除非患者具有感染万古霉素耐药屎肠球菌的高危因素，,如,肝移植患者源于肝胆系统的腹腔内感染或有该菌定植,，(B-),。,IDSA GUIDELINES,.Di,agnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America,2010,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,(MRSA),1 对于免疫健全的患者,MRSA,导致的 IAI 相对,少见,.,2,如果已知有MRSA定植，或先前,治疗失败并已使用较多抗菌药,而可能为MRSA感染者，经验治疗可以覆MRSA(B-,II,)。,Company Logo,患者基本情况介绍,1,腹腔感染病菌及用药治,疗,2,4,4,举例常见抗菌药物注意事项,总结,5,患者抗生素使用讨论,3,WBC,患者抗生素的使用讨论,日期,4.19,4.21,4.22,4.24,4.27,4.29,5.1,5.2,5.5,5.6,5.7,5.8,头孢呋辛,停,药敏,药敏,头孢曲松,药敏,停,异帕沙星,停,莫西沙星,氟康唑,泰能,停,停,左氧氟沙星,停,万古霉素,头孢吡肟,甲硝唑,如何经验性抗真菌治疗？,抗真菌治疗,(,绝大多数腹腔内真菌感染的致病菌是念珠菌,),(1),如果腹腔内培养有念珠菌生长,，,重症社区获得性感染或医疗保健相关感染的患者，需要使用抗真菌药物(B,-,II,)。,(2)如为白念珠菌，使用氟康唑(B-II)。,(3)对氟康唑耐药的念珠菌属，使用棘白菌素类(B-,III,)。,(4)对重症患者，可使用棘白菌素类替代吡咯类用于初始治疗(B,-,III,)。,(5)由于两性霉素B不良反应较大，不推荐用于初始治疗(B-,II,)。,拟诊（经验性）,中华医学会重症医学分会.,重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007),J.,中华内科杂志，,2007,46,（,11,）,960-966.,1项危险(宿主)因素,1项微生物学检查结果阳性,经验性治疗,感染部位的1项主要临床特征,2项次要临床特征,无免疫功能抑制的患者,，经抗生素治疗7296 h仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群,患者因素：老年(年龄65岁)、营养不良、基础疾病 存在念珠菌定植,治疗因素：各种侵入性操作 药物治疗：长时间使用,3种或3种以上抗菌药物、任何剂量糖皮质激素,。高危腹部外科手术。,存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。,呼吸系统：呼吸道感染症状或体征加重。,腹腔：具有弥漫性局灶性膜炎的症状或特征。,泌尿系统：具有尿频、尿急或旅痛等尿路刺激症状；尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常。,中枢神经系统：脑脊液检查示生化域细胞数异常。,血源性：当出现眼底异常、彩超提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其他的感染部位，亦要高度怀疑存在血源性真菌感染。,抗真菌治疗,病原学特点：,绝大多数,腹腔,内真菌感染的致病菌是,念珠菌。,治疗药物：,首选：氟康唑（耐药率上升）。,可以使用棘白菌素类作为抗真菌治疗的首选药,物,。,IDSA GUIDELINES,.Di,agnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America,2010,5.12,微生物 腹水,疗程：,确诊感染的抗菌疗程应为,4-,7d，除非无法手术治疗。长疗程不能改善预后。,治疗失败,治疗47 d后，患者临床征象持续存在或再发，需进一步明确诊断，包括进行CT或超声检查。继续使用根据病原菌选用的有效抗菌治疗(A,-,)。,如果给予患者充分的抗菌治疗，覆盖了所有可能的病原菌，仍然无效，需考虑源于腹腔外的感染或非感染性炎症(A,-,)。,对于初始治疗无效或仍有感染灶的患者，需同时送需氧和厌氧培养。,Company Logo,患者基本情况介绍,1,腹腔感染病菌及用药治,疗,2,4,4,举例常见抗菌药物注意事项,总结,5,患者抗生素使用讨论,3,患者使用抗生素注意事项,喹诺酮类,可引起,QT,延长；,（冠心病，心律失常）,重症肌无力加重；,（,9,床）,中枢神经系统（头晕、错乱、癫痫）；,血糖紊乱；,有报道白细胞减少。,泰能,中枢神经系统。,用法：,2-3,小时,万古霉素注意事项,万古霉素 不良反应,肾毒性,耳毒性,红人综合征,主要,纯度提高及用药的合理化,耳毒性已经非常罕见,1g,万古霉素,输注速,60min,采用单次给药剂量不变，而延长给药间歇的给药方案,。,陈佰义，管向东等，万古霉素临床应用中国专家共识（,2011,版）,J.,中国新药与临床杂志，,2011,，,30(8),：,567-572,肾毒性检测,血药浓度,给药后,4,个维持剂量时监测血药浓度，在下一次给药前,30min,采血样。谷浓度,15-20mg/L,。,报告单,肌酐升高大于正常值的,50%,。,Company Logo,患者基本情况介绍,1,腹腔感染病菌及用药治,疗,2,4,4,举例常见抗菌药物注意事项,总结,5,患者抗生素使用讨论,3,总结,复杂腹腔感染常见致病菌：,氧、球、杆。,ESBL,治疗：,首选：,泰能,，次选：,吡肟,+,甲硝唑,不建议选用：头孢,1-3,代、,-,内酰胺酶抑制剂、喹诺酮。,3,肠球菌：常见粪肠球，治疗：万古霉素。,4,经验性真菌治疗：1项危险(宿主)因素，1项微生物学检 查结果阳性，或者具有可能感染部位的1项主要临床特征或2,项次要临床特征。,5,药品使用要根据,CCR,调整用药剂量。,谢谢！,PPI,抑酸强度,不良反应,:,骨折（抑制胃酸，钙吸收减少）,增加呼吸系统感染（,PH,升高，细菌生长移位）,底镁,成人,CAP,病原学特点,抗菌药物,百分比,%,克拉霉素,88.2%,阿奇霉素,88.1%91.3%,口服青霉素,24.5%36.5%,二代头孢菌素,39.9%50.7%,注射用青霉素,1.9%,三代头孢菌,13.4%,肺炎链球菌耐药率,支原体耐药率,抗菌药物,百分比,%,红霉素,58.9%71.7%,阿奇霉素,54.9%60.4%,多西环素,/,米诺环素、喹诺酮类药物敏感,王辉,刘亚丽,陈民钧,等,200-9-2010,年中国六城市成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测,J.,中华结核和呼吸杂志,2012.35,（,2,）,:113-119.,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）,抗菌药物临床应用指导原则（,2015,版）,1,、字体安装与设置,如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。,在,“,开始”,选,项卡,中,，点击“,替,换”按,钮右,侧箭,头,，,选,择“,替,换,字,体,”。（如下,图）,在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）,在“替换为”下拉列表中选择替换字体。,点击“替换”按钮，完成。,55,2,、替换模板中的图片,模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。,方法一：更改图片,选中模版中的图,片,（,有些图片与其他,对象,进行了组合，,选,择,时,一定要选中图,片 本身，而不是组合）。,单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）,注意：,为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。,55,赠送精美图标,