病残儿医学鉴定申请书空表.doc

附件1：
编号：

株洲市病残儿医学鉴定申请书

患儿姓名：
所在行政区： 县（市、区）
乡（镇、街道）
村委会（居委会、社区）

株洲市卫生和计划生育委员会印制
（ 年 月 日）

患儿
基本
情况
姓名

曾用名

性别

出生年月日
年 月 日
父亲姓名

年龄

联系
电话

患儿与父母亲
近期2寸合影
彩色免冠照片
（县级卫生和计划生育行政部门加盖公章）
身份证号码

工作单位

职务

家庭住址

职业

母亲姓名

年龄

联系
电话

身份证号码

工作单位

职务

家庭住址

职业

鉴定
申请
我子（女） 有明显伤残/患有严重疾病，在
医院初步诊断为 。
特申请病残儿医学鉴定。我们保证申请情况属实，所提交资料真实，否则，乐意承担一切后果及由此带来的法律责任。
申请人夫妻双方署名(按大拇指印)：
年 月 日
申请
人提
供材
料
1.申请报告（ ）
2.户口薄（ ）
3.身份证（ ）
4.结婚证（ ）
5.3张全家照片（ ）
6女方近三个月的孕情检查报告单原件。（ ）
7.有关病历资料（ ）
8.省、市卫生和计划生育行政部门规定的其它材料（ ）
（所有相关证明材料，在括号内打“√”，无则打“×”。请提供原件，留复印件粘附后。）
单位
或村
委会
（居委 会、
社区）
初审
意见

初审申请人申报的婚育情况是否符合申报 初审申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实： 条件，患儿病情是否属实：

（女方）负责人署名： （男方）负责人署名：

（公章） (公章)

年 月 日 年 月 日

乡（镇、
街道）卫生 和计 划生 育行 政部 门核 实意 见
复核申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实：

负责人署名：

（公章）

年 月 日

（乡镇街道必做的社会调查和家系调查材料附资料粘贴页）
县

级

技

术

小

组

初

筛

记

录

一、主诉：

二、病史：

三、体征（含专科情况）：

四、辅助检查（报告单附资料粘贴页，将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此处，无报告单视为无效）：

五、社会调查（材料附资料粘贴页）：
六、家系调查：（材料附资料粘贴页）：

七、初步诊断：

八、初筛意见：属于以下第 项
1. 符合 病残儿医学鉴定申请条件。
2. 不符合 病残儿医学鉴定申请条件。

九、技术小组专家署名：

（鉴定专用章）

年 月 日
县级
卫生 和计 划生 育行 政部 门审 核意 见
审核和初筛申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实：

卫计局主管领导：

（公章）

年 月 日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门负 责科 室审
核意
见

负责人署名：
（公章）

年 月 日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门审 核意 见

单位负责人署名： （公章）

年 月 日

市

级

鉴

定

记

录

一、主诉：

二、病史：

三、体征（含专科情况）：

四、辅助检查（报告单附资料粘贴页，将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此处，无报告单视为无效）：

五、诊断：

六、鉴定结论（注明符合《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》哪一条）：

七、专家不批准见：

八、父母亲再生育指导意见：

九、鉴定组专家署名：

十、鉴定组组长署名： （鉴定专用章）
鉴定期间： 年 月 日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门监 察室 监督 意见

监察人员署名： （单位公章）
年 月 日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门负 责科 室审 核意 见

负责人署名： （单位公章）
年 月 日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门审 核意 见

单位负责人署名： （单位公章）
年 月 日