实验诊断学1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,绪论,一、实验诊断学定义,二、实验诊断学的发展,1、按临床检验分类,临床血液学检验的发展,临床化学检验的发展,临床微生物学检验的发展,临床免疫学检验的发展,临床输血技术的发展,临床分子生物学检验的发展,2,、按器官、系统疾病分类,三、实验诊断学的现状和展望,仪器的自动化,试剂的多样化,方法的标准化,分子生物学技术的应用,实验室室内和室间质控,人才队伍的建设,循证实验医学的问世,四、实验诊断学的应用,为疾病诊断提供依据,为疗效观察和预后的判断提供依据,为公共卫生和预防疾病提供资料,为科学研究提供手段,为人民健康提供服务,五、实验诊断学与临床检验医学的关系,六、实验诊断学常用参数：参考值、参考范围、临界值、医学决定水平、生命危急值,参考值,(reference value),、参考范围,(reference interval),：,参考值：是指对抽样的个体进行某项目检测所得的值。,参考范围：所有抽样组测得值的平均值加减其标准差即为参考范围。,临界值（,cut off value):,医学决定水平：,医学决定水平（,Medicinedecidelevel,MDL,）是指不同于参考值的另一些限值，通过观察测定值是否高于或低于这些限值，可在疾病诊断中起排除或确认的作用，或对某些疾病进行分级或分类，或对预后作出估计，以提示医师在临床上应采取何种处理方式，如进一步进行某一方面的检查，或决定采取某种治疗措施等等。,（二）实验诊断项目评价,精密度,(precision),：,表示测定结果中随机误差大小程度，也表示同一标本在一定条件下多次重复测定所得到的一系列单次测定值的符合程度。常用重复性试验来评价精密度。用多次测定结果的标准差（,standard deviation,SD,）或变异系数,(coefficient of,deviation,CV,),表示。,准确度,(accuracy),：,是指测定结果与真值接近的程度，一般用偏差和偏差系数表示。,（,1,）用已知含量的标准品来检查分析方法的系统误差，确定分析方法的准确度；,（,2,）用已确认的标准方法的测定结果作为标准值，来对照被检验方法是否存在系统误差，以确定准确度。,检出限,(detection limit),：,是指能与适当的“空白”读数相区别的待测物的最小值。,空白读数：,是指由基质、试剂所得的读数和结果，以及由仪器或测定过程所产生的影响测定步骤的其它偏差。,灵敏度：,是指方法能检出最小量分析物的能力。检测限是实验方法对最小分析量的检测能力，也是灵敏度的一种指标。,特异度,(specificity),和干扰,(interference),：,特异度即专一性，是指在特定试验条件下分析试剂，只对待测物起反应，而不与其它结构像似的非待测物发生反应。分析方法特异度越高，测定结果越准确。,干扰是指标本中某些非待测物本身不与分析试剂起反应，但以其它形式，使待测物测定值偏高或偏低，这些非待测物称为干扰物。,第一章 实验诊断的质量保证,第一节 检验质量的影响因素,一、标本的因素对检验质量的影响,（一）标本类别,血标本,按标本类别：血浆、血清和全血,按采血部位：静脉血、动脉血和毛细管血,尿标本,随机尿,晨尿,3,小时尿,24,小时尿,粪便标本,脑脊液标本,脑脊液一般由腰椎穿刺,(lumbar puncture),取得。特殊情况下还可以采用小脑延髓池穿刺或侧脑室穿刺。对疑有脑肿瘤和颅内压明显增高、视神经乳头水肿的患者，不宜作此项检查，如必须要做，也应慢放脑脊液，以免发生脑疝。,将脑脊液分别收集于三个小试管中，每管,12ml,，第一管作细菌学检查，必须留于无菌小试管中；第二管作化学和免疫学检查；第三管作一般性状检查和显微镜检查。,标本采集后必须立即送检，一般不能超过1h，放置过久将影响检查结果，如细胞变形、破坏或被包裹于纤维蛋白凝块中，导致细胞数减低，分类不准；葡萄糖分解使糖含量降低；细菌自溶或死亡，影响细菌的检出率。,浆膜腔积液标本,浆膜腔积液的标本可用胸腔、腹腔、心包腔穿刺术采集。标本分四管留取，每管,1,2ml,，第一管供细菌学检查,(,结核分枝杆菌检查留,10ml),，必须留于无菌试管中；第二管供化学及免疫学检查,(,其中化学检查宜用肝素抗凝,),；第三管供细胞学检查,(,宜用,EDTAK,2,抗凝,),；第四管不加任何抗凝剂，以观察有无凝集现象，标本收集后必须立即送检，以防细胞变性，出现凝块或细菌破坏溶解。,羊水,精液,前列腺液,（二）标本的采集,1、患者准备和身份识别,2、采集时间,空腹标本,随时或急诊标本,特定时间的标本,3、采血的体位,4、止血带的使用,采静脉血时止血带结扎过久，可引起误差。如以结扎1min的样品结果为基数，则结扎3min，可使血浆总蛋白增加5，胆固醇增加5，铁增加6，胆红素增加8，,乳酸则不能使用止血带,。,5、采集标本的器皿,6、采集量,7、采集的顺序,采血顺序 血培养 血凝管 血常规管 血沉管 生化及其他管注：,血常规管不要在第一管采血,，本次采血只有血常规项目除外。,一次性头皮静脉采血针,使用不锈钢材料制成，针尖锐利，易于穿刺，并可观察到回血，患者痛苦小。采用环氧乙烷灭菌，无毒、无害、无热源，一次性使用，它是专为小儿及采血困难者设计的专用采血针，是医学专业人士用于采集血液样品的理想选择。,一次性静脉采血针-直针,使用不锈钢材料制成，外型采用薄针壁设计及特殊的内外壁处理，拥有更大的内部直径并可保护血细胞，它与普通的注射针头不同，是专为静脉采血而设计的15度斜面针尖，独特的双斜面设计，针尖锐利，降低穿刺阻力，减轻患者痛苦。一次性静脉采血针采用环氧乙烷灭菌，无毒、无害、无热源，一次性使用，是医学专业人士用于采集血液样品的理想选择。与持针器及真空采血管配套使用。,主要用于血清生化。其中一种是干燥的空管，标签上标明的是无添加剂。,另一种是采血管内壁均匀涂有防止挂壁的药剂，同时添加了促凝剂，标签上标明的是促凝剂。促凝剂的作用是加速血液凝固。如果想快点出结果时，可采用促凝管。,管壁上涂有促凝剂可加速血液的凝固，避免37水浴，缩短检验时间。分离胶与PET管有有很好的亲和性，确实起到隔离作用，即使在普通离心机上，分离胶离心后血清中不产生油滴，因此不会堵塞机器。,分离胶稳定性强不易吸附血清中的蛋白，对药物检测及普通的生化检测可得出真实的结果。分离胶经过特殊的加工技术，离心后的分离胶平整隔离，可提高血清的收集率，并且可延长保存期限。,管内含有3.2%或3.8%的柠檬酸钠，主要用于纤溶系统（凝血酶原时间，凝血酶时间，活化部分凝血酶时间，纤维蛋白原）。采血时请注意采足血量，以保证检验结果的准确性。采血后请立即颠倒混匀58次。,一般由于血沉检测,柠檬酸钠的浓度为3.2%（0.109mol/L）和3.8%，其抗凝剂与血液的体积比为1：4，当抗凝剂比例过于偏高时，血液被稀释，可使血沉加快。肝素抗凝剂可改变红细胞的电位，故不适合做红细胞沉降率的检测。,管内含有肝素钠或肝素锂，肝素是一种含有硫酸基团的粘多糖，带有强大的负电荷，具有加强抗凝血酶灭活丝氨酸蛋白酶的作用，从而阻止凝血酶的形成，并有阻止血小板聚集等多种抗凝作用。通常情况下15IU肝素抗凝1ml血液。肝素管一般用于急诊生化及血流变的检测，检验血标本中的钠离子时，不能使用肝素钠，以免影响检测结果。,在血常规检测中，EDTA抗凝剂与其他抗凝剂比较而言，对血球的凝集及血细胞的形态影响较小，故通常使用EDTA盐（2K、3K、2Na）作为抗凝剂。EDTA盐能与血液中的钙离子结合成鳌合物，从而阻止血液凝固。,一般用于血糖检测，管内的添加剂为氟化钠草酸钾氟化钠肝素钠,氟化钠有良好的防止血糖降解的作用.使用时请注意缓慢颠倒混匀。,（三）标本的保存,检验前的标本保存,抗凝剂,防腐剂,检验后的保存,原始标本的保存,分离血清的保存,1,、抗凝剂,乙二胺四乙酸（,ethylenediamine tetraacetic,EDTA）盐,EDTA有二钠、二钾和三钾盐。均可与钙离子结合成螯合物，从而阻止血液凝固。,Na,2,C,10,H,14,O,8,N,2,+Ca,2+,CaC,10,H,12,O,8,N,2,+2Na,+,+2H,+,EDTA盐经100,烘干，抗凝作用不变，通常配成15g/L水溶液，每瓶0.4ml，干燥后可抗凝5ml血液。EDTA盐对红、白细胞形态影响很小，根据国际血液学标准化委员会（International committee standard of hematology,ICSH）1993年文件建议，血细胞计数用EDTA二钾作抗凝剂，用量为EDTA-K,2,2H,2,O1.5-2.2 mg（4.450.85mol）/ml血液。,EDTA-Na,2,与EDTA-K,2,对血细胞计数影响均较小，但二钠溶解度明显低于二钾，有时影响抗凝效果，其他抗凝剂不适合于血细胞计数。EDTA影响小板聚集，不适合于作凝血象检查和血小板功能试验。,枸椽酸钠（trisodium citrate）,枸椽酸盐可与血中钙离子形成可溶性螯合物，从而阻止血液凝固。,2Na,3,C,6,H,5,O,7,+2Ca,2+,2CaC,6,H,5,O,7,-,+6Na,+,枸椽酸钠有2Na,3,C,6,H,5,O,7,和2Na,3,C,6,H,5,11H,2,O等多种晶体。通常用前者配成109mmol/l(32g/l)水溶液（也有用106mmol/l浓度），与血液按1：9或1：4比例,(V/V)使用。枸椽钠对凝血V因子有较好的保护作用，使其活性减低，故常用于凝血象的检查，也用于红细胞沉降率的测定。因毒性小，是输血血液保养液中的成分之一。,由于枸椽酸钠溶液是按体积比例加入血液内达到抗凝目的，而抗凝剂主要是作用于血浆成分，通常所谓的1：9比例抗凝的概念是指1份体积的抗凝剂作用9份红细胞比积正常血液内的血浆成分而言。所以如果对贫血或红细胞增多症患者的血液仍按1：9的比例加入抗凝剂时，就会发生抗凝剂不足或相对过多，这将明显地影响止凝血检查结果。为了避免这种现象，有文献报道应根据抗凝剂用量（ml）=0.00185血量（100病人红细胞比积%）这一公式，来计算抗凝剂的用量。,草酸钠（sodium oxalate）,草酸盐可与血中钙离子生成草酸钙沉淀，从而阻止血液凝固。,草酸钠通常用0.1mol/L浓度，与血液按1：9比例使用，过去主要用于止凝血检查。实践发现草酸盐对凝备V因子保护功能差，影响凝血酶原时间测定效果；另外由于草酸盐与钙结合形成的是沉淀物，影响自动凝血仪的使用，因此，多数学者认为止凝血检查选用枸椽酸钠为抗凝剂更为适宜。,肝素（heparin）,肝素广泛在于肺、肝、脾等几乎所有组织和血管周围肥大细胞和嗜碱性粒细胞的颗粒中。它是一种含硫酸基团的粘多糖，是分散物质，平均分子量为15000（2000-40000）。肝素可加强抗凝血酶（AT-）灭活丝氨酸蛋白酶，从而具有阻止凝血酶形成，对抗凝血酶和阻止血小板聚集等多种作用。每毫升血液抗凝需要肝素152.5IU。尽管肝素可以保持红细胞的自然形态，但由于其常可引起白细胞聚集以及使用涂片在瑞氏染色时产生蓝色背景，因此肝素抗凝血不适全血液学一般检查。肝素是红细胞透渗脆性试验理想的抗凝剂。,2、防腐剂,浓盐酸,甲苯,冰醋酸,麝香草酚,第二节 实验的质量控制,一、分析前质量控制,选择合适的检验项目,病人的准备,标本的采集,标本的运送,二、分析中的质量控制,标本的处理,分析测定,室内质量控制,(IQC),室间质量评价,(EQA),三、分析后的质量控制,数据的处理,检验结果的审核,检验报告单发送,检验结果的临床评估,第三节 检验结果的临床评价,疾,病,阳性,阴性,试验,阳性,a,b,a+b,结果,阴性,c,d,c+d,a+c=n1,b+d=n2,n,一、诊断性试验的评价指标,敏感度（sensitivity,SEN）、真阳性率（true positive rate,TPR）：,a,SEN(TPR)=,a+c,假阴性率（false negative rate,FNR）:,c,FNR=1-SEN=,a+c,特异度(specificity,SPE)、真阴性率(true negative rate,TNR):,d,SPE=,b+d,假阳性率(false positive rate,FPR):,b,FPR=1-SPE=,b+d,阳性似然比(positive likelihood ratio,+LR):,TPR a b SEN,+LR=,FPR a+c b+d 1-SEN,真阳性率与假阳性率的比值为阳性似然比，可以描述诊断性试验阳性时，患病与不患病的机会比。若比值1，随比值的增加，患病的概率也增大；若比值1，则患病的概率较小。,阴性似然比(negative likelihood ratio,-LR):,FNR c d 1-SEN,-LR=,TNP a+c b+d SPE,假阴性率与真阴性率的比值为阴性似然比，可以描述诊断性试验阴性时，患病与不患病的机会比。比值越大，患病的概率越小；比值越小，则患病的概率愈大。,阳性预测值(positive predictive value,+PV):,a,+PV=,a+b,阴性预测值(negative predictive value,-PV)：,d,-PV,b+d,准确度(accuracy,ACC):,a+d,ACC=,a+b+c+d,患病率(prevalence,PREV):,a+c,PREV=,a+b+c+d,