CRRT置换液配方及调整(1).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,化 蝶,Findygirl原创,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中心,ICU,讲座,连续性肾脏替代治疗,置换液的配方及调整,重医附一院药学部,临床药学,2012-2-28,主要内容,CRRT,基本概念及原理,CRRT,置换液的基本组成,CRRT,置换液类型及常用配方,CRRT,置换液配方的调整,CRRT,相关基本概念,肾脏替代治疗,(Renal replacement therapy,RRT),利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法,血液透析,(hemodialysis,HD),弥散,血液滤过,(hemofiltration,HF),对流,血液透析滤过,(hemodiafiltration,HDF),弥散,+,对流,连续性肾脏替代治疗,(Continuous renal replacement therapy,CRRT):,治疗持续时间,24h,，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整,连续性静脉静脉血液滤过,(Continuous veno-venous hemofiltration,CVVH,):,清除溶质、过多的水分及改善细胞外液成分,CRRT,相关基本概念,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,透析：弥散基础上的溶质清除,滤过：对流基础上的溶质与水分清除,吸附：炎性介质、内毒素、毒物,CRRT,的基本作用原理与机制,分子量,CRRT,置换液的基本组成,组成原则：,应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致。,成分种类,成分浓度,pH,值,渗透压,机体电解质、葡萄糖及乳酸浓度,单位,(mmol/L),血浆,组织间液,细胞内液,Na,+,142,145,10,K,+,4,4.1,155,Ca(,游离,45%),2.5,1.25,5mmol/L),，宜选用碳酸氢盐配方。,碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点,(,级证据,),。,重症患者,RRT,的置换液首选碳酸氢盐配方。,(B,级,),ICU,中血液净化的应用指南,中华医学会重症医学会分会,碳酸氢盐配方,Kaplan,配方,两组交替输入,不含葡萄糖成分,不含钾、镁，如大剂量或长时间使用，极易继发低钾血症或低镁血症。,有学者认为该配方仅适用于,CVVH,，而不适用于高速、大剂量的高容量血滤。,碳酸氢盐配方,协和医院配方,根据电解质水平再做相应调整,如低钙可静脉补充,10%,葡萄糖酸钙,高钾可不加,KCl,酸中毒明显可开始用,NaHCO,3,纠酸。,糖尿病减少葡萄糖用量。,NS 2000mLGS(5%)500mLNaHCO,3,(5%)125mLMgSO,4,(25%)1mL,葡萄糖酸钙,(10%)10mLKCl(10%)5mL,碳酸氢盐配方,Port,配方,Port,配方,酌情加入,KCl(10%),含,Na,量较高，是考虑到,TPN,中,Na,+,含量偏低的缘故,必要时可将,NS 1000mL,换为,0.45%NaCl,，,Na,+,浓度可降低,19mmol/L,最终成分浓度,Na,+,143mmol/L,Cl,-,116mmol/L,HCO,3,-,34.9mmol/L,Ca,2+,2.07mmol/L,Mg,2+,1.56mmol/L,葡萄糖,65mmol/L,Port,配方的缺陷,操作繁琐,电解质成分也不是按照最佳比例恒定输入,NaHCO,3,易分解产生,CO,2,，,可导致输液泵频繁发生空气报警，影响输注速度，增加,4,组液体均衡输入的难度，进而影响酸碱平衡。,季氏改良,Port,配方,同一通道同步输入，,B,液不加入,A,液中，以免发生离子沉淀。,优点：离子浓度准确，,NaHCO,3,在整个治疗过程中均衡补充使酸中毒逐渐纠正。,缺点：,与,Port,配方相似，,含糖量高,(65mmol/L),，容易导致高血糖；,容易出现碳酸钙沉淀，,影响所配溶液的离子浓度，并堵塞管路滤器影响效果；,A,，,B,液体相差较大，输液速度比例不易控制，最终电解质成分无法实现按最佳比例恒定输入，影响治疗效果。,季氏改良,Port,配方,南京军区总院改良,PORT,配方,不同通道同步输入，,B,液与,A,液不混合，有效避免离子沉淀。,缺点：不含磷，长期应用易导致低磷血症，需额外补充磷酸盐,南京军区总院配方成分和浓度,成分,参考浓度,(mmol/L),计算浓度,(mmol/L),Na,+,140,142,K,+,3.8,Cl,-,110,114,Ca,2+,1.5,1.35,Mg,2+,0.94,1.56,葡萄糖,10.5,11.1,HCO,3,-,35,35,渗透压,305,*按加入,KCl(10%)12mL,计算,上海中山医院配方及成分,配方,用量,（,mL,）,成分,参考浓度,(mmol/L),计算浓度,(mmol/L),NS,2500,Na,+,140,139.8,注射用水,1000,K,+,4.2,4.2,GS(50%),10,Cl,-,105.1,105,葡萄糖酸钙,(10%),40,Ca,2+,2.4,2.4,KCl(10%),12,Mg,2+,0.8,1.6,MgSO,4,(25%),3,葡萄糖,9.7,7.3,NaHCO,3,250,HCO,3,-,39,39,渗透压,301,305,陕西省人民医院改良,PORT,配方,配成,A,、,B,两种等量的液体，能使置换液完全按标准比例恒定输入体内，发挥良好的作用。,张增政等,.,血液净化碳酸盐置换液配制应用方法研究,.,中国血液净化，,2004.,枸橼酸盐置换液,枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为,3,个,HCO,3,-,降低局部,Ca,2+,，抑制凝血酶原转化，具有抗凝作用,可作为置换液用于高出血风险患者的,RRT,治疗,(,级证据,),(ICU,中血液净化的应用指南,中华医学会重症医学会分会,),枸橼酸盐溶液用于,CVVH,ACD-A,配方,输入血滤管路,动脉端,分子量,含量,(g),mmol,枸橼酸三钠,(,二水,),294.1,22,75,枸橼酸,(,一水,),210.14,8.0,38,葡萄糖,(,一水）,198.17,24.5,120,加注射用水至,1000mL,ACDA,枸橼酸盐溶液用于,CVVH,通常采用前稀释,置换液中不含钙,成分,体积,(mL),NS,2000,注射用水,500,NaHCO,3,(5%),125,葡萄糖酸钙,(10%),20,MgSO,4,(25%),3,KCl(15%),5,GS(50%),ACDA,简化局部枸橼酸抗凝的置换液配方,置换液,离子浓度,(mmol/L),配方,1,配方,2,Na,+,140.54,141.61,Cl,-,107.33,107.33,HCO,3,-,0,12.60,枸橼酸根,11.07,7.27,葡萄糖,11.1,11.1,输速,(mL/h),2000,3000,4%,枸橼酸钠,直接加入置换液,输入速度,170mL/h,可根据体重调整速度,150190mL/h,陈珊莹等,.,简化局部枸橼酸抗凝在,CVVH,中的应用,.,中国危重病急救医学杂志，,2010,22(5):313-316,枸橼酸盐溶液用于,CVVH,补充葡萄糖酸钙,(10%),必要时可补充,MgSO,4,(25%),输入血滤管路,静脉端,监测指标,滤器后管路游离,Ca 0.20.4mmol/L,外周,V,或,A,游离,Ca 11.2mmol/L,ACDA,枸橼酸盐置换液,优点：体外循环抗凝效果确切，无肝素的全身抗凝作用，减少全身出血风险；延长滤器寿命,缺点：可引起低钙血症、高钠血症、代谢性碱中毒甚至代谢性酸中毒，应用受到限制。,Electrolyte complication of,CRRT,Electrolyte complication,Etiology,Hypophosphatemia,Phosphate removal with inadequate replacement,Hypokalemia,Potassium removal with inadequate replacement,Hypernatremia,Use of trisodium citrate anticoagulation without lowering sodium concentration in dialysate or replacement fluid,Hypocalcemia,Citrate anticoagulation with inadequate calcium replacement,Hypercitratemia in patients with hepatic failure,Hypercalcemia,Citrate anticoagulation with excessive calcium replacement,Metabolic alkalosis,Citrate anticoagulation without lowering bicarbonate concentration in dialysate or replacement fluid,Metabolic acidosis,Citrate anticoagulation in patient with hepatic failure,Phosphate removal and increased chloride from dial,ysate or replacement fluid(Decreased Strong Ion Gap),Pamela Fall.,et al.,Continuous Renal Replacement Therapy:Cause and Treatment of Electrolyte Complications.,Seminars in Dialysis,2010,23(6):581-585,CRRT,置换液配方的调整,计算浓度时所需物质的分子量,成分,分子式,分子量,氯化钠,NaCl,58.5,葡萄糖,C,6,H,12,O,6,180,葡萄糖酸钙,CH,2,OH(CHOH),4,COO,2,Ca,430,氯化钾,KCl,74.5,氯化钙,CaCl,2,111,硫酸镁,MgSO,4,120,碳酸氢钠,NaHCO,3,84,置换液配方的调整,葡萄糖浓度,超滤液每日可丢失葡萄糖,4080g,1,RRT,过程中胰岛素分泌受抑制,导致血糖升高,2,以,PORT,配方或改良,PORT,配方为基础,根据患者血糖水平及营养状况调整,调整,GS(5%),与注射用水的,比例,(1:2,至,2:1,不等,),总量为,1000mL,将,GS(5%),全部替换为注射用水，酌情加入,GS(50%),1020mL,，葡萄糖终浓度为,6.513mmol/L(,每增加,1 mL,则浓度升高,0.65 mmol/L),。,1Druml W.Metabolic aspects of continuous renal replacement therapies.Kidney Int,1999,56(Suppl 72):S56.,2,张志刚,.,连续性血液净化过程中血糖变化的观察及临床意义,.,中华医学会,2008,年全国重症医学研讨会论文集,置换液配方的调整,电解质浓度,Na,减小血浆,/,置换液浓度差，减缓血钠变化速度，避免严重组织细胞损伤,超滤量对血钠浓度影响,Ca,通常置换液维持,1.5mmol/L,CaCl,2,(10%),葡萄糖酸钙,(10%),枸橼酸置换液应不含,Ca,，滤器后补充,置换液配方的调整,电解质浓度,K,：,低钾血症发生率,4%24%,可适当提高,K,浓度,P,：,CRRT,对磷酸盐清除率高,置换液通常不含磷,低磷血症发生率,17.6%65.1%,可酌情补磷,置换液配方的调整,pH,值和渗透压,pH,值：,反映的是溶液中氢离子的浓度,酸碱度,渗透压：,每升液体或每千克水中溶质的溶度,正常人血浆的渗透压约为,280 295 mOsm/L,置换液配方调整,1,按照置换量,3L/h,计算，根据血气分析决定的,HCO,3,-,目标值，确定,B,液,NaHCO,3,输入速度,NaHC0,3,(mL/h),=HCO,3,-,目标值,(,如,35mmol/L)84 3(5%1000),史伟,.CRRT,透析液,(,置换液,),配方的调整,.,中国医院协会血液净化中心管理分会,2008,年学术年会,根据置换液中钠浓度目标值，确定,A,液中注射用水的用量,A,液中钠的浓度,(mmol/L),=,置换液钠浓度目标值,(mmol/L)-HCO,3,-,目标值,(mmol/L),钠浓度目标值一般为,140mmol/L,严重,高钠血症,，一般,低于血钠,10mmol/L,左右，使血钠下降的最大速度为每小时,0.50.71mmol/L,，或每日下降幅度不超过,10%,低钠血症,，一般,高于血钠,10mmol/L,左右,史伟,.CRRT,透析液,(,置换液,),配方的调整,.,中国医院协会血液净化中心管理分会,2008,年学术年会,置换液配方调整,2,确定氯化钾的剂量,在,A,液中一般加入,KCl(10%)5mL,之后根据监测的血钾水平调整,通常给予,23mmol/L,一般不宜超过,5.5mmol/L,以维持血钾在,3.54.5mmol/L,为目标,史伟,.CRRT,透析液,(,置换液,),配方的调整,.,中国医院协会血液净化中心管理分会,2008,年学术年会,置换液配方调整,3,氯化钙和硫酸镁的剂量,开始在,A,液中一般加入,CaCl,2,(10%)610mL,MgSO4(50%)1.6mL,根据监测的电解质结果调整，一般变化不大。,史伟,.CRRT,透析液,(,置换液,),配方的调整,.,中国医院协会血液净化中心管理分会,2008,年学术年会,置换液配方调整,4,谢谢,赠送精美图标,1,、字体安装与设置,如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。,在,“,开始”,选,项卡,中,，点击“,替,换”按,钮右,侧箭,头,，,选,择“,替,换,字,体,”。（如下,图）,在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）,在“替换为”下拉列表中选择替换字体。,点击“替换”按钮，完成。,46,2,、替换模板中的图片,模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。,方法一：更改图片,选中模版中的图,片,（,有些图片与其他,对象,进行了组合，,选,择,时,一定要选中图,片 本身，而不是组合）。,单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）,注意：,为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。,46,PPT,放映设置,PPT,放映场合不同，放映的要求也不同，下面将例举几种常用的放映设置方式。,让PPT停止自动播放,1.,单击,”,幻灯片放映,”,选项卡，去除“使用计时”选项即可。,让PPT进行循环播放,1.,单击”幻灯片放映”选项卡中的“设置幻灯片放映”，在弹出对话框中勾选“循 环放映，按,ESC,键终止”。,赠送精美图标,1,、字体安装与设置,如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。,在,“,开始”,选,项卡,中,，点击“,替,换”按,钮右,侧箭,头,，,选,择“,替,换,字,体,”。（如下,图）,在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）,在“替换为”下拉列表中选择替换字体。,点击“替换”按钮，完成。,49,2,、替换模板中的图片,模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。,方法一：更改图片,选中模版中的图,片,（,有些图片与其他,对象,进行了组合，,选,择,时,一定要选中图,片 本身，而不是组合）。,单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）,注意：,为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。,49,PPT,放映设置,PPT,放映场合不同，放映的要求也不同，下面将例举几种常用的放映设置方式。,让PPT停止自动播放,1.,单击,”,幻灯片放映,”,选项卡，去除“使用计时”选项即可。,让PPT进行循环播放,1.,单击”幻灯片放映”选项卡中的“设置幻灯片放映”，在弹出对话框中勾选“循 环放映，按,ESC,键终止”。,