慢乙肝防治指南-1.ppt

,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to editMaster title style,前言,临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，任何临床诊疗指南都不应看作为一成不变的金科玉律。现代医学的发展日新月异，新理论、新观点、新的诊断技术和新的防治方法会不断出现，指南将根据最新的临床医学证据定期进行修改和更新。,1,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,重要的慢乙肝防治指南,中国慢乙肝防治指南：,2005,年,美国肝病协会（,AASLD,）慢乙肝指南：,2007,年,亚太肝病协会（,APASL,）慢乙肝指南：,2008,年,美国消化病协会乙肝治疗规范：,2008,欧洲肝病协会（,EASL,）慢乙肝指南：,2009,2,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,中国乙型肝炎防治指南介绍,3,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,1,HBeAg,阳性慢性乙型肝炎 血清,HBsAg,、,HBV DNA,和,HBeAg,阳性，抗,-HBe,阴性，血清,ALT,持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。,2,HBeAg,阴性慢性乙型肝炎 血清,HBsAg,和,HBV DNA,阳性，,HBeAg,持续阴性，抗,-HBe,阳性或阴性，血清,ALT,持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。,(,一,),慢性乙型肝炎,6,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果,1,代偿期肝硬化,一般属,Child-Pugh A,级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，,ALT,和,AST,可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。,2,失代偿期肝硬化,一般属,Child-Pugh B,、,C,级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿。,(,二,),乙型肝炎肝硬化,7,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,1,慢性,HBV,携带者,血清,HBsAg,和,HBV DNA,阳性，,HBeAg,或抗,-HBe,阳性，但,1,年内连续随访,3,次以上，血清,ALT,和,AST,均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。,2,非活动性,HBsAg,携带者,血清,HBsAg,阳性、,HBeAg,阴性、抗,-HBe,阳性或阴性，,HBV DNA,检测不到,(PCR,法,),或低于最低检测限，,1,年内连续随访,3,次以上，,ALT,均在正常范围。,(,三,),携带者,8,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,血清,HBsAg,阴性，但血清和,(,或,),肝组织中,HBV DNA,阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗,-HBs,、抗,-HBe,和,(,或,),抗,-HBc,阳性。,(,四,),隐匿性慢性乙型肝炎,9,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,乙型肝炎的治疗,10,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：,最大限度地长期抑制或消除,HBV,，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、,HCC,及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,总体目标,11,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,抗病毒治疗,12,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,抗病毒治疗的一般适应证,一般适应证包括：,HBV DNA 10,5,拷贝,/m l(,HBeAg,阴性者为,10,4,拷贝,/ml),ALT 2ULN,；如用干扰素治疗，,ALT,应,10ULN,，血总胆红素水平应,2ULN,；,(3),如,ALT 2 ULN,，但肝组织学显示,Knodell,HAI 4,，或,G2,炎症坏死。,13,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,目前国内外公认有效的抗,HBV,药物主要包括干扰素类和核苷,(,酸,),类似物，并各有其优缺点。,干扰素类的优点是疗程相对固定，,HBeAg,血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少，其缺点是需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。,核苷,(,酸,),类似物的优点是口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者，其缺点是疗程相对不固定，,HBeAg,血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情恶化等。,抗病毒治疗的药物选择和流程,14,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,干扰素抗病毒疗效的预测因素,有下列因素者常可取得较好的疗效：,(1),治疗前高,ALT,水平；,(2)HBV DNA 2,108,拷贝,ml,；,(3),女性；,(4),病程短；,(5),非母婴传播；,(6),肝脏纤维化程度轻；,(7),对治疗的依从性好；,(8),无,HCV,、,HDV,或,HIV,合并感染者,15,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,干扰素的主要不良反应,1,流感样症候群,2,一过性骨髓抑制,3,精神异常,4,干扰素可诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病,5,其他少见的不良反应 包括肾脏损害,(,间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等,),、心血管并发症,(,心律失常、缺血性心脏病和心肌病等,),、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止干扰素治疗。,16,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,干扰素治疗的禁忌证,绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史,(,如严重抑郁症,),、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒,/,吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数,1.0,109/L,和治疗前血小板计数,50,109/L,。,相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素,51,mol/L,特别是以间接胆红素为主者。,17,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,核苷（酸）类似物治疗拉米夫定,国内外随机对照临床试验表明，每日口服,100 mg,可明显抑制,HBV DNA,水平，,HBeAg,血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗,1,、,2,、,3,、,4,和,5,年后,HBeAg,血清转换率分别为,16%,、,17%,、,23%,、,28,和,35,。,缺点,治疗结束时的应答率较低,持久缓解率低,疗程不确定,/,长期维持治疗,拉米夫定诱导的,YMDD,突变、耐药,复发率高,停止治疗后可能出现危及生命的,ALT,升高,18,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,核苷（酸）类似物治疗阿德福韦酯,目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体，在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用。,阿德福韦酯是,5-,单磷酸脱氧阿糖腺苷的无环类似物。,随机双盲安慰剂对照的临床试验表明，在,HBeAg,阳性慢性乙型肝炎患者，口服阿德福韦酯可明显抑制,HBV DNA,复制,应用,1,、,2,、,3,年时的,HBV DNA,转阴率,(0.5mg/dl(44.2,mol/L),。因此，对应用阿徳福韦酯治疗者，应定期监测血淸肌酐和血磷。,核苷（酸）类似物治疗阿德福韦酯,20,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,核苷（酸）类似物治疗恩替卡韦,恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物。,II/III,期临床研究表明，成人每日口服,0.5 mg,能有效抑制,HBV DNA,复制，疗效优于拉米夫定；,III,期临床研究表明，对发生,YMDD,变异者将剂量提高至每日,1mg,能有效抑制,HBV DNA,复制。对初治患者治疗,1,年时的耐药发生率为,0,，但对已发生,YMDD,变异患者治疗,1,年时的耐药发生率为,5.8%,。我国,SFDA,已批准用于治疗慢性乙型肝炎患者。,21,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,抗病毒治疗的推荐意见,(,一,),慢性,HBV,携带者和非活动性,HBsAg,携带者,对慢性,HBV,携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显示,Knodell HAI,4,，或,G2,炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不进行治疗。,非活动性,HBsAg,携带者一般不需治疗。上述两类携带者均应每,36,个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，一旦出现,ALT,2ULN,，且同时,HBV DNA,阳性，可用,IFN,或核苷,(,酸,),类似物治疗,(,-2,),。,22,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,抗病毒治疗的推荐意见,(,二,)HBeAg,阳性慢性乙型肝炎患者,对于,HBV DNA,定量,10,5,拷贝,/,ml,，,ALT,水平,2,ULN,者，或,ALT2,ULN,，但肝组织学显示,Knodell,HAI,4,，或,G2,炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。可根据具体情况和患者的意愿，选用,IFN,(ALT,水平应,10ULN),或核苷,(,酸,),类似物治疗。,对,HBV DNA,阳性但低于,1,10,5,拷贝,/ml,者，经监测病情,3,个月，,HBV DNA,仍未转阴，且,ALT,异常，则应抗病毒治疗,(,III,),。,23,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,抗病毒治疗的推荐意见,(,二,)HBeAg,阳性慢性乙型肝炎患者,1,拉米夫定,100 mg,，每日,1,次口服。治疗,1,年时，如,HBV DNA,检测不到,(,PCR,法,),或低于检测下限，,ALT,复常，,HBeAg,转阴但未出现抗,-HBe,者，建议继续用药，直至,HBeAg,血清学转换，经监测,2,次,(,每次至少间隔,6,个月,),，仍保持不变者可以停药,(,II,),，但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标。,2,阿德福韦酯,10 mg,，每日,1,次口服。疗程可参照拉米夫定,(,II,),。,3,恩替卡韦,0.5mg(,对拉米夫定耐药患者为,1mg),，每日,1,次口服。疗程可参照拉米夫定。,24,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,抗病毒治疗的推荐意见,(,三,)HBeAg,阴性慢性乙型肝炎患者,HBV DNA,定量,1,104,拷贝,/ml,，,ALT,水平,2,ULN,者，或,ALT,2ULN,，但肝组织学检查显示,Knodell HAI,4,，或,G2,炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。,由于难以确定治疗终点，因此，应治疗至检测不到,HBV DNA,(,PCR,法,),，,ALT,复常。此类患者复发率高，疗程宜长，至少为,1,年,(,I,),。因需要较长期治疗，最好选用,IFN,(,ALT,水平应,10,ULN,),或阿德福韦酯或恩替卡韦等耐药发生率低的核苷,(,酸,),类似物治疗。,对达不到上述推荐治疗标准者，则应监测病情变化，如持续,HBV DNA,阳性，且,ALT,异常，也应考虑抗病毒治疗,(,III,),。,25,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,抗病毒治疗的推荐意见,(,三,)HBeAg,阴性慢性乙型肝炎患者,1,普通,IFN,5MU,，每周,3,次或隔日,1,次，皮下或肌肉内注射，疗程至少,1,年,(,I,),。,2,PegIFN,-2a,180,g,，每周,1,次，皮下注射，疗程至少,1,年,(,I),。,3,阿德福韦酯,10 mg,，每日,1,次口服，疗程至少,1,年。当监测,3,次,(,每次至少间隔,6,个月,)HBV DNA,检测不到,(,PCR,法,),或低于检测下限和,ALT,正常时可以停药（,II,）。,4,拉米夫定,100 mg,，每日,1,次口服，疗程至少,1,年。治疗终点同阿德福韦酯,(,II,),。,5,恩替卡韦,0.5mg (,对拉米夫定耐药患者为,1mg),，每日,1,次口服。疗程可参照阿德福韦酯。,26,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,抗病毒治疗的推荐意见,(,四,),代偿期乙型肝炎肝硬化患者治疗指征,HBeAg,阳性者的治疗指征为,HBV DNA,10,5,拷,/ml,，,HBeAg,阴性者为,HBV DNA,10,4,拷贝,/ml,，,ALT,正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和,HCC,的发生。,27,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,抗病毒治疗的推荐意见,(,五,),失代偿期乙型肝炎肝硬化患者治疗指征,治疗指征为,HBV DNA,阳性，,ALT,正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证,(,),。,28,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,抗病毒治疗的推荐意见,(,六,),应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者,对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂,(,特别是肾上腺糖皮质激素,),治疗的,HBsAg,阳性者，即使,HBV DNA,阴性和,ALT,正常，也应在治疗前,1,周开始服用拉米夫定，每日,100 mg,，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定拉米夫定停药时间,(,II-1,II-3,),。对拉米夫定耐药者，可改用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷,(,酸,),类似物。核苷,(,酸,),类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意。,29,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,抗病毒治疗的推荐意见,(,七,),肝移植患者,对于拟接受肝移植手术的,HBV,感染相关疾病患者，应于肝移植术前,13,个月开始服用拉米夫定，每日,100 mg,口服，术中无肝期加用,HBIG,，术后长期使用拉米夫定和小剂量,HBIG,(,第,1,周每日,800,IU,，以后每周,800,IU,),，并根据抗,-HBs,水平调整,HBIG,剂量和用药间隔,(,一般抗,-HBs,谷值浓度至少大于,100150,mIU/ml,，术后半年内最好大于,500,mIU/ml,),，但理想的疗程有待进一步确定,(,II-1,),。对于发生拉米夫定耐药者可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷,(,酸,),类似物。,30,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,ALT,2,ULN,HBV DNA,1,10,5,拷贝,/ml,ALT,2,ULN,HBV DNA,1,10,4,拷贝,/ml,ALT 2,ULN,观察，,ALT,升高或,肝组织学检查,有中重度炎症者可考虑治疗,普通,IFN,或,PegIFN,-2a,，,或拉米夫定，,或,阿德福韦酯,，,或恩替卡韦,失代偿期,肝病、,肝移植、免疫抑制患者,拉米夫定，但对拉米夫定耐药患者，可用其他已批准的核苷,(,酸,),类似物,慢性乙型肝炎,代偿期,肝病,HBeAg,阳性,HBeAg,阴性,普通,IFN,或,PegIFN,-2a,，,或拉米夫定，,或阿德福韦酯，,或恩替卡韦,抗病毒治疗的药物选择和流程,31,本幻灯仅供BMS内部培训使用，不得对外复制。,