MR肢体囊样肿块3.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2013/8/7,#,四肢囊样软组织肿块的,MR,诊断,陆,建,2013.08.07,四肢囊样病变在临床上很常见，然而只有部分是真正的囊性病变，如腱鞘囊肿，滑膜囊肿和滑囊囊肿。,真性囊肿,MR,信号特点,:T1,上（相比肌肉）通常,是低信号,，,T2,上通常是高信号。,一些,病灶由于细胞内水分含量多，也可以表现出,T2,高信号，这些病灶,被称之为,“囊样”,病灶,易,与囊肿混淆，需要,鉴别,:,（,1,）良性,实性肿块,（粘液瘤，周围神经鞘瘤,血管瘤等）,;,（,2,）恶性实性肿块（包括,无法,区分的多形性肉瘤，粘液纤维肉瘤，粘液脂肪肉瘤，滑膜肉瘤，骨外粘液软骨肉瘤，及软组织转移）,。,Introduction,Ma,等,人把非,囊性,病灶呈现囊,样,变的原因归结如下：,病灶内部坏死,;,细胞外水分含量升高,;,胞,外,基质中水和蛋白质含量的升高。,鉴别方法：,MR,影像学表现,;,发病的解剖部位,;,组织学检查。,真假“囊性”病灶,真性囊性病灶,（,良性）；,囊,样实性或部分实性病灶（良性,）；,恶性（中度）实性病灶。,成像方法和序列,成像方法,线圈和成像平面的选择取决于肿块的位置和尺寸；大范围成像（包括肿块对侧肢体），确定异常肿块；然后选用更小的范围来观察肿块。,成像序列,至少,2,个垂直平面成像；脉冲序列包括,T1,和,T2,，压脂或不压脂；,压,脂序列尤其适用皮下肿块；不压脂的,T2,或者质子加权成像对解剖细节观察更细致。,增强扫描必要性,单纯囊肿在,T1,上均匀低信号（低于肌肉组织信号），在,T2,上均匀高信号。,四肢囊肿常见发病位置：关节周围软组织，关节囊或者术后区域。,如果囊样病变出现在不典型位置、内部信号不均匀，壁厚，多个或者厚壁分隔，含有实性成分，提示这可能不是单纯的囊肿。需要进行增强扫描。,增强后不同强化的意义,四种强化,类型：,无强化；,边缘轻度强化（单房，多房）；,厚壁强化；,实性强化。,真性囊肿。关节周围出现，考虑腱鞘囊肿可能性大（如图,1,）。也有可能是术后血肿，淋巴囊肿，表皮囊肿（,EICs),和淋巴管瘤。,考虑炎性感染的腱鞘囊肿，脓肿，血肿或者肿瘤。,考虑软组织肿块，如粘液肉瘤，,PNSTs,，滑膜肉瘤等等。,因此，如出现内部实,性或厚壁,强化，则需组织学活检排除恶性病变。,图,1,腱鞘囊肿,47,岁，右踝明显肿块。,a.T2,压脂示：分叶状病灶，病灶与周围液体均匀高信号；,b.T1,压脂增强扫描示：病灶边缘薄层强化，内部无强化，无结节样强化,;,以上证实这是一个囊性病灶。,一、真性囊性病变,滑膜囊肿和腱鞘囊肿,。,滑膜囊肿,滑膜包膜从关节囊中脱出形成。,腱鞘囊肿,慢性劳损使滑膜腔内滑液增多而向背侧囊性,疝出，囊,内,为液体和黏蛋白成分。通常位于关节周围组织。,MR,：,T1,低信号，周围薄环，可有薄分隔。增强后，边缘和分隔都可以强化，内部无强化；,T2,典型表现,：,均匀高信号。,并发症（出血或者炎症）使囊肿信号不均匀：,内部信号,高低取决于出血的情况；感染或者炎症时，周围厚壁或者内部出现分隔。但是增强后，不应该出现内部信号的强化。（图,2,）,图,2,腱鞘囊肿出血。,90,岁女性，左侧小鱼际隆起处肿块。,a.,T2,示高信号分叶状肿块，内部低信号，可能是亚急性,出血早期；,b.T1,压脂增强示厚壁强化，分隔,强化，,无内部实性结节强化。,滑,囊,是含有,滑液的囊膜内,衬，通常位于摩擦力较大的地方，,供缓冲和润滑,保护。,典型部位：腘窝,腘窝囊肿（,Baker,囊肿,),其他部位：髌前囊，鹅足囊，髂腰肌和二头肌滑囊，鹰嘴囊。,滑囊,图,3Baker,囊肿,T2,压脂，可以看到中后部高信号囊肿，从腓肠肌内侧头和半膜肌肌腱中间延伸扩散。,图,4Baker,囊肿出血。,74,岁，女性，左内侧股骨髁软骨下不全骨折。,T2,压脂示：穿过内侧腓肠肌的,Baker,囊肿，,壁厚,；腓肠肌断裂所致；,T1,示：亚急性早期表现，周围高,信号环,和内部低信号。,滑囊出血或者炎,性变时，,信号不均匀，可以表现出厚壁。则需要增强排除实性成分,。,图,5,鹰嘴滑囊炎。,32,岁，女，播散性结核。,T2,压脂示：左侧鹰嘴滑囊的囊样病灶，周围软组织水肿；,T1,压脂增强示：厚壁强化；,取滑膜液培养出分支杆菌。,术后积液和血肿,术后积,液,脓肿,、,淋巴囊肿和血清肿在,MR,表现出复杂的囊性病灶，,MR,表现：,T1,示：,不均匀信号,，壁厚；,T2,高信号,(,图,6,）。,与腱鞘囊肿鉴别：信号不均匀，邻近软组织炎性反应。,有,必要注射对比剂增强，排除实性病灶（尤其是排除伴有坏死灶的肉瘤）。,与实性病灶鉴别：术后积液通常是薄壁或者不分叶的厚壁强化，内部无强化。,图,6.79,岁。右侧大腿脂肪瘤术后血肿；,T2,压脂示：两侧大腿不对称，患侧明显肿胀；手术区域可见一境界清楚的，均匀高信号的积液，周围有薄囊包绕。伴邻近皮下水肿。,血肿,MR,表现不一，随时间变化；,超急性,期,（,14,天）可能显示中心稍低信号，周围低信号环,纤维化和含铁血黄素。,Morel-Lavalle,损伤,Morel-Lavalle,损伤即皮肤套状撕脱伤，通常表现血淋巴肿块，位于大腿外侧或者膝盖筋膜平面。,MR,信号特点复杂，取决于血淋巴的聚集，长期慢性出血产物、脂肪球。,图,7.,Morel-Lavalle,损伤。,60,岁，骨盆外伤。,a.T1,示一亚急性出血形成的境界清楚的皮下积液，中等信号,；右侧张肌筋膜表面的脂肪,球呈高信号；,b.T2,压脂示高信号病灶。,皮肤附件损伤,起源于真皮或者表皮，表皮囊肿（,EICs,）（漏斗形囊肿）最为常见。四肢发病率,10%,左右,。诊断通常,依据临床表现。,MR,上，有时可以看到囊性病灶。由于其内的蛋白成分，有时候在,T1,上示高信号。,T2,上也可以因为内部多种成分显示出低信号。增强后，薄环状强化，内部不强化。,图,8.EIC,28,岁女性。,T2,压脂示：左胫骨干前方,皮下高信号肿块,，境界清楚；,T1,呈均匀低信号（未提供图片）；,T1,压脂增强示：肿块轻度薄环状强化，内部无强化。,淋巴管畸形,即通常所说的“水囊瘤”或者“淋巴管瘤”。,小儿多见，很少累及肢体。最常见于面颈部（,75%,）、腋窝（,25%,）或纵膈（,3%-10%,）。,根据大小分：微囊型和巨囊型（即水囊瘤）；,典型,MR,表现：,T1,低信号，,T2,高信号，内部可有分隔。如有蛋白质或者出血成分，信号可不均匀。,增强后分隔可强化，内部无强化。,包虫囊肿,包,虫,病是人体最常见的寄生虫病（棘球蚴病）。,1%-4%,累及肌肉骨骼系统。,分型：单房囊肿、多房囊肿、复杂囊肿、实性病灶。,MR,典型表现：多房型由母囊内的多个子囊组成，,T1,上子囊的信号类型反映内部成分，伴随着寄生虫存活和死亡而变化；,T2,上囊性病灶通常为高信号（图,10,）。发生细菌感染时，可呈现复杂或者实性病灶，类似肿瘤。增强后周围明显强化。,流行区更要注意包虫囊肿的可能，结合病史和临床检查结果。,图,10.,肌肉骨骼包虫囊肿，,79,岁，包虫病术后。,T2,示：多个高信号的软组织和肌肉内囊性病灶；左大腿近端高信号的骨质病变。,二、良性囊样实性或部分实性病变,粘液瘤,常在,肌肉内,出现（,82%,），肌肉间和筋膜下少见。中青年女性,发病率,高。,MR,表现：,T2,上境界清楚的椭圆形病灶，均匀高信号，可有内部线样分隔。增强,后,内部强化,（,粘液瘤,内部的,实性部分）。,7,0%T1,上可看到薄的病灶周围脂肪环，可能与肌肉萎缩有关。,三,种强化类型,：,a.,环状强化，但无内部强化；,b.,环状强化，内部线样强化；,c.,环状强化，内部不均匀强化。,图,11.64,岁女性,，左上肢粘液瘤,；,a.,冠状位,T2,示：肱二头肌内境界清楚高信号肿块，病灶周围少量水肿；,b.T1,压脂增强示：肿块薄壁强化，内部不均匀实性强化。,肌肉内粘液瘤必须和其他肢体深部粘液病灶相鉴别。如粘液,PNSTs,粘液纤维肉瘤，粘液脂肪肉瘤，骨外粘液,软骨肉瘤和,UPS,。这些病灶也会在这些部位发生,。,尽管进行细针穿刺细胞病理学检查，良性粘液瘤有时候还会误诊,为恶性粘液,瘤,。,周围神经鞘,瘤（,PNSTs,）,分,良,恶性的,PNSTs,良性,的,PNSTs,包括神经鞘瘤和神经纤维瘤,。,发病年龄,20-30,岁,，,无,性别,倾向。,神经纤维瘤,通常分为,3,个亚型,：,局,限型,（,皮肤起源,或者深部,神经,起源）,扩散型（,起源于头颈部的皮下神经,）,丛状,型,（,沿着神经分支走形,的,蔓延型,）。,局,限型,神经纤维瘤,通常,表现,位：,梭型肿块,，和神经鞘瘤瘤相似。因此，很难在影像上区分神经鞘瘤和神经纤维瘤,。,神经鞘瘤,通常有包膜，偏离脊髓神经的。,无包膜的,神经纤维瘤和神经纤维混杂一起,难以区分。,MR,图像上，神经鞘瘤,和神经纤维瘤,有相似的表现,。在,T1,上相对肌肉而言是低信号的，在,T2,上相对脂肪,是高,信号的,，,MR,增强表现,多样性,。,（,图,12,）,图,12.,神经鞘瘤，,78,岁，右手明显肿块史；,US,示：结节样低回声肿块；,T2,压脂示：卵圆形高信号肿块。,伴,骨质重塑，提示这是一个缓慢生长的病灶。,神经纤维瘤典型,MR,表现：,1,.,脂肪裂隙征，病灶被一圈脂肪环围绕，（图,13a,）这种表现与神经血管丛周围的脂肪被取代有关；,2.,线样征，在垂直方向的梭型肿块两端，可见出入的神经根。,3.,靶征，病灶在,T2,上表现出高信号的周围环，中心区域低信号,。一些,学者认为靶征可以,作为判别神经,起源肿瘤的直接,依据。,增强后，,PNSTs,增强多变。靶征的中心区域强化明显，伴周围环状无强化的粘液组织，靶征更明显。,图,13.57,岁,，左大腿前方神经纤维瘤,。,冠,状,位,T1,示：椭圆形低信号肿块，周围脂肪环（脂肪裂隙征）提示肌肉间肿块；,矢状,位,T2,示：腓神经进出肿块（线样征）。,血管病灶,血管瘤和血管畸形；,四肢的血管瘤,通常发生,在手指、足趾，,30-50,岁高发。,血管瘤和低血流量的血管畸形（如静脉畸形）可以呈软组织表现。,MR,：,T1,通常等低信号，,T2,高信号。病灶内部和周围可见,不规则,的血管。发生出血和,梗,塞时，,T1,信号不均匀；,增强后明显强化。,图,14.,17,岁，右足跖面血管瘤。,T2,压脂,示：肌肉,间,高信号,肿块，分叶状，,屈趾,短肌内多个分隔；,冠状,位,T1,压脂增强示：肿块表现出分叶状强化。,图,15.,41,岁女性，血管瘤，右手第三手指背侧肿块；,矢状,位,T2,压脂示：椭圆形，境界清楚的，高信号病灶。,三、恶性实性病灶（中度恶性）,无法区分的多形性,肉瘤（,UPS,）,。,UPS,是,50,岁以上最常见的软组织肉瘤（深部起源的和肌肉,内的）,。常,累及,四肢,，下肢常见,。,无痛、活动受限，分叶状肿块，坏死和囊变退变或者出血。,5%,到,20%,出现骨化和钙化。骨质,侵蚀常见。,MR,：,信号非特异性，,取决于病灶的细胞结构和粘液成分，以及是否伴有出血，坏死和钙化,。,通常,在,T1,等,低信号,，,T2,等,高信号，增强后周围强化比内部强化,明显,（,中心区域,有,出血,坏死和粘液,成分,）,。,图,16.62,岁左上臂肱二头肌内,UPS,；,T1,示：类圆形中等信号肿块；,T2,示,:,肿块均匀高信号，内部薄层分隔，周围水肿；,矢状,位,T1,压脂增强示,:,肿块弥散增强，见相对无强化区域，可能由于中心坏死。,粘液肉瘤（纤维,+,脂肪）,粘液,纤维肉瘤,是,下肢表浅部位的,软组织,肿块，是老年人,最常见的肉瘤,之一。,MR,：,T1,上等,低信号,，,T2,上高信号,，可,有,低信号分隔,。,在,MR,和,CT,上，低等级的粘液纤维肉瘤和其他粘液肿瘤很相似，比如粘液瘤和粘液脂肪肉瘤。然而，,粘液,纤维,肉瘤,不含,脂肪，,使之,可,与,脂肪肉瘤区别,。,增强后,，实,性,成分常见,不均匀的结节样和环状,强化,。,粘液,纤维肉瘤,沿着,筋膜平面明显的浸润性生长,方式,被,脂肪组织围绕的,局,限,生长方式,这种,沿着原肿瘤病灶中心上的筋膜,平面,生长,是多发,性,粘液,纤维肉瘤的特征,。,局部再发,率：,55,%,到,63,%,。,这种再发与组织分级和肿瘤,浸润,程度,无关。再发,和,远处,转移即便在低级别的粘液纤维肉瘤中,也,会出,现,。,图,18.,74,岁，高度恶性粘液纤维肉瘤。,a.T1,示：右大腿后方皮下的低信号肿块，沿表皮生长扩散；,b.T2,压脂示：肿块表现出浸润性生长方式，沿着皮下脂肪表面和筋膜平面生长扩散,。,粘液脂肪肉瘤,粘液,脂肪肉瘤,是,常见的脂肪肉瘤亚,型,，,仅次于,分化良好的,脂肪肉瘤。大腿部,多见,。年轻人,好发。,粘液脂肪肉瘤,预后,一般,，,经常再发和,转移，比如,肺，,腹膜,后和对侧,肢体,。,粘液,脂肪肉瘤由丛状血管丛，星状和纺锤状的间质细胞,和成,脂细胞混合,组成。因为,脂肪内容物只占肿瘤体积的不到,10%,到,25%,，,MR,图像,可以不出现脂肪瘤,的典型表现,。内部大量,的粘液成分造成了这种均匀的囊样信号。,MR,图像上表现出囊性变的粘液脂肪肉瘤比例高达,22%,。,Mi-Sook,报导,78%,的,病例可见花边,状线样和不规则的脂肪灶,，,T1,上高,信号，,T2,上等,信号。,增强,后，这些肿瘤可能表现出均匀（全部）或者不均匀（部分）强化，,或者不,强化。,图,20.,粘液脂肪肉瘤。,74,岁，右膝腘窝处肿块；,矢状位,T1,示：明显低信号的肿块内见高信号的脂肪灶；,矢状位,T2,压脂示：肿块呈现高信号，内有脂肪分隔和脂肪结节，二者都为低信号；,矢状,位,T1,压脂增强示：肿块不均匀强化，可见股动脉受压移位。,含有大量粘液成分的粘液脂肪肉瘤最容易和肌肉内粘液瘤混淆,。,鉴别点：,a.,典型,的肌肉间,位置,；,b.T1,上高信号内夹杂的,点状,脂肪灶；,c.,强化方式不同。,骨外粘液,软骨肉瘤,粘液,软骨肉瘤是具有大量粘液成分和恶性的类成软骨细胞,的组成的多,结节样肿瘤,。常,累及近端肢体的深部软组织,，,50-60,岁多见。,MR,图像上，信号多变，尤其,T1(,出血点呈现高信号,),，,T2,上,，通常高信号,（,内部粘液成分,）,。多分,叶的软组织肿块经常侵犯,周围骨质,和血管结构,，,其内,有,纤维,分隔,。,增强,图像也会呈现,出,周围环状,，,内部,弧形,强化,，,反映软骨肿瘤的分叶状生长方式。,滑膜肉瘤,滑膜肉瘤,是一种比较常见的软组织恶性肿瘤，占,5%,。通常发病在,青少年,，,肢体近关节,处（尤其腘窝）。,滑膜肉瘤,不是从滑膜起源的，而是从间叶组织，,因组织,形态上类似滑膜而得名,。,主要,有,3,种亚型,：,二相,型,：,纺锤,体细胞和上皮细胞,组成；,单相,型，只含有纺锤体细胞,；,难区分,型，,来源,于,有丝分裂,活动活跃的,上皮和,局部坏死。,MR,图像上，多分叶,状,，,不,均匀,的液性信号，,可见,分隔,。,40%,的病例在,T1,和,T2,上呈现出高信号,。,35,%,的病例,T2,信号等,中,低信号,均有,（,相对,脂肪,而言,）,，,反映出囊性和伴出血和纤维组织实性的混杂,。,小病灶,滑膜肉瘤,（,5cm,）,在,T2,上可能表现,出均匀,信号（图,21,）,。,图,21.,不典型表浅位置的滑膜肉瘤，,40,岁女性；,T2,压脂示：右上臂皮肤下较大椭圆形肿块，肿块呈现高信号，内部有低信号（钙化）和结节。边界模糊，提示侵犯周围肌肉组织。,矢状,位,T1,压脂增强：肿块呈现扩散的不均匀强化。,软组织转移,软组织,转移，,不管是皮,下的还是,肌肉内,均,很,少见，通常与远处疾病或者原发肿瘤,病灶有关，表现,与软组织肉瘤,相似。,境界,清楚，在,T2,上是相对均匀信号。转移至肌肉通常表现出周围的大片水肿；,Conclusion,真性囊性病灶（良性）,腱鞘囊肿，滑膜囊肿，滑囊囊肿，术后积液和血肿，,Morel-Lavalle,损伤，,皮肤附件,损伤，,淋巴管,畸形，包虫囊肿；,囊,样实性或部分实性,病灶（,良性,）,粘液瘤，,周围神经鞘,瘤（,PNSTs,），血管瘤；,恶性,（中度）实性,病灶,无法区分的多形性,肉瘤（,UPS,），粘液（纤维,+,脂肪）肉瘤，,骨外粘液,软骨肉瘤，滑膜肉瘤，软组织转移。,常见四肢囊样软组织肿块,囊肿一般,T1,均匀低信号，,T2,均匀高信号；,如果囊,样,病灶,T1,上,低信号,不均匀,，,T2,上高信号,不均匀,，,则需,进行,增强扫描,来,排除实性,病灶。,如果,病灶,境界,不清楚，壁厚,或者,内部,分隔,较厚,，发病,位置不,典型,，,也需进行增强,扫描,。,如果内部,实性,强化,，则需活组织,检查,。,注意,鉴别,典型的,MR,表现（,是否有,内部强化，脂肪,灶,，,靶征，,周围水肿,等,）,；,形态学,（比如梭型,PNSTs,）,；,与,周围组织结构关系,（,侵犯,神经,血管，局部淋巴结,肿大,）,；,发病部位,（,比如沿着神经根的,PNSTs,，,肌肉内位置（粘液瘤,）,肌肉间（粘液肉瘤）；,活,组织,检查。,鉴别方法,1,、字体安装与设置,如果您对,PPT,模板中,的,字体风格不满,意,，可,进,行批量替,换,，,一,次性,更,改各页面字体,。,在,“,开始”,选,项卡,中,，点击“,替,换”按,钮右,侧箭,头,，,选,择“,替,换,字,体,”。（如下,图）,在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）,在“替换为”下拉列表中选择替换字体。,点击“替换”按钮，完成。,55,2,、替换模板中的图片,模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。,方法一：更改图片,选中模版中的图,片,（,有些图片与其他,对象,进行了组合，,选,择,时,一定要选中图,片 本身，而不是组合）。,单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）,注意：,为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。,55,赠送精美图标,