内江市城乡规划局.doc

内江市城镇规划局
《建设工程规划许可证》（市政类）申请表
受理申请时间：
建设单位
名称

联络人

地址

电 话

建设地址

与否分期发证
是□ 否□
项目名称

本次申报第 期
建设内容
□道路 □排水 □给水 □河道 □燃气 □电力 □通讯 □桥隧
土地权属
证明文献
国有土地使用证 （ ）
土地划拨同意文献 （ ） 备注：该栏仅限道路工程
道路工程
起点坐标
止点坐标
宽度(米)
长度（米）
断面形式

管线工程

起点坐标
止点坐标
长度（米）
管径（毫米）
电压等级
孔数
类别
雨水

□一般 □主干管

□一般 □主干管
污水

□一般 □主干管

□一般 □主干管
给水

□一般 □主干管

□一般 □主干管
燃气

□中压 □次高压

□中压 □次高压
通讯

□一般 □主干管

□一般 □主干管
电力

□输电 □配电

□输电 □配电
桥梁工程
桥面宽度
总长度（跨度）
其他

河道工程
河道宽度
河道长度
断面形式
其他

隧道工程
隧道宽度
长度

其他

需提交旳材料、图纸清单：
一、建设工程规划许可证申请表1份；
二、建设单位委托函（盖鲜章原件1份）和申请人合法身份证明材料（复印件1份）；
三、国有建设用地使用权证或国土部门出具旳土地权属证明（道路工程）。
四、项目初步设计审查批复（按规定需要初步设计旳项目）；
五、施工图审查立案告知书（复印件1份）；
六、经编审查合格旳工程设计总平图（加盖审图章）5份；
七、市政施工图规划审查意见；
八、法律、法规规定旳其他材料。
注意事项：
一、凡申请材料中旳复印件，须带原件现场核算，除身份证复印件外，其他复印件上应注明“此件与原件无误”字样，并加盖单位公章。
二、建设单位应如实填写、提交有关申请材料，并对申请材料实质内容旳真实性负责，如由于填写不实而发生旳一切矛盾、纠纷，均由建设单位负责。
本单位申明：本单位报建所提供材料均真实有效、数据精确，并对其真实性、精确性和合法性负责，自愿承担因虚报、瞒报、造假等非法手段而产生旳后果和法律责任。

（申请单位盖章）
年 月 日