总额结算办法变动.dps.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,2014年职工医保总额控制结算清算办法及指标变动说明,杨勇,2014,总额控制主要变动,一是,总额控制范围扩大,。在上年职工医保、居民医保统筹支出实行总额控制基础上，将城镇职工大额互助医疗费纳入总额控制。,即：城镇职工医保上年统筹支出或大额互助医疗支出在,15,万元以上，居民医保上年（普通住院和重大疾病特病门诊）统筹支出在,10,万元以上医疗机构分别实行支出的总额控制。,2014,总额控制主要变动,二是,考核结算指标增加,。,增加了城镇职工医疗保险综合结算考核指标（,2,项：住院报销率、住院次均费用）、大额互助医疗保险考核结算指标（,6,项指标，统筹中对应的大病率不纳入考核）、区县级公立医院实行药品零差率药事服务费补偿考核结算指标（,2,项：基本药物使用总费用比例、医保范围内的医药费用自付比例）,2014,总额控制主要变动,三是调整了结余考核清算方法。,调整了总额控制医疗机构年终清算结余留用方法，原协议约定经考核合格节余预算额的,60%,结转下年使用，考核不合格的结余不留用。,调整为：,对完成考核指标的，以医疗保险基金应支额作为预算执行额，其结余预算额实行分段留用,。结余预算额在预算额,10%,（含）以内部分，定点医疗机构留用,50%,，结余预算额在预算额,10%,30%,（含）部分，定点医疗机构留用,20%,，结余预算额超过预算额,30%,部分，定点医疗机构不予留用。,并对住院,次均费用超过约定指标,5%,以上的,，按以下公式,扣减应支额,，其扣减额纳入清算月月结算处理。,2014,总额控制主要变动,结余医疗机构扣减应支额,=,（实际发生住院次均费用,-,住院次均费用指标,1.05,）,实际发生住院出院人次,住院报销率,30%,。（对实际发生住院报销率高于住院报销率指标的，将住院报销率指标纳入计算公式，实际发生住院报销率低于住院报销率指标的，将实际住院报销率纳入计算公式）。,实际发生住院报销率和住院报销率指标谁底用谁,2014,总额控制主要变动,四是对超支医疗机构年终考核补拨，除通过考核公式计算不予补拨额外，对补拨额计算需要同时考虑全市用于年终清算补偿预算额和各区县用于本区县年终清算补偿预算额度情况，通过两项,分别与全市和本区县超支额比较计算补偿系数的平均值,，最终确定医疗机构年终清算补偿系数。,总额控制医疗机构月结算方式,（1）对其当期累计统筹基金实际发生金额小于或等于当期累计预算额的，当月统筹基金应支额=当期累计实际发生总额-截止上月末累计实际支付总额。,（2）对其当期累计统筹基金实际发生金额大于当期累计预算额的，当月统筹基金应支额=当期累计预算额-截止上月末累计实际支付总额。,下面举例说明,某总额控制医疗机构月结算例子,注意：如上月费用未结算，次月费用也无法结算,金额类别,1月,2月,3月,4月,总额额度,20万,20万,20万,20万,实际发生,10万,12万,40万,10万,月结算额,10万,12万,38万,12万,总额预付结算年终清算指标变动说明,指标的统计口径包括有,医保报销支出,（职工医保指统筹和大额互助医疗支出，居民医保指统筹支出，分别统计）的特病门诊（居民医疗保险为重大疾病特病门诊）费用、住院费用（居民医疗保险为普通住院），以及人次、人数；,不包括单病种,（精神病单病种）、按床日付费及其他定额支付发生的费用，以及人次、人数。,药事服务费,按渝财社,2013121,号、渝府办发,2013222,号文件规定执行,总额预付结算年终清算指标变动说明,职工医保中“统筹指标”中各项指标均含跨,大额,部分额度、人次人数计算在内,“大额指标”中各项指标只包含仅有大额费用报销的额度、人次人数计算,住院相关指标的时限均以出院结算时限为准,总额控制结算年终清算指标变动,住院报销率,=,医保报销支出（不含个人账户支出）,/,全年实际发生住院医疗费,100%,住院次均费用,=,住院出院总费用,/,出院总人次,住院就诊人次人数比=,住院出院人次/住院出院人数。（,对跨大额就诊人次和跨大额就诊人数在统筹基金和大额互助医疗费支出考核指标计算中均全部纳入计算,）,特殊疾病门诊月人均费用,=,全年特殊疾病门诊医疗,费用总额,/,特殊疾病门诊月就诊人数和,总额预付结算年终清算指标变动说明,特殊疾病门诊月人数和,=,全年每月特病门诊就诊人数之和（,不是特病定点人数*,12,）,201,4,年医保定点机构经办注意事项,一、各机构务必于次月前,5,个工作日内报职工医保结算申请表，否则将影响医保中心请款。,二、各新定点医疗机构或账户变更机构务必正确报送医保收款账户信息，否则难以按时收到医保款项。村卫生室如无单独账户由上级医院统一联系安排医保收款账户。,三、参保人在就诊过程中如不能正常刷卡享受待遇，可直接电话联系医保中心和软件公司，尽量减少病人的奔波往返。,201,4,年医保定点机构经办注意事项,四、特病人员异地,临时居住、出国（出境）超过,特门处方最大日期限制,的，由,主治医生,根据其病情和用药情况提出适当延长处方给药剂量天数意见，经,本院医保办,同意后，处方生效，并报,医保中心,备案，全年累计不超过366天的量。,备案表需注明参保人基本信息（姓名、身份证号码、医保号等）、延长处方原因、外出地点、外出期限、用药明细、用法用量等情况并由主治医生和医院医保办负责人签字，盖医保专用章。,201,4,年医保定点机构经办注意事项,五、医保定点医疗机构在取得定点资格后，无论如何改变经营环境或相关条件，必须保证任何时候都能满足申报定点时准入标准。,感谢您的,支持！,