护理系脊髓损伤的康复PPT课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/6/22,#,脊髓损伤的,康复护理,东南大学附属中大医院康复科,一 概述,脊髓损伤的定义,脊髓损伤（,spinal cord injury,SCI,）,是指由外伤、疾病等各种,原因引起的脊髓结构、功能损害，造成损伤水平以下正常,运动、感觉、,自主神经功能,的障碍。,脊髓损伤,的分类,根据,致病因素,非外伤性,:,脊柱,脊髓病变（肿瘤,结核,畸形,等）,外伤性,:,高处坠落,车祸,跌倒,运动损伤,刀,枪伤,其他,根据,损伤水平,四肢瘫（,tetraplegia,）,截瘫,(paraplegia),根据,损伤程度,不完全瘫痪（肛周有感觉或,/,和运动）,完全性瘫痪,流行病学,脊髓损伤是康复医学的重要病种之一,2002,年北京市的脊髓损伤的发病率为,60/100,万，比,1986,年上升近,10,倍。,各国,统计资料显示：脊髓损伤多为健康的青壮年，年龄在,40,岁以下者占,80,，男性为女性的,4,倍左右。,近年来,随着工伤、交通事故及运动损伤发生率的提高,，我国脊髓损伤发病率也,呈增加的趋势,脊髓损伤后期死亡的两大主要原因为合并症压疮和泌尿系感染的继发病变（败血症、肾功能衰竭等）,二、主要功能障碍,1.,运动障碍,颈髓,损伤,四肢瘫,胸,1,以下,水平,损伤,截瘫,2,.,感觉障碍,疼痛,感觉异常,感觉丧失,感觉分离,三,康复护理评定,(,一,),脊髓损伤的神经功能评定,1,、损伤平面的,评定,脊髓,损伤平面的概念是指,仍保留运动感觉功能的平面,。,脊髓,损伤平面的确定，,以运动损伤平面为主要依据,，在,胸,2,至腰,1,，运动损伤平面难以确定，则主要以感觉损伤平面来确定。,1,、损伤平面的评定,运动平面,该,平面关键性肌肉的肌力必须,3,级,，该平面以上关键性肌肉的肌力必须,4,级,。,感觉平面,身体两侧具有,正常感觉功能,的最低节段，或其下一平面出现感觉异常的节段；从,C2,开始检查。,损伤的记录因身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时要检查,两侧,运动和感觉损伤平面，并分别记录。,(,一,),脊髓损伤的神经功能,评定,2,、损伤程度的评定,根据,ASIA,的损伤分级来判断,最低骶节有无,残留功能,为准,。（,表,6-8,）,残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应,或刺激,肛门深部有反应。残留运动功能时，肛门指检时外扩约肌有随意收缩。,完全性损伤时，即无感觉也无运动功能，可有部分保留区（,zone of partial preservation,），但不超过,3,个节段,不完全性损伤，有感觉或运动功能，有部分保留区超过,3,个节段。,美国脊髓损伤学会脊髓功能损害分级,A,完全,损伤,S4,5,无感觉与运动功能,B,不完全,损伤 损伤水平下保留感觉功能，包括,S4,5,的,感觉，但无运动功能,C,不完全损伤 损伤水平下保留运动功能，但其关键肌的,肌力,3,级,。,D,不完全损伤 损伤水平下保留运动功能，其关键肌的肌,力,3,级,。,E,正常 运动感觉功能正常,3,、,脊髓休克的评定,判断,脊髓休克是否结束的指征之一是,球海绵体反射,，反射消失为休克期，反射再出现表示脊髓休克结束,。,但,应注意正常人中有,15,30,不出现该反射，圆锥损伤时也不出现该反射。另,一结束的指,征是,损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛。,(,一,),脊髓损伤的神经功能评定,(,二,),脊髓损伤,的,运动,功能评定,运动评分,ASIA,采用运动评分法（,motor score,MS,）,所选的,10,块肌肉,和评分法见表,（,6-9,）,评定,标准：采用手法肌力检查（,manual muscle testing,MMT,）法测定肌力，每一条肌肉所得分与测得的肌力级别相同，从,1,分,5,分不等。,痉挛评定,目前临床上多采用改良的,Ashworth,量表,。,感觉功能：,采用,ASIA,的感觉指数评分（,sensory index score,SIS,）来评定感觉,功能。选择,C2-S5,共,28,个节段的,关键感觉点,。,ADL,：,截瘫患者可用改良的,Barthel,指数,评定，四肢瘫患者可用四肢瘫功能指数（,quadriplegic index of function,QIF,）来评定,。,心理社会状况：,评估患者及家属对疾病及康复的认知程度、心理状态、家庭及社会的支持程度。,功能,恢复预测：,对完全性脊髓损伤的患者，根据损伤水平预测其功能恢复情况,。（表,6-10,）,(,三,),脊髓损伤,的其他评定,原则：,早期着重,预防并发症,晚期,着重改善活动,能力,目标：,短期：急救、固定、治疗，防止二次损伤和并发症,长期：最大限度回复生活能力及心理适应能力,提高生存质量，回归家庭与社会,四、康复护理原则与目标,五、康复护理,措施,1,、病区,应宽敞，病床之间不应小于,1.5m,。,2,、地面,应,防滑,、有,弹性不易松动，,病区门应安滑道并侧拉。,3,、厕所,门应宽大、坐,便两侧,有,扶手，淋浴间,应有软管喷头,。,4,、走廊,应安装扶手，利于行走训练。,5,、病房,床头、走廊、厕所、淋浴间均应安装,呼叫器,。,6,、病床,应选择带有床挡的多功能,床，床头能摇起。,7,、,床垫应有适当弹性,必要时配备防压疮,垫,。,8,、病床上方配置悬吊设备。,9,、,病房内要有空调,患者体温调节能力差,出汗少,防止高温时体温控制不良,.,(,一,),康复病区的条件及设施,（二）急性期康复护理,措施,现场急救,对脊髓损伤的急症病人现伤急救时，要注意防止脊髓损伤加重。,搬动病人前首先检查肢体活动及感觉有否异常，如无异常，可使,头颈部固定,位置下移动病人，,平卧位,拉于,硬板,上，头颈部两侧加垫避免,摆动；如,检查有神经症状，则纵轴方向轻轻牵引头颈，固定好移至硬板上，迅速转送医院。,1,、正确体位的摆放,（,1,）仰卧,位,双,下肢髋关节,伸展,，并用枕头置于双下肢之间,，以,保持髋关节轻度,外展,膝伸展（但,不过伸,）,踝,背屈,脚趾伸展,双上肢放在身体两侧枕头上，以确保,双肩,不后缩,肘关节伸展,腕背屈约,45,手指,轻度屈曲,拇指,对掌,1,、正确体位的摆放,（,2,）侧卧,位,下面的髋、膝关节,伸展,，上面的,髋、,膝关节,屈曲,放在枕头上,踝,背,屈,，上面踝关节下,垫一软枕,脚趾伸展,下面,的肩,前屈,、前臂旋后，上面的肩稍,前屈,、前臂旋前放在胸前枕头上,腕自然,伸展,，手指自然,屈曲（功能位）,（二）急性期康复护理,措施,2,、体位变换,1,）,一般,每,2,小时,变换一,次体位,2,）事先说明，争取配合,3,）,轴线位翻身,4,）检查皮肤状况,（二）急性期康复护理措施,3,、被动运动,生命,体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动活动，,1-2,次,d,，每一关节在各轴向,活动数次，,以避免关节挛缩。要注意动作轻柔，缓慢，有节奏，活动范围应达到,最大生理范围,，但不可超过，以免拉伤肌肉或韧带,。,髋关节外展要限制在,45,以内，以免损伤内收肌群。,对膝关节的,内侧,要加以保护，以免损伤内侧副韧带。,截瘫病人的屈髋屈膝活动应控制在无痛范围内，,不可造成腰椎活动,，直腿抬高运动,禁止超过,45,。,禁止同时屈曲腕关节和指关节，以免拉伤伸肌肌腱,腰椎平面以上的患者,髋关节屈曲及月国绳肌牵张运动需要特别强调，因为只有髋关节直腿屈曲达到或超过,90,时才有可能独立坐在床上，这是各种转移训练和床上活动的基础。,高位脊髓损伤患者为了防止肩关节半脱位，可以使用肩矫形器。同时可以使用踝足矫形器防止足下垂和跟腱挛缩。,肩胛骨和肩带肌的被动活动与训练对于恢复上肢功能意义重大，不可忽视,。,肩关节屈曲、外展控制在,90,以内,4,、主动运动,肢体,残存,肌力的训练,原则：,针对性、循序渐进、被动过度至主动,（,1,）助力运动 肌力,3,级（最好在恢复期进行）,（,3,）等速肌力运动 肌,力,3,级（最好在恢复期进行）,（二）急性期康复护理措施,（二）急性期康复护理,措施,5,、呼吸及排痰训练,提倡腹式呼吸,T1,以上损伤时，鼓励膈肌吸气,辅助,咳嗽,拍背排痰,6,、膀胱和肠道的处理,留置导尿,间歇导尿,便秘 润滑剂、缓泻剂、灌肠等,膀胱,功能训练,肛门牵张技术,1.,增强肌力,（,1,）肌,力,1,级时只有采用功能性电刺激的方式进行训练,。,（,2,）肌,力,2,级时可以采用滑板运动或助力,运动。,（,3,）重点,是肌力,3,级的肌肉，可以采用渐进抗阻练习,。,训练,的目标是使肌力达到,3,级以上,以恢复肌肉功能,（,4,）脊髓,损伤者为了应用轮椅、拐或助行器，在卧位、坐位时均要重视锻炼肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练和握力训练,。,（,5,）对于,采用低靠背轮椅者，还需要进行腰背肌的训练,。,（,6,）步行,训练的基础是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四头肌、内收肌等训练,。,（三）恢复期,康复护理措施,2,、垫上训练的康复护理,（,1,）垫上翻身,（,2,）垫上胸肘支撑,（,3,）垫上双手支撑,（,4,）垫上移动,（三）恢复期康复护理,措施,3,、坐位训练的康复护理,（,1,）正确,的独立坐是进行转移、轮椅和步行训练的前提。,（,2,）锻炼程序：,卧床,-,靠,坐,-,扶,坐,-,自坐,-,床,边垂足坐,（,3,）,床上坐位可分为长坐（膝关节伸直）和短坐（膝关节屈曲）,。实现,长坐才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练，其前提是月国绳肌必须牵张度良好，髋关节活动超过,90,度。,（,4,）坐位,训练还应包括平衡训练，及躯干向前、后、左、右侧平衡以及旋转活动时的平衡。这种平衡训练与中风和脑外伤时平衡训练相似。,（三）恢复期康复护理,措施,4,、转移训练的康复护理,包括,独立转移和帮助转移,。,（,1,）,帮助转移指患者在他人的帮助下转移体位。可有两人帮助和一人帮助。,（,2,）,独立转移指患者独立完成转移动作，包括从卧位到坐位转移、床上或垫上横向和纵向转移、床至轮椅和轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移以及轮椅到地和地到轮椅的转移等。在转移时可以借助一些辅助具，例如滑板。,（三）恢复期康复护理,措施,5,、站立训练的康复护理,益处：,调节血管紧张性，预防体位性低血压,牵,拉易于缩短的软组织如髋屈肌，膝屈肌和跟腱，保持髋膝踝关节的正常活动度使身体负重，防止骨质疏松及骨折的发生刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱排空，防止泌尿系感染改善通气，预防肺部,感染,方法：,电动起立床、直立架、,矫形器,、拐杖,装备：,腰围、弹力袜,特别注意膝部的保护,（三）恢复期康复护理,措施,5,、步行训练的康复护理,伤,后,3,5,个月,，,已完成上述训练,基础上开始步行训练。,必要,时配带矫形器后进行。先在平行杠内站立,，后行,平行杠内行走训练。可采用迈至步、迈越步、四点步、二点步方法,训练。,平稳,后移至杠外训练，用双拐来代替平行杠,。,充分评估后再进行。,（三）恢复期康复护理,措施,5,、日常生活活动能力训练的,护理,指导和协助患者床上活动、就餐、洗漱、更衣、排泄、移动、使用家庭用具等。,6,、假肢,、矫形器、辅助器具使用的护理,在,PT,师、,OT,师指导下，掌握其性能、使用方法和注意事项，监督保护患者完成特定动作，发现问题及时纠正。,7,、心理护理,否定,沮丧期，冷静再认期，形象重塑期（震惊、否认、忧郁、愤怒、接受）,（三）恢复期康复护理,措施,1,、出入口屋内外地面相平，使用坡道,0.8cm,3,、调整床和坐便池的高度，便于轮椅转移,4,、卫生间宽度,0.8cm,，门与坐便池距离,1.2cm,，安装,安全抓杆,5,、厨房台面调,低,，安装,长柄,水龙头,6,、床、厨房、沙发、饭桌旁均,安装扶手,，利于完成转移,7,、环境控制系统,（四）家居无障碍环境,1,、下肢深静脉血栓,主要,防治措施为：改善肢体血液循环状态，鼓励早期活动；应用弹力袜或弹力绷带帮助静脉回流；保证水分摄入充分，防止脱水现象；肢体被动活动或按摩。,一旦,有血栓形成的迹象，应该及时进行检查（超声多普勒、血管造影），如果确诊，应该进行肝素或其它药物抗凝治疗。在此期间避免使用热疗。注意避免血栓脱落，引起梗塞性合并症,。,（五）并发症的护理,2,、,疼痛,查找原因、心理支持,药物,治疗：卡马西平、苯妥英钠、阿米替林,经皮电刺激,手术治疗,（五）并发症的护理,3,、异位骨化,异位,骨化又称骨化性肌炎，是指在通常无骨组织的部位形成了新组织，多见于软组织中。发病多在伤后,1,4,个月内，通常发生在损伤水平以下，局部出现红、肿及热感，伴全身低热，任何脊髓损伤患者如有不明原因低热应想到此病的可能,。,好,发部位是髋关节、膝关节、肩关节、肘关节及脊柱,被动,运动不宜过度用力，过度屈伸、挤压,（五）并发症的护理,4,、压疮,以预防为主全身状况即,营养,，保证足够的营养及水分。按时翻身，一般每,2,小时翻身一次并按摩。如发生压疮，则按压疮护理方法,（五）并发症的护理,1,、注意,饮食调节,2,、自我护理,（,1,）教会,患者和家属在住院期间完成“替代护理”到自我护理的过度，重点是教育患者学会如何自我护理，避免发生并发症,。,（,2,）培养,患者养成良好的卫生习惯，预防各种,并发症,（,3,）指导用药,（,4,）,掌握二便管理方法,3,、教育,患者培养良好的心理,素质,4,、回归社会,制定一个长远的康复训练计划,六、康复护理指导,