心力衰竭诊断与治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏结构或,功能异常,损害,心室充盈,射血能力,心力衰竭,临床综合征,呼吸困难,液体潴留,疲乏,定义,按发病缓急,按发生部位,按生理功能,慢性心衰和急性心衰,左心衰、右心衰和全心衰,收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭,类型,慢性,心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿,也是最主要的死亡原因,我国引起慢性心衰的病因以冠心病居首位，高,血压有明显上升，而风湿性心脏病下降,心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后,慢性心力衰竭,一、原发性心肌损害,二、心脏负荷过重,基本病因,一、原发性心肌损害：最常见的原因,缺血性心肌损害：冠心病、心肌缺血、坏死,心肌病,心肌炎,心肌代谢障碍性疾病,基本病因,心肌损害与,心室重塑,原发性心肌损害和心脏负荷过重,心室扩大或心肌肥厚,心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化,心衰发生发展的基本机制,心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍,心肌细胞坏死、纤维化,心肌整体收缩力下降,心室顺应性下降,病理生理,体液因子的改变,心钠肽（,ANP),与,脑钠肽,(BNP),精氨酸加压素,内皮素,病理生理,全心心力衰竭,左侧心力衰竭,右侧心力衰竭,1,呼吸困难：,最早、最常见的症状,2,咳嗽、咳痰、咯血,3,乏力、运动耐量低、心悸,4,少尿及肾功能损害症状,症状,体 征,1,一般情况：脉搏加快、血压下降、皮肤黏膜苍白或发绀等,2,肺部湿罗音：是左心衰竭的主要体征，以双肺底部多见。,3,心脏体征：心间区舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心,音亢进,1,消化道症状：腹胀、纳差、恶心、呕吐、肝脾大、压痛。,是右心衰最常见的症状,2,呼吸困难,劳力性呼吸困难,阵发性夜间呼吸困难,端坐呼吸,症状,体 征,1,水肿：双下肢水肿、可伴有胸腔积液,2,颈静脉怒张、肝静脉回流征阳性,3,肝脏体征：肝淤血伴压痛，黄疸、腹水等,4,心脏体征：左心室扩大 三尖瓣关闭不全反流性杂音,临床表现,Class,Inability to carry out any,physical activity without discomfort,Class,Class,Class,Marked limitation of physical activity,Slight limitation of physical activity,No limitation of physical activity,The New York Association classification of heart failure,1928,NYHA,分级的优缺点,简便易行,仅凭病人的主观陈述，有时症状与客观检查有很大差距,只能反映当时的心功能状况，不能反映预后,心力衰竭分期（,ACC/AHA,，,2009,）,6,分钟步行试验,要求病人在平直的走廊里尽可能快地,行走，测定,6,分钟的步行距离,结果：,150m,重度心衰,150425 m,中度心衰,426550m,轻度心衰,血液检查,胸片,心脏超声：,LVEF,、,E/A,放射性核素检查,心,-,肺吸氧运动试验,有创血流动力学检查,BNP,和,NT-pro BNP,血常规,电解质,肝功能,肾功能,血气分析,实验室及其他检查,病因,病史,症状,体征,实验室及,其他检查,心功能分级（,NYHA),心力衰竭分期,(ACC/AHA),6,分钟步行试验,诊断,诊断要点,建立心衰从“防”到“治”的全面理念,防止和延缓心衰的发生,缓解临床心衰病人的症状,提高运动耐量和生活质量,改善其远期预后和降低死亡率,治疗要点,一、病因治疗,基本病因的治疗,:,如控制高血压、介入或手术治疗改善心肌缺血、换瓣等,消除诱因：控制感染、复律等,治疗要点,二、药物治疗,利尿剂,肾素,-,血管紧张素系统抑制剂,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI),：卡托普利,血管紧张素受体拮抗剂,(ARB),：缬沙坦,醛固酮拮抗剂：螺内酯,受体阻滞剂：,美托洛尔,正性肌力药物：,洋地黄：西地兰、地高辛,非洋地黄：多巴胺、多巴酚丁胺,5.,硝酸异山梨酯：,消心痛,治疗要点,三、运动锻炼,四、心脏再同步化治疗,五、室性心律失常与猝死的预防：,-,受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、胺碘酮,、,ICD,六、舒张性心力衰竭的治疗,-,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、,ACEI,-,不用正性肌力药,七、难治性心力衰竭的治疗,治疗要点,一、健康史及相关因素,：患病的起始时间、诱因、心功能分级、有无咳嗽等伴随症状、饮食、睡眠、体重变化，基础心脏病史，有无诱因等,二、生理状况：,1,、全身：生命体征、呼吸、脉率、有无交替脉和血压的变化，意识与精神状况、体位,2,、局部：发绀、颈静脉怒张、啰音或哮鸣音、心脏大小、奔马律、肝大、水肿、胸水、腹水,3,、辅助检查结果：,X,线、超声、血气分析，电解质,三、心理,-,社会状况,护理评估,气体交换受损,与左心衰竭致肺淤血关,体液过多,与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留,、,低蛋白血症有关,活动无耐力,与心排血量下降有关,潜在并发症：洋地黄中毒,护理诊断,气体交换受损,1.,目标,病人呼吸困难明显改善,发绀消失,肺部啰音消失,血气指标维持在正常范围,护理目标与措施,2.,措施,气体交换受损,护理目标与措施,（,1,）,休息与体位,（,2,）给氧：,24,升,/,小时,（,3,）用药护理,-ACEI,：干咳、低血压和头晕、肾损害、高钾血症、血管神经性水肿等。,-,受体阻滞剂：液体潴留和心衰恶化、疲乏、低血压、心动过缓和传导阻滞,（,4,）控制输液速度和总量,（,5,）病情观察：呼吸困难有无改善、发绀、啰音、血气,休息与体位,1,、呼吸困难者卧床休息；劳力性呼吸困难者减少活动量；夜间阵发性呼吸困难者，给予高枕卧位或半坐卧位；端坐呼吸者，可使用床上小桌。,(,病人坐位，身体稍前倾，跨床小桌放于床上，桌上放软枕，病人可伏桌休息。抬高床头,70,80,膝下,15,20,2,、病室安静整洁，开窗通风,3,、衣着宽松，盖被轻软,2.,措施,气体交换受损,护理目标与措施,（,1,）,休息与体位,幻灯片,26,（,2,）给氧：,2,4,升,/,小时，用氧安全及效果,（,3,）用药护理,-ACEI,：干咳、低血压和头晕、肾损害、高钾血症、血管神经性水肿等。,-,受体阻滞剂：液体潴留和心衰恶化、疲乏、低血压、心动过缓和传导阻滞,（,4,）控制输液速度和总量,（,5,）病情观察：呼吸困难有无改善、发绀、啰音、血气,体液过多,目标：能叙述并执行低盐饮食计划,水肿、腹水减轻或消失,皮肤完整，不发生压疮,护理措施：,（,1,）体位 ：下肢水肿无明显呼吸困难，可抬高下肢，促进水钠排出,（,2,）饮食护理,-,低盐清淡易消化饮食，少量多餐,-,食盐,5g/d,，限制含钠量高的食物,-,控制液体入量,（,3,）,使用利尿剂的护理,（,4,）皮肤护理：预防压疮的发生,（,5,）监测：体重、出入量、电解质等,护理目标与措施,使用利尿剂护理：,1,、给药时间：尽量选择早晨或日间，避免夜尿过多,2,、监测血钾，注意有无低钾血症表现为乏力、腹胀、,肠鸣音减弱，心电图,U,波增高等,3,、饮食：含钾丰富食物如，香蕉、西红柿、深色素菜,等,4,、记录,24,小时出入量，如尿量,30ml/h,，应报告医生,5,、每日,测量体重,，有腹水者每天测量腹围,体液过多,目标：能叙述并执行低盐饮食计划,水肿、腹水减轻或消失,皮肤完整，不发生压疮,护理措施：,（,1,）体位,（,2,）饮食护理,-,低盐清淡易消化饮食，少量多餐,-,食盐,5g/d,，限制含钠量高的食物,-,控制液体入量,（,3,）,使用利尿剂的护理,（,4,）皮肤护理：预防压疮的发生,（,5,）监测：体重、出入量、电解质等,护理目标与措施,活动无耐力,目标：遵循活动计划,主诉活动耐力增加。,护理措施,（,1,）制定活动计划：依据心功能,个体化的运动方案,循序渐进增加运动量,（,2,）活动过程中监测,护理目标与措施,Planning,潜在并发症：洋地黄中毒,能叙述洋地黄中毒的表现,一旦发生中毒，得以及时发现和控制,密切观察洋地黄毒性反应,心律失常、胃肠道反应、神经系统症状,洋地黄中毒的处理,-,立即停用洋地黄,-,补充钾盐、停用排钾利尿剂,-,纠正心律失常,:,苯妥因钠,/,利多卡因,阿托品,/,临时起搏,护理目标与措施,措施,:,目标：,1.,有皮肤完整性受损的危险,2.,焦虑,3.,营养失调：低于机体需要量,其他护理诊断,疾病预防指导,1,、干预高危因素：控制血糖、血脂、血压，积极治疗原发病,2,、避免危险因素：抽烟、喝酒,3,、避免诱发因素：感染、过度劳累、情绪激动、输液过快等，在医生指导下妊娠和分娩,健康指导,疾病知识指导,1,、告知疾病的发生、发展、愈后、防治相关知识，教育家属 积极支持病人，使病人情绪稳定，积极配合治疗,2,、饮食：低盐、清淡、易消化、富营养，每餐不能过饱,3,、指导病人根据心功能状态进行体力活动锻炼,健康指导,心功能,级,：,病人有心脏病，但体力活动不受限。要,避免剧烈活动和重体力劳动,。,心功能,级,：,体力活动轻度受限。要,限制活动，增加休息时间。,心功能,级,：,体力活动明显受限。要,严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕,。,心功能,IV,级,：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状。绝对卧床休息,。,用药指导与病情监测,1,、提高自我管理能力：坚持正规服药,2,、教会病人自测脉搏,3,、发现体重有变化或呼吸困难、水肿等及时就诊,健康指导,指心衰的症状和体征急性发作或急性加重的一种临床综合征,临床上以急性左心衰竭较为常见，多表现为急性肺水肿或心源性休克，是严重的急危重症,抢救是否及时、合理与预后密切相关,急性心力衰竭,病情发展极为迅速、十分危重,突发严重呼吸困难，端坐呼吸,咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰（,pink frothy sputum,）,窒息感、极度烦躁不安、恐惧,面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷,两肺满布湿啰音和哮鸣音,血压下降甚至休克,临床表现,急性心力衰竭,1.,体位：,坐位，双腿下垂，注意安全,2.,氧疗：,高流量,/,面罩,/,呼吸机,3.,用药护理：,迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与副作用,（,1,）吗啡,（,2,）快速利尿剂,（,3,）血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油等,（,4,）洋地黄制剂,（,5,）氨茶碱：,恶心呕吐、心律失常、血压下降、尿量增多、抽搐等,处理,急性左心衰竭,4.,机械辅助治疗：,主动脉内球囊反搏,5.,病情监测,血压、血氧饱和度、,BNP,、出入量,心率、心电图，血电解质、血气分析,呼吸频率、深度，意识，精神状态,皮肤颜色、温度及出汗情况,肺部啰音或哮鸣音的变化,6.,心理护理,7.,基础护理与日常生活护理,处理,急性左心衰竭,左室肥大,心肌病,心肌重塑,有症状心衰,无症状的左室功能不良,冠心病,/,代谢综合征,糖尿病,高血压,有症状的心衰：只是冰山一角,小结,