建筑工程安全防护文明施工措施费提取备案表.doc

建筑工程安全防护、文明施工措施费提取立案表
单位： 账号： 编号：
项目名称

项目概况
建筑面积

层次、构造

工程造价

措施费总额

动工日期

计划竣工日期

建设单位

项目负责人

联络电话

施工单位

项目经理

联络电话

监理单位

项目总监

联络电话

监管单位
芜湖市建设工程安全监督站
监督员

联络电话

支付阶段
施工许可证手续办理完毕
主体构造1/2以上
终止施工手续办理完毕
元
元
元
施工现场安全防护、文明施工、地下管线保护措施贯彻状况：

项目经理：
年 月 日
施工单位意见：
年 月 日，我企业对该项目施工现场，根据工程建设强制性原则和《建筑施工安全检查原则》（JGJ59-）及有关规定验收，该项目工地到达合格原则。经监理单位审查核算，签字盖章确认，并经市建设工程安全监督站立案后，请 银行从我企业安全防护、文明施工措施费用专题账户中，支付本工程第 次安全防护、文明施工措施费用，计人民币 元（￥： 元）划入我司基本账户。本工程已合计支付措施费用人民币 元（￥： 元）。

企业安所有门负责人： 施工单位（盖章）：
年 月 日
建设、监理单位意见：
年 月 日，经现场检查，贯彻了上述安全防护、文明施工、地下管线保护措施，同意支付上述费用。

总监理工程师：
监理单位（公章）： 建设单位（公章）：

年 月 日
市安监站意见：
同意立案
年 月 日
注：本表一式六份，项目部、建设单位、施工单位、监理单位、市建设工程安全监督站、银行各执一份。