电子病历书写制度.doc

山西医科大学口腔医院双西院区
电子病历书写制度
  在口腔门诊实际工作中的病历书写，应分门别类，检查具体(必要时可增长照片记录)，诊断准确，治疗方案合适，治疗解决环节清楚，患者意见明确，以达成整体逻辑性强，能以症状支持诊断，保证减少误诊，减少医患纠纷，规避临床潜在风险等目的。
一、总体规定
（一）门诊电子病历内容涉及门诊电子病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检查报告）、医学影像检查资料等。
（二）门诊电子病历首页内容应当涉及患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、初次就诊的医院和科室等项目。
（三）门诊电子病历分为初诊病历和复诊病历。不管初、复诊，在记录时间时，均规定记录“年、月、日”，时间以24小时制记录。
1、初诊病历的书写重要涉及：就诊时间、主诉、现病史、既往史、家族史、检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、患者意见、治疗解决、医嘱、医生署名。
2、复诊病历的书写重要涉及：就诊时间、病史、检查、辅助检查结果、治疗解决、医嘱、医生署名。
二、电子病历书写名目
（一）病历书写总规定 （二）病历首页
（三）主诉 （四）现病史 （五）既往史、家族史
（六）检查 （七）诊断 （八）处置 （九）署名

书写规范和内容

一、 电子病历书写总规定
(一)病例是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、影像等资料的总和。病例书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（二）语言通顺，术语对的，绘图标记对的。
（三） 病例书写应规范使用医学术语，文字工整，笔迹清楚，表述准确，语句通顺，标点对的。
（四） 上级医务人员有审查修改下级医务人员的病例的责任，并由相应医务人员署名。
（五） 病例书写一缕使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24消失制记录。
（六） 对需取得患者知情批准方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情批准书。患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法人代定代理人签字。
（七）主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续医治。

二、病历首页
（一）记载姓名、性别、年龄、电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病例号。
（二）药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
（三）诊断或初步诊断：部位及诊断名称。
（四）主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师署名。
三、主诉
（一）部位＋症状＋发病时间（或病程日期）
（二）有些主诉可不含症状或发病时间（如规定修复缺失牙或拔除残根等）。
（三）复诊：同一患牙或疾病写医治后的自觉症状。
四、现病史
主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经医治及目前情况。既往史、家族史、全身情况 （病历手册可合并至其他项或省略）
（一）对的记录患者陈述（与本病有关的）。
（二）无陈述时记明情况
六、检查
（一）牙体牙髓专业
1、龋齿、牙髓及根尖病。
⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀限度、探诊、叩诊及松动度。
⑵拍X线片者，需对的描述根吸取、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
⑶对的记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
⑷必要的牙髓活力检测。
⑸对的记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2复诊：具体记录主诉牙（主诉病）上次医治后的反映及本次检查中所见。检查名目应记录。检查名目中如未记录的则视为阴性结果。
（二）牙周专业
1、对的记录；牙垢、牙石限度、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、有否咬合创伤、牙列缺损等。
2、牙周系统医治病人应具体填写牙周专科检查表： 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、牙合关系、菌斑指数、署名日期、医治设计。
3、对的记录X线片及其他辅助检查所见。
4、对的记录其他口内、口外、修复、正畸科阴性所见或无前述情况的记载。
5、复诊具体记录上次医治后反映及本次检查中所见。
（三）粘膜专业
1、对的记录
⑴ 粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。
（2）与粘膜病变有关的皮肤及全身情况。
（3）对的记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。
（4）具体记录上次医治后反映及本次检查所见。
（四）颌面外科
1、具体记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。
2、对的记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的颌面外科阴性所见。
3、颌面外伤：
⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。
⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。
4、关节疾患、炎症、肿瘤：
⑴具体记录颌面、唇、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。
⑵开口度、开口型、咀嚼、压痛点、关节弹响、咬合功能。
5、对的记录X线片、检查、病理等辅助检查。
6、对的记录其他阴性所见。
7、复诊：具体记录上次医治后反映及本次检查中所见。
（五）正畸专业
1、完毕病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。
2、具体记录正畸专科病历（不含关节病正畸、外科正畸及牙周病正畸）。
⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始医治日期。
⑵按规定填写一般情况。
⑶对的描述正畸专业所见：咬合类型、磨牙关系。前牙覆牙合、前牙覆盖、前牙开牙合、牙列拥挤、错牙合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阴性所见时记录“－”。
⑷对的描述和记录X线片所见。
3、复诊：具体记录上次医治后情况及本次检查所见。
（六）修复专业
1、对的记录牙体缺损所见：基牙位置、形状、有无缺损、医治情况（牙髓及无髓牙医治情况）、松动度、牙龈、牙周袋、咬合关系。
2、对的记录牙列缺损所见：缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。
3、对的记录牙列缺失所见：
⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创愈合情况、骨尖骨突。
⑵上下颌关系：正常、深覆合、深覆盖、对刃、反合、偏斜。
⑶垂直距离、颞颌关节、粘膜情况。
4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
5、对的记录非主诉（主诉病）的修复正畸阴性所见。
6、对的记录其他口内口外阴性所见或无前述情况的记载。
7、复诊：医治后的修复体形态、固位、边沿、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。
七、诊断
（一）诊断依据充足、诊断名称对的。
1、主诉牙（主诉病）的诊断。
2、其他病的诊断。
（二）诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
（三）三次就诊仍不能确诊，应及时请上级医师会诊，并做出具体记录。
八、处置
（一）医治设计
1、简明设计方案。取得患者或其监护人的批准。
2、医治设计合理，必要时附以图示。
3、正畸科医治设计，具体记录患者或患儿家长规定、医治目的；活动矫正器设计图示、日期、署名。
4、专科病历中具体记录医治设计。
（二）临床技术操作
1、具体记录医治过程、医治操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。
2、按照质量控制指标完毕医治过程。
3、疑难病医治超过疗程，应及时请上级医师会诊并具体记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。
4、主诉牙预约或阶段医治结束后，定出复诊日期。
（三）临床用药：具体记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，对的用药。
九、署名：电子病例打印后经主治医师、指导医师签全名，署名笔迹清楚。
（复诊与初诊病历书写规定相同）